王燕杰 苗桂珍 苗 莉 曹柏龍 王靖良

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東院區(qū)社區(qū)保健科，北京，101121）

2型糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)因素分析

王燕杰 苗桂珍 苗 莉 曹柏龍 王靖良

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東院區(qū)社區(qū)保健科，北京，101121）

目的：分析住院的2型糖尿病患者一般情況及慢性并發(fā)癥相關(guān)情況，總結(jié)其發(fā)病的特點，指導臨床，全面干預，治療其慢性并發(fā)癥。方法：對于我院糖尿病科2003年1月至2006年10月住院2型糖尿病患者685例，進行回顧性分析。結(jié)果：有糖尿病家族史占36.2%，女性有巨大胎兒史占4.09%，高脂血癥占56.79%，高血壓52.12%，冠心病43.65%，腦梗死13.14%，胰島素抵抗與體重指數(shù)、血脂成正相關(guān)。結(jié)論：住院2型糖尿病患者并發(fā)癥較多，存在胰島素抵抗。治療糖尿病，應降糖、降壓、降脂相結(jié)合；肥胖者，往往存在胰島素抵抗，必要時聯(lián)合胰島素增敏劑，防治并發(fā)癥。

2型糖尿??；慢性并發(fā)癥；高血壓；血糖；胰島素

2型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是一種慢性代謝障礙性疾病。而糖尿病并發(fā)癥由糖尿病病變轉(zhuǎn)化而來，長期血糖控制不佳的患者，可引起足部壞疽、腎功能衰竭，失明，腦血管病變，心臟病等，是導致糖尿病患者死亡的高危因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，1995—2025年間全球30歲以上糖尿病患病率將從4.0%升至5.4%，將由1.35億增長到3億人。預計到2025年，將有75%的糖尿病在發(fā)展中國家，中國將成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家之一。2010年，據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達98%。鑒于T2DM的患病率及并發(fā)癥的發(fā)病率快速增長，近年來有關(guān)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的一些影響因素一直受到高度重視，為了能更好的治療和預防糖尿病并發(fā)癥，筆者針對北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東院區(qū)2003年1月至2006年10月因糖尿病住院的2型糖尿病患者685例的臨床資料進行回顧性分析，包括一般情況及慢性并發(fā)癥的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院4年來收治的2型糖尿病住院患者685例，其中男286例，女399例；職業(yè)：干部72例，居民105例，工人141例，農(nóng)民318例，教師49例；糖尿病家族史248例；女性巨大胎兒史28例；體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2482例；年齡（66.21±8.37）歲；病程（6.21±3.35）年；高脂血癥389例，高三酰甘油（TG）341例，高總膽固醇（TC）241例；高血壓357例；冠心病299例；腦梗死90例；白內(nèi)障196例，雙眼視網(wǎng)膜病變218例；腎衰51例；酮癥及酮癥酸中毒68例；低血糖昏迷13例。

1.2 診斷標準 685例均符合WHO 1999年確立的2型糖尿病診斷標準[1]。糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L或OGTT實驗中，2 h PBG水平≥11.1 mmol/L。

1.3 納入與排除標準[2]糖尿病腎?。簻y定尿微量白蛋白排泄率（UAER），UAER＜20μg/min為正常，UAER 20～200μg/min為早期糖尿病腎病，UAER＞200μg/min為臨床糖尿病腎病[3]；糖尿病視網(wǎng)膜病變：由眼科專職醫(yī)生在散瞳或眼底熒光造影后檢查確定[4]；糖尿病神經(jīng)病變主要依據(jù)臨床癥狀、體征和電生理檢查異常，排除其他原因引起的神經(jīng)、肌肉病變后診斷[5]；高血壓診斷：收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mm-Hg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；冠心病診斷：典型胸痛、心電圖心肌缺血改變，或有明確心絞痛、心肌梗死病史者或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）、冠脈搭橋術(shù)后；外周大血管病變依據(jù)臨床癥狀、體征和血管Doppler超聲診斷；腦血管病診斷依據(jù)腦中風的癥狀、體征和腦CT或MRI結(jié)果。排除其他類型糖尿病，如1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他類型DM；患自身免疫性疾病及應用糖皮質(zhì)激素等影響糖代謝的激素者，繼發(fā)性高血壓及可能造成腎、眼、腦損害的原發(fā)性疾病。

1.4 方法

1.4.1 觀察方法 通過病案系統(tǒng)分析所有患者的基本資料、病史、急、慢性并發(fā)癥、生化資料包括血脂、空腹胰島素、空腹血糖、及胰島素抵抗指數(shù)（IR）、體重指數(shù)（BMI）等。檢驗方法采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（FBG）；酶法檢測血脂；空腹胰島素（FINs）采用磁珠酶聯(lián)免疫法測定。胰島素抵抗指數(shù)（Homa－IR）采用穩(wěn)態(tài)模型評估計算：Homa－IR＝In[空腹血糖（FBG）×空腹胰島素（FINs）/22.5][6]；體重指數(shù)計算：體重/身高2。通過對我院4年來685例臨床資料回顧性分析旨在對糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)性有更加深刻的認識，在臨床工作中能夠更加重視糖尿病并發(fā)癥的早防、早治。

