齊恩林，馬星，劉文瑞，平澤，吳南，劉書(shū)海

哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 超聲科，河北 衡水 053000

0 前言

隨著近年來(lái)超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在成人和兒童心臟立體結(jié)構(gòu)的觀察中逐漸發(fā)揮著重要作用[1-2]。采用實(shí)時(shí)三維雙平面成像技術(shù)對(duì)胎兒心血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行雙切面成像，能夠獲得更多的結(jié)構(gòu)及血流等信息[3]。本研究旨在探討實(shí)時(shí)三維雙平面成像技術(shù)在胎兒先天性心臟病產(chǎn)前篩查中的可行性及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2008年12月～2013年5月在我院行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的420例孕婦，孕周20～37周，平均（26.3±3.6）周；孕婦年齡18～45歲，平均（26.5±5.4）歲。其中2008年12月～2010年10月采用常規(guī)二維超聲法檢查190例，2010年10月～2013年5月采用實(shí)時(shí)雙平面法檢查230例；胎兒均經(jīng)引產(chǎn)后尸檢或產(chǎn)后新生兒超聲心動(dòng)圖隨訪，證實(shí)是否為心臟畸形。

1.2 儀器與方法

（1）儀器：① ALOKA PROSOUND α10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.0～7.5 MHZ，選用胎兒心臟檢查條件；② Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，X3-1探頭，頻率1～3 MHz，該儀器除具有實(shí)時(shí)三維超聲顯像功能外，還具有實(shí)時(shí)雙平面超聲顯像功能。

（2）常規(guī)二維超聲法：以觀察胎兒四腔心為基礎(chǔ)，增加左、右室流出道，三血管氣管切面，同時(shí)加以彩色及頻譜多普勒檢查。

（3）實(shí)時(shí)雙平面法：?jiǎn)?dòng)實(shí)時(shí)三維探頭IPLANE鍵，在胎兒胸部位置獲得雙正交連續(xù)切面，見(jiàn)圖1。1為固定平面（橫向左室長(zhǎng)軸切面），2、3為活動(dòng)切面，可以在0°～180°做傾斜及旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察雙心室短軸及心底短軸；同時(shí)加以彩色及頻譜多普勒檢查。

圖1 胎兒心臟的雙正交連續(xù)切面示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較兩種方法篩查胎兒先天性心臟病的敏感性和特異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)常規(guī)二維法檢查的190例胎兒中，46例經(jīng)出生后復(fù)查或尸檢證實(shí)為先天性血管畸形。產(chǎn)前檢出33例，漏診13例，誤診12例。常規(guī)二維法診斷胎兒心血管畸形的敏感性和特異性分別為71.74%、91.67%。

經(jīng)實(shí)時(shí)三維雙平面法檢查的230例胎兒中，82例經(jīng)出生后復(fù)查或尸檢證實(shí)為先天性血管畸形。圖2為室間隔缺損超聲圖像，圖3為肺動(dòng)脈閉鎖超聲圖像。82例胎兒心血管畸形病種分布情況，見(jiàn)表1。產(chǎn)前檢出73例，漏診9例，誤診6例。實(shí)時(shí)三維雙平面法診斷胎兒心血管畸形的敏感性和特異性分別為89.02%、95.94%。實(shí)時(shí)雙平面法較常規(guī)二維法診斷胎兒心臟畸形的敏感性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩種方法診斷胎兒心臟畸形的特異性無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

