李 垚，傅彩霞，董曉建

（第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生管理研究中心，陜西 西安 710032，594099554@qq.com）

醫(yī)院衛(wèi)生人力成本控制的模型應(yīng)用比較與倫理分析*

李 垚，傅彩霞，董曉建**

（第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生管理研究中心，陜西 西安 710032，594099554@qq.com）

目的 探索醫(yī)院衛(wèi)生人力成本的主要影響因素，對(duì)比主成分回歸與嶺回歸兩種模型在應(yīng)用結(jié)果上的差異，并對(duì)成本控制的倫理問(wèn)題進(jìn)行分析。方法以某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的衛(wèi)生人力成本作為研究驗(yàn)證對(duì)象，建立影響因素模型，并分別運(yùn)用主成分回歸和嶺回歸對(duì)影響因素模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。結(jié)果運(yùn)用主成分回歸與嶺回歸分別建立了衛(wèi)生人力成本的影響因素模型。結(jié)論主成分回歸與嶺回歸都可以消除變量之間的多重共線性，但是由于兩種方法的原理不同，所以對(duì)模型的解釋有一定區(qū)別，從衛(wèi)生人力成本控制的角度來(lái)講，運(yùn)用嶺回歸建立的模型則更為適用；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與平均住院費(fèi)用等是衛(wèi)生人力成本的主要影響因素，提示可以從這兩個(gè)方面對(duì)衛(wèi)生人力成本進(jìn)行調(diào)控；醫(yī)院實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人力成本的控制還需要考慮醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題等因素。

衛(wèi)生人力成本；影響因素；模型分析；成本控制途徑；倫理分析

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，衛(wèi)生人力成本在醫(yī)院總成本中所占比例呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此對(duì)于人力成本控制的研究，不斷引起人們的關(guān)注。本文采用了主成分回歸與嶺回歸分別建立人力成本的影響因素模型，并從衛(wèi)生人力成本控制的角度對(duì)兩種回歸方法所建立的模型進(jìn)行比較及倫理問(wèn)題分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院36個(gè)月（2008年10月～2011年9月）的人力成本與醫(yī)院管理相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)選擇。

在本模型中，將醫(yī)院總收入、住院天數(shù)、住院人次數(shù)、手術(shù)人次數(shù)、出院人數(shù)、門(mén)診次數(shù)、平均住院費(fèi)用，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為解釋變量，醫(yī)院衛(wèi)生人力成本作為被解釋變量，構(gòu)建多元線性回歸模型。各變量賦值方法見(jiàn)表1。

表1 變量賦值

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

本文分別采用主成分回歸與嶺回歸兩種方法，分析各個(gè)影響因素對(duì)衛(wèi)生人力成本的影響程度。數(shù)據(jù)分析由統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0完成。

2 模型的建立與結(jié)果

2.1 模型的建立

以醫(yī)院衛(wèi)生人力成本Y作為被解釋變量，醫(yī)院總收入（X1）、住院天數(shù)（X2）、住院人數(shù)（X3）、手術(shù)人次數(shù)（X4）、出院人數(shù) （X5）、門(mén)診次數(shù)（X6）、平均住院費(fèi)用（X7）、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（X8）作為解釋變量，μ為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，建立多元線性模型如下：

Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6+β7X7+β8X8+μ

從表2可以看出，變量之間的相關(guān)系數(shù)較高，鑒于此，我們運(yùn)用主成分回歸和嶺回歸法分別對(duì)模型進(jìn)行了估計(jì)。

表2 人力成本與其它自變量的相關(guān)系數(shù)表

2.2 主成分回歸結(jié)果

對(duì)醫(yī)院總收入（X1）、住院天數(shù)（X2）、住院人次數(shù)（X3）、手術(shù)人次數(shù)（X4）、出院人次數(shù)（X5）、門(mén)診人次數(shù)（X6）、平均住院費(fèi)用（X7）、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（X8）這8個(gè)變量進(jìn)行主成分分析，得到各個(gè)主成分的累計(jì)比例，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 解釋的總方差

由上表可見(jiàn)，當(dāng)選取前5個(gè)主成分時(shí)，累計(jì)解釋的方差比例達(dá)到了97.654％，因此選用前5個(gè)主成分進(jìn)行分析比較符合實(shí)際情況。表4是所選取主成分的因子載荷陣。

