劉寶利 張勝容*

慢性腎衰竭中合理應(yīng)用中成藥的教學(xué)研究*

劉寶利①?gòu)垊偃茛?

慢性腎臟病逐漸成為全球性公共衛(wèi)生問題，并成為新的流行病，嚴(yán)重危害人民群眾健康與生命。隨著中醫(yī)學(xué)在腎臟病治療中地位的逐步提高，西醫(yī)醫(yī)生能否合理使用中成藥治療腎臟病是值得關(guān)注和探討的問題。研究中通過分析目前多家綜合醫(yī)院使用中成藥的現(xiàn)狀，探討慢性腎衰竭中成藥使用的可靠性，實(shí)用性，并歸納出中成藥在腎臟病治療中的作用，分析其不合理應(yīng)用所帶來(lái)的弊端。從臨床研究與教學(xué)中得出結(jié)論認(rèn)為，慢性腎衰竭中成藥的合理應(yīng)用任重而道遠(yuǎn)，需要不懈努力。

慢性腎臟病；中成藥；合理應(yīng)用

劉寶利,男,(1972- ),博士，副主任醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，從事肥胖相關(guān)腎小球疾病研究工作。

[First-author’s address]Department of Nephropathy, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100010, China.

慢性腎臟病(chronic kidney dieade，CKD)是現(xiàn)今嚴(yán)重危害人們健康與生命的疾病之一，近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，是繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病之后又一個(gè)威脅人類健康的疾病，成為全球性公共衛(wèi)生問題和新的流行病[1]。CKD是一個(gè)不可逆性、漸進(jìn)性進(jìn)展的臨床過程，最終進(jìn)入終末期腎衰竭(end-stage renalfailure，ESRD)。近年來(lái)，對(duì)CKD的治療進(jìn)展緩慢，治療手段匱乏，西醫(yī)內(nèi)科或腎臟病學(xué)對(duì)慢性腎臟病的治療只有對(duì)癥治療。如何挖掘中醫(yī)藥學(xué)寶庫(kù)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上再給予合理的中醫(yī)藥治療，從而提高患者生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生需要重視的迫切問題[2]。在對(duì)西醫(yī)醫(yī)院腎臟病的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，中成藥的使用超出或與中醫(yī)醫(yī)院腎病科相當(dāng)?shù)氖褂妙l率。西醫(yī)醫(yī)生是否能合理使用中成藥是值得關(guān)注和探討的問題[3]。

西醫(yī)高等院校早已開設(shè)中醫(yī)學(xué)課程，是目前傳播、發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的重要平臺(tái)，能夠使醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)理解中醫(yī)陰陽(yáng)和五行理論、疾病的病因機(jī)制及中藥和方劑等基本知識(shí)，從而將醫(yī)學(xué)生引入中醫(yī)殿堂，接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)熏陶，理解不同醫(yī)學(xué)體系對(duì)生命的認(rèn)知差異，加深對(duì)人類復(fù)雜生命現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)、思索和領(lǐng)悟。但要在較短的時(shí)間內(nèi)學(xué)會(huì)“望聞問切”四診，并對(duì)常見病進(jìn)行辨證論治，尤其能開出卓有療效的中藥處方很不現(xiàn)實(shí)[4]。鑒于目前中醫(yī)教學(xué)在西醫(yī)院校中存在的諸多困境，亟待改革現(xiàn)有中醫(yī)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容以適應(yīng)臨床新需求。近年來(lái)，倡導(dǎo)“以中醫(yī)理論指導(dǎo)合理使用中成藥”的教學(xué)新目標(biāo)，結(jié)合慢性腎臟病合理使用中成藥的實(shí)踐，嘗試探索出系列教學(xué)方法。

1 綜合醫(yī)院中成藥的使用

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，各類疾病的恢復(fù)期治療越來(lái)越多的中藥參與干預(yù)和治療[5]。尤其在慢性腎臟病逐漸走入腎衰竭患者的治療中，激素和免疫抑制劑已無(wú)用武之地，只能針對(duì)慢性腎臟病的具體問題以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時(shí)選用干預(yù)慢性腎臟病相關(guān)的高血壓、高血脂和高尿酸等對(duì)癥治療的藥物[6]。但隨著腎小球?yàn)V過率的下降，其藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)也在逐漸增加，如果能合理使用中成藥必然會(huì)給慢性腎衰竭治療帶來(lái)廣闊的前景。通常中成藥的使用應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，按陰陽(yáng)辨證理論，擇寒熱虛實(shí)，從而制定相應(yīng)的中成藥物，以便達(dá)到預(yù)期的效果。不可辨“病”而不辨證，致藥不對(duì)證，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)。如果將中成藥當(dāng)西藥用，只是簡(jiǎn)單的按照說(shuō)明書列出藥理作用和適應(yīng)癥，以藥名套用病名，將中成藥作為西藥使用，而完全忽視辨證論治、中藥藥性、功效、適應(yīng)證和禁忌等，勢(shì)必造成藥證不符，熱證用熱藥，寒證用寒藥，無(wú)異于火上加油，不良反應(yīng)在所難免[7]。

