梁麗麗 朱 龍

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2012級(jí)，福州 350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州 350122）

辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)之一，也是中醫(yī)診治疾病的精髓之處，其中虛實(shí)真假辨證一向是中醫(yī)辨證的疑難之一，本文僅從以下幾個(gè)方面淺談虛實(shí)真假辨證的意義及要點(diǎn)。

1 虛實(shí)真假的含義

虛，是就正氣而言，即人體的正氣 （包括精、氣、血、津液等）不足，無力抗邪；實(shí)，是就邪氣而言，即邪氣亢盛有余，與正氣相爭。正如 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》所說： “邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！薄毒霸廊珪髦忆洝芬嗾f： “虛實(shí)者，有余不足也?！碧撟C是因人體正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證候；實(shí)證是因人體感受外邪，或疾病過程中氣血陰陽失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致邪氣盛而正氣不虛，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候[1]。

某些疾病在發(fā)展到比較嚴(yán)重或比較復(fù)雜的階段時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的 “假象”，將病情的 “真象”掩蓋掉。所謂的 “真象”是指與疾病的內(nèi)在本質(zhì)相符合的證候，所謂的 “假象”是指與疾病本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相符合甚至相反的證候。顯然，無論是 “真象”抑或是所謂的 “假象”都是疾病本質(zhì)的真實(shí)反映，只不過 “假象”會(huì)在一定程度上掩蓋病情的 “真象”。之所以言真假，是為提醒醫(yī)者對(duì)于虛實(shí)二象必當(dāng)認(rèn)真辨別其真假，否則，若不能去偽存真，抓住本質(zhì)，勢(shì)必會(huì)影響對(duì)疾病的準(zhǔn)確判斷。

2 虛實(shí)真假的實(shí)質(zhì)

虛證與實(shí)證的真假疑似情況有 “真實(shí)假虛”和“真虛假實(shí)”兩種，即 “大實(shí)有羸狀”、 “至虛有盛候”，此語自出宋·蘇軾 《求醫(yī)診脈說》： “脈之難明，古今所病也。至虛有盛候，而大實(shí)有羸狀，差之毫厘，疑似之間，便有死生禍福之異。” “大實(shí)”、 “至虛”指脈象， “羸狀”、 “盛候”指證候[2]。以此說明疾病的錯(cuò)綜復(fù)雜性，常見脈證不符的情況。在 “大實(shí)”或 “至虛”的局面下極易出現(xiàn)誤診、誤治，明代李中梓就有 “大實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾，至虛有盛候，反瀉含冤”的經(jīng)驗(yàn)之談。一旦出現(xiàn)這兩種情況，醫(yī)者必當(dāng)認(rèn)真查辨，透過現(xiàn)象看到疾病的本質(zhì)。

2.1 真實(shí)假虛證 指病邪盛實(shí)，反現(xiàn)虛弱的假象[3]，即所謂 “大實(shí)有羸狀”。 “大實(shí)”，指邪氣盛實(shí)的內(nèi)在本質(zhì)； “羸狀”，指正氣不足的外在表現(xiàn)。此證的本質(zhì)為實(shí)，因邪實(shí) （如痰、火、濕、食、瘀等）積聚，阻礙經(jīng)脈，氣血不暢而見身體羸瘦，神情默默，倦怠懶言，脈象沉細(xì)等虛羸假象的證候。 《顧氏醫(yī)鏡》有云： “聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實(shí)也；甚則默默不欲語，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有羸狀?！?/p>