表4 因子載荷陣

結(jié)合特征值λi與因子載荷陣（qij），通過(guò)公式aij=，可以計(jì)算出特征向量，即主成分得分系數(shù)矩陣。計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 主成分系數(shù)矩陣

對(duì)于原始變量測(cè)定值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，再根據(jù)公式Fi=∑aijZ（Xj），就可以計(jì)算出這5個(gè)主成分的得分。下面以F1、F2、F3、F4、F5為解釋變量，以衛(wèi)生人力成本的標(biāo)準(zhǔn)化變量Z（Y）為內(nèi)生變量，進(jìn)行逐步回歸分析，模型擬合結(jié)果見(jiàn)表6：

表6 系數(shù)

結(jié)果顯示，5個(gè)主成分中F1、F3、F5進(jìn)入了模型，擬合的主成分回歸方程為：Z（Y）=0.364F1+0.320F3 +0.329F5，模型調(diào)整可決系數(shù)R2=0.828，說(shuō)明模型擬合效果較好，而且回歸系數(shù)都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)。將F1、F3、F5的表達(dá)式帶入上述模型，可以得到標(biāo)準(zhǔn)化回歸模型，再將其轉(zhuǎn)換為一般線性回歸模型，結(jié)果為：

Y=-792137.46+0.016X1-3.077X2-47.225X3+828.045X4+71.208X5+0.915X6+136.217X7+ 1385.119X8

2.3 嶺回歸結(jié)果

嶺回歸估計(jì)法不同K值計(jì)算的回歸系數(shù)的嶺跡圖見(jiàn)圖1。

圖1 嶺跡圖

從嶺跡圖中可以看出，最小二乘法的穩(wěn)定性較差，當(dāng)k值稍微增大時(shí)，回歸系數(shù)都有較大的變化，從各個(gè)變量分別來(lái)看，X3、X6的符號(hào)為負(fù)，說(shuō)明兩變量對(duì)于被解釋變量有著負(fù)影響，這顯然與現(xiàn)實(shí)不符。當(dāng)k值增大到0.6至0.8時(shí)，各回歸系數(shù)的嶺回歸估計(jì)值基本穩(wěn)定，由最小二乘法所估計(jì)的不合理的回歸系數(shù)變得合理，符合現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)k=0.8時(shí)，R2=0.80820，因而可以選取k=0.8時(shí)的嶺回歸參數(shù)。給定K值后，重新作嶺回歸，結(jié)果見(jiàn)表7～表9。

表7 K=0.8時(shí)的嶺回歸結(jié)果

表8 方差分析表

表9 變量系數(shù)

通過(guò)變量系數(shù)表得到標(biāo)準(zhǔn)化嶺回歸方程：

Z（Y）=0.0835Z（X1）+0.0857Z（X2）+0.0873Z（X3）+0.0493Z（X4）+0.1102Z（X5）+0.0408Z（X6）+0.2113Z（X7）+0.22Z（X8）

再將其轉(zhuǎn)換為一般線性回歸模型，結(jié)果為：

Y=-252020+0.006X1+8.7807X2+128.602X3+317.1727X4+150.8268X5+4.4875X6+71.0796X7+918.7261X8

3 模型的對(duì)比與分析

3.1 兩種模型的結(jié)果與差異

3.1.1 結(jié)果的比較。

從主成分回歸結(jié)果來(lái)看，主成分F1的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.870，說(shuō)明主成分F1是衛(wèi)生人力成本的最大影響因素；其次是主成分F3，其標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.245；最后是主成分F5，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.158（見(jiàn)表6）。從表4因子載荷陣可以看出，主成分F1在各個(gè)影響因素上的載荷都比較大，說(shuō)明主成分F1綜合反映了全部指標(biāo)的信息，可以解釋為綜合指標(biāo)信息；主成分F3在醫(yī)院總收入、手術(shù)人次數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)上的載荷較大，主成分F5在手術(shù)人次數(shù)、平均住院費(fèi)用上的載荷較大。不過(guò)這些成分的指向性不強(qiáng)，所以F3和F5的專(zhuān)業(yè)意義還不夠明顯；雖然此方程有效地解決了共線性的問(wèn)題，但是還無(wú)法明確衛(wèi)生人力成本的主要影響因素。