1.1 規(guī)范中西藥聯(lián)合用藥

中西藥聯(lián)合使用不規(guī)范是目前綜合醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。中成藥是含多種有效成分的天然藥物，中西藥合理的聯(lián)用可提高藥效、減少不良反應(yīng)。如不了解中西藥性，配伍不當(dāng)有可能相互消弱藥物功效，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)，降低藥效。如含烏梅、山萸肉等有機(jī)酸豐富的中成藥，與磺胺類藥物一起服用，可使磺胺在酸性尿中析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿甚至尿閉等不良反應(yīng)[8]。因此，規(guī)避中西藥聯(lián)用中的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)生必須慎重考慮的問題，也是亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。

1.2 科學(xué)服用中成藥

許多患者將在電視中看到和廣播里聽到的中成藥“知識(shí)”當(dāng)做圣經(jīng)和教條應(yīng)用，僅憑感覺確定自身患有腎臟病，到醫(yī)院與醫(yī)生不加溝通地隨意開六味地黃丸和金匱腎氣丸等處方；或某些醫(yī)生只看藥名有“腎”字而不假思索地隨意應(yīng)用其中成藥[9]。應(yīng)用中成藥必須堅(jiān)持辨證施治，辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，其貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個(gè)方面。合理使用中成藥必須體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點(diǎn)[10]。中成藥的處方組成相對(duì)固定，藥物性能、功能主治及適應(yīng)證等相對(duì)明確，中成藥注重與現(xiàn)代藥理藥效研究相結(jié)合，在尊崇中藥傳統(tǒng)病癥的基礎(chǔ)上開展現(xiàn)代藥理、藥效及中藥注射劑有關(guān)現(xiàn)代病癥的研究。因此，在臨床使用中可對(duì)某些癥狀明確的疾病進(jìn)行辨病的方法治療[11]。選擇適宜的劑型同樣重要，中成藥有多種劑型，臨床上必須根據(jù)病情、病因及個(gè)體差異，選適宜的劑型，發(fā)揮最佳的治療效果[12]。隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，長(zhǎng)期或大劑量服用中成藥。而部分醫(yī)生錯(cuò)誤認(rèn)為中成藥無(wú)毒副作用，不存在超劑量問題，可長(zhǎng)期服用，常將六味地黃丸、金匱腎氣丸等長(zhǎng)期服用。然而，服用中成藥有其嚴(yán)格劑量和療程規(guī)定，如長(zhǎng)期使用苦寒之品可致寒傷脾陽(yáng)的不良反應(yīng)[13]；六味地黃丸作為滋補(bǔ)腎陰之劑，倘若痰濕之人服用則會(huì)出現(xiàn)腹?jié)M、胸痞等不適癥狀[14]。如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生合理使用中成藥，減少藥物不良反應(yīng)是西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。

2 治療慢性腎衰竭的中成藥分類方法

2.1 慢性腎衰竭證候類型

參照《22個(gè)專業(yè)99個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[15]并結(jié)合《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》(試行)[16]加入風(fēng)動(dòng)證，分為虛證和實(shí)證，虛證包括脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛和陰陽(yáng)兩虛；實(shí)證包括濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、濁毒證和風(fēng)動(dòng)證。

2.2 慢性腎衰竭中成藥治療

根據(jù)患者證候辨證論治，可單一也可聯(lián)合多種成藥，隨證調(diào)方。

(1)單一證候：①脾腎氣虛者服用百令膠囊、金水寶膠囊、至靈膠囊和補(bǔ)中益氣丸；②脾腎陽(yáng)虛者服用右歸膠囊、附子理中丸；③氣陰兩虛，腎小球病患者服用腎炎康復(fù)片，非腎小球病服用百令膠囊、金水寶膠囊、至靈膠囊＋六味地黃丸；④肝腎陰虛者服用六味地黃丸；⑤陰陽(yáng)兩虛者服用右歸膠囊＋六味地黃丸；⑥濕濁證和(或)濁毒證者服用海昆腎喜膠囊；⑦濕熱證，腎小球病患者服用黃葵膠囊，非腎小球病者服用康腎顆粒；⑧水氣證者服用五苓膠囊；⑨血瘀證者服用復(fù)方丹參滴丸、脈血康膠囊；⑩風(fēng)動(dòng)證者服用強(qiáng)力定眩片。

(2)復(fù)雜證候：①脾腎氣虛＋濕濁＋血瘀，以正虛為主者服用腎衰寧膠囊，以邪實(shí)為主者服用尿毒清顆粒，脾腎氣虛＋濕濁、血瘀、濁毒均可服用上述二藥；②其余復(fù)雜證候參照單一證候采取合并用藥。