如陽明腑實(shí)證，除可表現(xiàn)為腹?jié)M脹痛，潮熱，譫語，大便秘結(jié)，舌紅苔黃燥等盛實(shí)之象，尚可見身寒肢冷，神情默默，脈象沉遲等似正氣不足之虛羸癥狀。實(shí)證的出現(xiàn)毫無疑問是因有形邪熱的影響，而虛證則是因熱結(jié)于內(nèi)，腑氣不通，經(jīng)氣不利，氣血不暢，陽氣不得通達(dá)所致。辨證時(shí)若仔細(xì)察辨，便可知雖身寒肢冷，但自覺發(fā)熱口渴；雖神情默默，但語時(shí)聲音洪亮，且呼吸氣粗，不似虛證之聲低息微；脈雖沉遲，但按之實(shí)而有力，不似虛證之脈弱無力。由此可見，身寒肢冷等癥皆為病理過程中表現(xiàn)的 “假象”，疾病本質(zhì)仍為陽明腑實(shí)，邪熱熾盛之實(shí)證。治當(dāng)攻泄陽明實(shí)邪，不可見虛便補(bǔ)，否則便會(huì)出現(xiàn) “誤補(bǔ)益疾”的局面。

再如因飲食不慎致食積胃腸化熱，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，便如稀水、穢臭，舌紅、苔黃燥等一派實(shí)熱之象，卻可見神昏欲睡，面黃無澤，四肢欠溫，脈沉細(xì)等虛羸之狀。然仔細(xì)分析病情，便可知患者雖靜，卻時(shí)有躁動(dòng)；雖四肢欠溫，卻皮膚干燥，腹部灼熱；脈雖沉細(xì)卻按之有力。結(jié)合所有癥狀可知，神昏欲睡等虛象實(shí)因邪熱內(nèi)結(jié)，陽郁不能外達(dá)所致，故為真實(shí)假虛證無疑。治之可首用消食導(dǎo)滯，行氣泄熱之方，繼用甘淡健脾之法。

2.2 真虛假實(shí)證 指正氣極虛之時(shí)，反見實(shí)證的假象[3]，即所謂 “至虛有盛候”。 “至虛”，是正氣極虛的內(nèi)在本質(zhì)； “盛候”，是邪氣有余的外在表現(xiàn)。此證的本質(zhì)為虛，因臟腑虛衰，功能失調(diào)，氣化受阻而見腹部脹滿，呼吸喘促，或二便閉塞，脈數(shù)等盛實(shí) “假象”的證候。 《景岳全書·傳忠錄》有云： “至虛之病，反見盛勢(shì)?！绮∑鹌咔?，或饑飽勞倦，或酒色所傷，或先天不足，及其既病，則每多身熱、便閉、戴陽、脹滿、虛狂、假斑等證，似為有余之病，而其因?qū)嵱刹蛔??！?/p>

如脾胃先天虛弱或后天受損致虛后，由于健運(yùn)之職失調(diào)，水谷不化，氣血生化乏源，除了表現(xiàn)為食少納呆，四肢倦怠，少氣懶言，大便溏薄，面色萎黃，舌淡等，還可出現(xiàn)脘腹脹滿作痛，或脈弦等似邪氣有余之 “盛候”。然仔細(xì)察辨，不難發(fā)現(xiàn)雖腹?jié)M不舒，但時(shí)有減輕，不似實(shí)證之常急不緩；雖有腹痛，但不拒按，甚或喜溫喜按，不似實(shí)證之拒按；雖有脈弦，但常與沉遲脈并見，且按之無力。由此可見，此時(shí)之“盛候”，是由于正氣不足，脾胃運(yùn)化失常，中焦轉(zhuǎn)輸不利的 “至虛”本質(zhì)所致，與邪氣盛的本質(zhì)恰好相反，應(yīng)辨為 “假象”。治之當(dāng)補(bǔ)益脾胃，溫運(yùn)中焦，中焦氣旺，則清升濁降，脹滿自除。若誤診而用攻法，則必 “反瀉含冤”。正如 《醫(yī)宗必讀·疑似之證須辨論》所言： “脾胃損傷虛也，甚則脹滿而食不得入，氣不得舒，便不得利，皆至虛者有盛候也?！薄毒霸廊珪るs證謨·積聚》亦言： “凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪氣得以居之。若此輩者，無論其有形無形，但當(dāng)其緩急，皆以正氣為之。”