從嶺回歸結(jié)果來(lái)看，通過(guò)對(duì)模型中變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)進(jìn)行排序，我們可以看出對(duì)于衛(wèi)生人力成本影響程度最大的前兩位因素分別是：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、平均住院費(fèi)用，然后是出院人數(shù)、住院人數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院總收入、手術(shù)人次數(shù)和門(mén)診次數(shù)。

3.1.2 差異的分析。

通過(guò)對(duì)上述結(jié)果的分析，可以看出運(yùn)用主成分回歸得出的模型與運(yùn)用嶺回歸法得出的模型在結(jié)果上是不一樣的，這不僅表現(xiàn)在模型的形式不一樣，同時(shí)也表現(xiàn)在對(duì)于模型的解釋也是不一樣的。主成分回歸偏重從各個(gè)主成分對(duì)模型進(jìn)行解釋?zhuān)鴰X回歸則偏重從原始指標(biāo)對(duì)模型進(jìn)行解釋?zhuān)斐蛇@些差異的主要原因是由于兩者的原理不同。

3.2 兩種模型的對(duì)比與選擇

通過(guò)運(yùn)用主成分回歸和嶺回歸法建立衛(wèi)生人力成本的影響因素模型，我們可以看出兩種方法都有其各自的優(yōu)勢(shì)，主成分回歸作為多元統(tǒng)計(jì)分析的一種常用方法，在處理多變量問(wèn)題時(shí)，其降維的優(yōu)勢(shì)是明顯的，主成分回歸對(duì)于一般的多重共線性問(wèn)題還是適用的，尤其是對(duì)共線性較強(qiáng)的多個(gè)變量。［1-2］而嶺回歸則是通過(guò)對(duì)最小二乘法的改進(jìn)，允許回歸系數(shù)的有偏估計(jì)量存在，從而補(bǔ)救多重共線性的一種方法。采用它可以通過(guò)允許小的誤差而換取高于無(wú)偏估計(jì)量的精度，因此它接近真實(shí)值的可能性更大，同時(shí)運(yùn)用嶺回歸可以為分析各變量之間的作用和關(guān)系帶來(lái)獨(dú)特而有效的幫助。［3］

從衛(wèi)生人力成本分析的角度來(lái)看，本研究認(rèn)為嶺回歸模型在一定程度上要優(yōu)于主成分回歸模型，因?yàn)閹X回歸模型能夠幫助我們快速明確地找出衛(wèi)生人力成本的關(guān)鍵影響因素，同時(shí)準(zhǔn)確性也很高，而如果運(yùn)用主成分回歸模型，我們只能判斷出對(duì)衛(wèi)生人力成本影響最大的主成分，但卻無(wú)法確定衛(wèi)生人力成本的主要影響因素究竟是哪些原始指標(biāo)。所以筆者認(rèn)為，從控制衛(wèi)生人力成本的效果來(lái)看，選擇嶺回歸方法所建立的模型價(jià)值更大。

4 成本控制的途徑與倫理問(wèn)題探索

4.1 成本控制的途徑探索

通過(guò)對(duì)嶺回歸模型中變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)進(jìn)行排序，可以發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、平均住院費(fèi)用是影響衛(wèi)生人力成本的前兩位主要因素。所以醫(yī)院對(duì)于衛(wèi)生人力成本的控制應(yīng)該主要從衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與平均住院費(fèi)用這兩個(gè)主要影響因素入手，首先將衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量控制在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)，并且實(shí)施有效措施降低平均住院費(fèi)用，這樣既可以保障醫(yī)院的運(yùn)行，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可以達(dá)到控制醫(yī)院衛(wèi)生人力成本的目的。

4.2 成本控制的倫理分析

4.2.1 倫理困境。

本研究結(jié)果雖然是對(duì)兩種模型的量化比較與分析，結(jié)論也是科學(xué)可信的，但是該結(jié)論僅從經(jīng)濟(jì)學(xué)或管理學(xué)角度來(lái)探索衛(wèi)生人力成本的影響因素，對(duì)于難以量化的因素，如倫理等問(wèn)題，尚未將其納入模型。如果單純的以效率等指標(biāo)作為量化分析的唯一依據(jù)，就可能產(chǎn)生成本控制與醫(yī)療道德規(guī)范之間的沖突，可能引起有違醫(yī)學(xué)倫理原則的情況發(fā)生。［4-5］同時(shí)，醫(yī)院在成本控制過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的實(shí)現(xiàn)以及成本控制等經(jīng)濟(jì)效益的目標(biāo)，從而導(dǎo)致醫(yī)院陷入倫理困境，這主要包括兩方面：一方面是指醫(yī)院在人力成本控制目標(biāo)及成本控制制度的制定上，會(huì)忽視成本控制的倫理問(wèn)題。另一方面就是醫(yī)院在人力成本控制方法與途徑的選擇上，倫理導(dǎo)向不明顯，功利觀念強(qiáng)，服務(wù)意識(shí)不足。