3 慢性腎衰竭中醫(yī)藥治療展望

慢性腎衰竭患者用藥具有特殊性，患者平均年齡大且常常合并心血管、腦血管和代謝性疾病，用藥種類較多腎功能衰退加重，加之高血壓、高血糖等因素影響直至腎臟功能失代償出現(xiàn)癥狀時(shí)才就診，此時(shí)已是慢性腎臟病后期，用藥種類將會(huì)大幅增加，在原有藥物的基礎(chǔ)上再加上各種中成藥，藥物種類可高達(dá)10余種。因中成藥數(shù)量增多，藥物相互作用及重復(fù)用藥的概率增加，容易導(dǎo)致中成藥不合理應(yīng)用[17]。因此，對(duì)于慢性腎衰竭應(yīng)標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。起病隱匿，病程纏綿，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。針對(duì)虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)遵循在辨證論治基礎(chǔ)上，以扶正祛邪為法則，既不單用補(bǔ)虛則易助邪之長(zhǎng)，閉門留寇，也不濫用祛邪則易傷正氣，邪實(shí)更重。急則治其標(biāo)，緩則治其本，補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，針對(duì)淤血、濕濁和熱毒也積極干預(yù)，常常收到較好療效。

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)虛勞、關(guān)格及腰痛等病的范疇，臨床上常常出現(xiàn)神疲乏力、面色無(wú)華、怕冷、夜尿多或少尿、納差甚至惡心嘔吐等主要表現(xiàn)。其直接病機(jī)主要責(zé)之脾腎，脾腎氣(陽(yáng))虛挾濕、挾瘀是其中醫(yī)核心病機(jī)，涉及五臟六腑。既包括氣血陰陽(yáng)的虛損；又包括濕濁、濕熱、濁毒、瘀血和風(fēng)動(dòng)等。中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭，尤其是具有健脾益腎、活血化瘀及利濕降濁功能的中成藥，如尿毒清顆粒、腎衰寧膠囊等可成為其治療的基本用藥，其他或偏重于溫補(bǔ)的中成藥金匱腎氣丸，或偏重于活血化瘀中成藥如桂枝茯苓丸，或偏重于瀉下的中成藥如麻子仁丸等則可作為疾病某一階段或某些特定人群的補(bǔ)充用藥[18]。中成藥雖然是按固定處方制成的藥品，但必須辨證論治才能更好的發(fā)揮療效，如果僅按照藥品說(shuō)明書使用中成藥，不但達(dá)不到治病目的，反而有可能貽誤病情。

4 結(jié)語(yǔ)

盡管國(guó)家對(duì)中成藥臨床應(yīng)用評(píng)估以及上市后安全性再評(píng)價(jià)的重視程度在不斷提高，但仍處于起步階段，對(duì)于如何開展中成藥合理應(yīng)用評(píng)價(jià)有待達(dá)成共識(shí)[19-20]。在聯(lián)合多家醫(yī)院開展慢性腎衰竭中成藥治療方案的規(guī)范化研究前期問卷調(diào)查和反饋回顧分析的基礎(chǔ)上，同時(shí)開展了前瞻性研究，對(duì)各個(gè)西醫(yī)綜合醫(yī)院腎科醫(yī)師對(duì)中成藥應(yīng)用情況進(jìn)行了初步摸底顯示，結(jié)合現(xiàn)狀對(duì)各位腎科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，合理應(yīng)用中成藥的比率明顯增高，而且療效也較前明顯改善。合理應(yīng)用中成藥的教學(xué)研究的開展為相關(guān)學(xué)科開展合理應(yīng)用中成藥提供了良好的樣板，有利于進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Teaching of chronic renal failure in a reasonable application of proprietary Chinese medicines/LIU Bao-li, ZHANG Sheng-rong//

China Medical Equipment,2014,11(12):78-80.

Chronic kidney disease has become a global public health problem, and a new pandemic, which seriously endanger people's health and life. With the gradual increase in kidney disease treatment of traditional Chinese medicine, western medicine doctors to rational use of Chinese patent medicine is also worthy of attention and discussion. In this research, we discussed the reliability of traditional Chinese medicine in chronic renal failure with practicability, to the analysis of the current status of Chinese patent medicine in General hospital, and summarizes the effect of traditional Chinese medicine in the treatment of renal diseases and analyzed the disadvantages. Finally, from the clinical research, we concluded that the reasonable application of traditional Chinese medicine in chronic renal failure has a long way to go and we need to make unremitting efforts.

Chronic kidney disease; Rational use of proprietary; Chinese medicines

1672-8270(2014)12-0078-03

R692

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.028

2014-06-25

首都醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金資助課題(SF-2009-I-06)“慢性腎衰竭中成藥治療方案的規(guī)范化研究”

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科 北京 100010

*通訊作者：bjzyzsr@sina.com