再如素體虛弱，或病后、產(chǎn)后及年老體虛之人出現(xiàn)的便秘，若仔細(xì)詢問病情便可知，雖排便困難，但大便有時(shí)并不干硬，且可出現(xiàn)便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱等一系列虛象，此乃氣血兩虧，大腸傳送無力或腸道失潤所致。治之當(dāng)以益氣養(yǎng)血為主，萬不可一見便秘即通下。

3 虛實(shí)真假的辨別

真假疑似情況錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)者需仔細(xì)分析病情，排除假象，抓住本質(zhì)。通?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面加以辨別。

3.1 辨癥狀 一般情況下 “假象”多出現(xiàn)在疾病的后期，而 “真象”多始終貫穿疾病全程。 “假象”多出現(xiàn)在四肢、皮膚和面色方面，而疾病的本質(zhì)多是臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，故應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)。 “假象”畢竟和 “真象”不同，如真實(shí)之腹脹滿為常急不緩，假實(shí)之腹脹滿時(shí)有減輕；真實(shí)之腹痛為痛而拒按，假實(shí)之腹痛為痛而喜溫喜按。真虛證可見聲低息微，少言，倦怠乏力，下利便溏等癥，假虛亦可見這些癥狀，但假虛雖少言卻呼吸氣粗，語時(shí)聲音洪亮；雖倦怠乏力卻動(dòng)之覺舒；雖下利卻泄后反快。

3.2 辨舌脈 一般來講，脈弦勁有力，舌質(zhì)蒼老堅(jiān)斂為真實(shí)證；脈沉遲無力，舌質(zhì)嫩胖淡白為真虛證[4]。張景岳說： “虛實(shí)之要，莫逃乎脈，如脈之真有力、真有神者，方是真實(shí)證；似有力、似有神者，便是假實(shí)證?！比蛔C有真假，脈亦有真假，李士材說： “大概證既不足憑，當(dāng)參之脈理；脈又不足憑，當(dāng)取之沉候。彼假證之發(fā)現(xiàn)，皆在表也，故浮取而脈亦假焉；真證之隱伏，皆在里也，故沉候脈而脈可辨耳。脈辨已真，猶未敢恃，更察稟之厚薄，證之新久，醫(yī)之誤否，夫然后濟(jì)以湯丸，可以十全?！本褪钦f，辨證時(shí)脈象應(yīng)以沉候?yàn)橐罁?jù)，重按有力有神為真實(shí)證，無力無神為真虛證。

3.3 辨體質(zhì) 一般來說，真實(shí)假虛證，體質(zhì)多強(qiáng)壯；真虛假實(shí)證，體質(zhì)多虛弱。

4 結(jié)語

綜上所述，虛實(shí)真假辨別的主要依據(jù)是癥狀和舌脈，楊乘六指出： “證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌?！贝送?，病人體質(zhì)強(qiáng)弱、病之新久、治療經(jīng)過等，也是辨證的依據(jù)。虛實(shí)真假的實(shí)質(zhì)是危重情況下的“虛證”和 “實(shí)證”，是特殊情況下的虛實(shí)鑒別[5]。在臨床辨證施治中，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)全面分析患者所有病情，去偽存真，準(zhǔn)確判斷，避免誤診、誤治。

[1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：148-149.

[2]廖伯筠.“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”尋的[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1988，12(1)：20.

[3]李經(jīng)緯，余瀛鰲，蔡景峰.中醫(yī)名詞術(shù)語精華辭典[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：817.

[4]蔡三軍.虛實(shí)辨證難點(diǎn)分析[J].長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，16(3)：19.

[5]戴紅，鄒小娟，趙厚睿.八綱“證候真假”實(shí)質(zhì)探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(7)：1748-1750.