4.2.2 倫理規(guī)范。

為了避免醫(yī)院陷入成本控制的倫理困境，醫(yī)院在管理衛(wèi)生人力成本時(shí)，不僅要考慮經(jīng)濟(jì)效益等因素，還應(yīng)該統(tǒng)籌考慮醫(yī)學(xué)倫理等因素，在經(jīng)濟(jì)和倫理的雙重視角下實(shí)現(xiàn)成本控制最優(yōu)化。

首先，醫(yī)院應(yīng)該確立“以患者為中心”“社會(huì)效益第一”的成本控制指導(dǎo)思想。醫(yī)院在控制人力成本的過(guò)程中，必然會(huì)受到經(jīng)濟(jì)規(guī)律的制約，而醫(yī)院作為公益性機(jī)構(gòu)，通過(guò)成本控制實(shí)現(xiàn)微觀經(jīng)濟(jì)效益最大化并不是其基本目標(biāo)，其基本目標(biāo)應(yīng)該是社會(huì)效益的最大化。

其次，醫(yī)院應(yīng)該在倫理規(guī)范下確定醫(yī)院的人力成本控制目標(biāo)。在當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中，醫(yī)院的成本管理控制已不再單純是經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的指標(biāo)優(yōu)化，而更應(yīng)體現(xiàn)出倫理內(nèi)涵。

最后，醫(yī)院應(yīng)綜合倫理與管理要求，制定符合倫理要求以及經(jīng)濟(jì)和管理規(guī)律的成本控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施科學(xué)有效的成本控制，最終使醫(yī)院的衛(wèi)生人力成本控制既符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，又能很好地遵循醫(yī)學(xué)倫理的要求，從而更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和職責(zé)。

［1］羅文海，萬(wàn)巧云，高永.主成分回歸分析與多元線性回歸的對(duì)比研究［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2003，16（2）：140-142.

［2］蔡善榮，阮紅芳，李魯，等.以主成分回歸分析方法探討人均衛(wèi)生費(fèi)用影響因素的研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，（7）：399-400.

［3］栗麗，趙偉，王志福.在解決多重共線性問(wèn)題上嶺回歸法比LS法的優(yōu)越性［J］.渤海大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（2）：124-126.

［4］李增笑，張慧英，李靜懷.倫理視角下的醫(yī)療服務(wù)成本控制［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（6）：86-87.

［5］張慧英，李增笑.基于醫(yī)療倫理觀的醫(yī)療質(zhì)量成本計(jì)算與決策分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20（3）：23-25.

Comparison of Model Application and Ethical Analysis on the Control of Hospital Health Human Resource Cost

LIYao，F(xiàn)U Caixia，DONG Xiaojian
（Medical Education and Health Management Center，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，China，E-mail：594099554@qq.com）

Objective：To explore the influential factors of hospital health human resource cost and compare the differences of the principal components regression and ridge regression，and analysis themedical ethical problems of cost control.Methods：The research object is health human resource cost of a top level comprehensive hospital；Establishing the influential factorsmodel and estimating the parameters of themodel by using principal components regression and ridge regression.Results：Establishing the influential factors model of health human resource cost by using Principal components regression and ridge regression.Conclusions：Principal components regression and ridge regression can eliminate themulticollinearity among variables，but there are certain differences on the interpretation of themodel；Ridge regression model ismore suitable to control health human resource cost. The number ofmedical technical personnel and the average hospitalization expenses is themain factor affecting the health human resource cost，indicating that hospital can regulate the health human resource cost from these two factors；the hospital should also consider themedical ethical problems in cost control.

Health Human Resource Cost；Influential Factors；Model Analysis；Cost Control Approach；Ethical Analysis

R197.32

A

1001-8565（2014）05-0712-04

2014-01-17〕

2014-04-11

〔編 輯 吉鵬程〕

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：097100323659281）

**通訊作者，E-mail：yxjyjys@fmmu.edu.cn