圖2 胎兒室間隔膜周部缺損（實(shí)時(shí)三維雙平面法）

圖3 胎兒室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖（實(shí)時(shí)三維雙平面法）

表1 胎兒心血管畸形病種分布

表2 常規(guī)二維法及實(shí)時(shí)雙平面法診斷胎兒心血管畸形的敏感性及特異性比較

3 討論

目前，二維超聲心動(dòng)圖是診斷胎兒心血管疾病的常規(guī)方法，但常規(guī)二維超聲需要對(duì)檢查者連續(xù)進(jìn)行多切面掃查，并要求操作者具有極好的空間想象力以得到心臟的完整立體結(jié)構(gòu)，且二維圖像清晰度在很大程度上依賴于檢查者的操作手法及臨床經(jīng)驗(yàn)[4]。而實(shí)時(shí)三維成像能夠顯示胎兒心臟的細(xì)致結(jié)構(gòu)，對(duì)胎兒先天性心臟畸形的診斷具有較高的敏感性和特異性。楊忠等[5]認(rèn)為，過(guò)分依賴四腔心切面是胎兒先天性心臟病漏診的重要原因。張穎等[6]認(rèn)為，胎兒五腔心是觀察室間隔缺損（Ventricular Septal Defect，VSD）的較好切面。蔡潔等[7]報(bào)道，左室流出道切面診斷室間隔缺損的敏感度較高約72.2%，而四腔心切面診斷的敏感度較低約27.8%。實(shí)時(shí)三維雙平面超聲是在左心長(zhǎng)軸切面基礎(chǔ)上，對(duì)室間隔肌部及室間隔上部作立體全方位多切面觀察，同時(shí)聯(lián)合彩色多普勒觀察有無(wú)穿隔血流束，可使得胎兒VSD顯示簡(jiǎn)便、清晰，檢出率高。本組病例僅漏診4例室間隔缺損，且其缺損均＜3 mm。有研究顯示當(dāng)VSD＜3 mm時(shí)，二維超聲或彩色多普勒超聲不易準(zhǔn)確診斷[7]。實(shí)時(shí)三維雙平面也能實(shí)時(shí)顯示心底部大動(dòng)脈關(guān)系、數(shù)量及內(nèi)徑異常情況，可以明顯提高胎兒心臟畸形的檢出率。實(shí)時(shí)雙平面可以在心底短軸系列切面中觀察大動(dòng)脈的數(shù)量，對(duì)永存動(dòng)脈干的診斷特異性較高[8]。當(dāng)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)，實(shí)時(shí)雙平面也能顯示出異常，因?yàn)榇髣?dòng)脈位置的異常主要依靠2組半月瓣的前后、左右關(guān)系來(lái)判斷。因此，當(dāng)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)，實(shí)時(shí)雙平面切面可探查到肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈環(huán)繞關(guān)系消失，部分切面可見(jiàn)2條大動(dòng)脈呈平行關(guān)系，肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈管腔內(nèi)徑比例失調(diào)等。當(dāng)大動(dòng)脈關(guān)系異常時(shí)，往往說(shuō)明胎兒心臟存在復(fù)雜畸形，此時(shí)需要全方位多切面觀察分析。實(shí)時(shí)雙平面對(duì)法洛氏四聯(lián)癥的診斷也具有特異性[9]，雙平面可以同時(shí)顯示主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損、右室流出道及肺動(dòng)脈主干及分支的發(fā)育情況，同時(shí)可利用多切面觀察血流情況。

雙平面超聲心動(dòng)圖基于實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)，有明顯的優(yōu)勢(shì)：① 能觀察心臟結(jié)構(gòu)，并通過(guò)傾斜和旋轉(zhuǎn)，多角度、多切面、連續(xù)地觀察圖像，有助于操作者了解胎兒心臟的空間立體結(jié)構(gòu)及瓣膜的立體狀態(tài)，提供更為全面的圖像信息；② 圖像顯示直觀，對(duì)胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)的觀察更為細(xì)致，減少因移動(dòng)探頭導(dǎo)致的漏診，可診斷出一些常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖難以定性的病變；③ 可實(shí)時(shí)地觀察血流的多個(gè)切面，彩色圖像清晰度更好。

本組病例研究表明，在日常的產(chǎn)前檢查中采用實(shí)時(shí)三維雙平面技術(shù)是可行的，關(guān)鍵是如何獲得高質(zhì)量的初始基礎(chǔ)的左室長(zhǎng)軸圖像。胎兒脊柱、肋骨、體位以及孕婦肥胖等因素可影響圖像質(zhì)量，從而導(dǎo)致胎兒期先天性心臟病的漏診和誤診。

需要強(qiáng)調(diào)的是，本研究只是初步探討了實(shí)時(shí)雙平面超聲技術(shù)對(duì)胎兒期先天性心臟病的診斷，研究的大部分胎兒是懷疑存在先天性心臟病的胎兒，因此有較高的先心病發(fā)病率，其結(jié)果不能代表總體的產(chǎn)前胎兒先天性心臟病的發(fā)病率及檢出率。

總之，使用實(shí)時(shí)三維雙平面超聲技術(shù)對(duì)胎兒心血管畸形可以做出較為明確的診斷，對(duì)復(fù)雜胎兒先心病的診斷有較高的特異性，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育、提高人口素質(zhì)、減輕家庭和社會(huì)的精神及經(jīng)濟(jì)壓力發(fā)揮重要的作用。

[1]韋國(guó)雄,梁均強(qiáng),朱江,等.經(jīng)胸實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)主肺動(dòng)脈間隔缺損的診斷價(jià)值[J].中國(guó)心血管病研究,2012,21(5):458-459.

[2]李穎,任衛(wèi)東,楊華,等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)室間隔缺損評(píng)價(jià)的臨床研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(3):224-227.

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[5]楊忠,斯蓉華,鄧學(xué)東.超聲診斷胎兒室間隔缺損的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(7):1392-1394.

[6]張穎,蘇慶華,蔡愛(ài)露,等.超聲診斷胎兒室間隔缺損的技巧探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(9):854-856．

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[9]張穎,蔡愛(ài)露,姜克新.超聲不同切面在診斷胎兒室間隔缺損中的價(jià)值評(píng)價(jià)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(7):697-699.