1.4.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較 糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率分別為：高血壓357人（52.12%），冠心病299人（43.65%），腦梗死90人（13.14），白內(nèi)障196人（28.61%），視網(wǎng)膜病變218人（31.82%），腎衰51人（7.45%），酮癥及酮癥酸中毒68人（9.93%），低血糖昏迷13人（1.90%）。其中大血管病變高血壓、冠心病及腦梗死的患病率較高，而急性并發(fā)癥酮癥及酮癥酸中毒、低血糖昏迷較少，本次統(tǒng)計資料無死亡病例。見表1。

表1 糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生率（%）

表2 各并發(fā)癥在相關(guān)項目比例（例數(shù)/比率，n/%）

表3 IR與病程、BMI、血脂關(guān)系（±s）

表3 IR與病程、BMI、血脂關(guān)系（±s）

注：*P＜0.05。

BMI（kg/m2）血脂（mmol/L）正常高脂血癥IR 1.29±1.83 0.51±0.30*0.45±0.01 0.51±0.13*0.13±0.63 0.25±0.65病程（年）≤10＞10正常異常*

2.2 慢性并發(fā)癥發(fā)病情況 糖尿病患者常見大血管并發(fā)癥如高血壓、冠心病等，發(fā)病率情況：高血壓小于等于60歲組170人（24.81%），大于60歲組187人（27.30%）；冠心病小于等于60歲組129人（18.83%），大于60歲組170人（24.82%）。這些并發(fā)癥與年齡、血脂成正相關(guān)，但相對病程而言，其并發(fā)癥發(fā)病均較早，見表2。

2.3 胰島素抵抗指數(shù)（IR）與病程、體重指數(shù)（BMI）、血脂關(guān)系 胰島素抵抗與病程、肥胖和高血脂密切相關(guān)。BMI是肥胖者發(fā)生胰島素抵抗的風險因素，肥胖者更容易發(fā)生嚴重的胰島素抵抗?？刂企w重、血脂指標更有利于減輕胰島素抵抗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時可以看出，隨病程延長，IR增加，病程大于10年較小于等于10年的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

糖尿病是一組以血糖水平升高為特征的病癥候群。慢性高血糖對胰島B細胞功能的影響包括3種不同的狀態(tài)：葡萄糖失敏性、B細胞消耗和高塘毒性作用[7]。其發(fā)病機制是胰島素抵抗和胰島B細胞分泌缺陷。久之，可致多種慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)[8]?？衫奂叭砀鱾€器官，包括微血管及大血管病變。視網(wǎng)膜病變可致失明，腎病可致腎功能衰竭，周圍神經(jīng)病變可致截肢[9]。大血管病變有高血壓、冠心病、腦血管病變等[10]。糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)成為我國社會醫(yī)療資源的沉重負擔[11]。臨床上，治療糖尿病降血糖是手段，防治并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量是目的。所以在血糖達標的同時，要求體重指數(shù)、血壓、血脂等均達標，只有這樣，才能有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生和進展。

從表1可以看出，糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥及酮癥酸中毒、低血糖昏迷均較低，這說明隨著一方面社會進步及經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民生活水平提高和生活質(zhì)量提高。一方面社會的多渠道健康教育，人們自我保健，防病治病的意識提高，對糖尿病的了解和認識逐漸加深。臨床上合理用藥，監(jiān)測血糖，急救等醫(yī)療水平及醫(yī)療保障使其急性并發(fā)癥降低，并且本回顧分析無一例因酮癥及酮癥酸中毒、低血糖昏迷死亡。

慢性并發(fā)癥，以大血管病變較多。尤其高血壓、冠心病及腦梗死的患病率較高，這與2001年國內(nèi)文獻報道比較，高血壓、冠心病的患病率還要較高[12]。這可能與：1）社會進入老齡化，糖尿病病程長；2）本地區(qū)屬于郊區(qū)，居民及農(nóng)民占比例多，雖對糖尿病知識有一定認識但科學對待和認識不夠，失于長期堅持監(jiān)測、全面治療有關(guān)。

另外，由表1可以看出，并發(fā)癥發(fā)病率前五位的有高血壓、冠心病、白內(nèi)障、腦梗死和視神經(jīng)病變。在2型糖尿病患者中有一大部分病例首次就診時并無“三多一少”等典型癥狀[13]，而是以并發(fā)癥而就診，尤其是老年人[14－15]，易引起漏診、誤診，延誤治療。

從表2可以看出，無論是大血管并發(fā)癥，還是微血管并發(fā)癥，絕大部分與年齡、血脂成正相關(guān)。相對病程而言，其并發(fā)癥發(fā)病均較早，分析其原因，其一，象高血壓、冠心病發(fā)病均較早，糖尿病患者高血壓的發(fā)病率是無糖尿病患者的2倍，至少1/3以上糖尿病患者合并高血壓。高血壓可以使糖尿病患者的心血管風險提高2倍，糖尿病可使高血壓人群的心血管風險增加2倍，那么，二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4～8倍。2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓，對心血管的危害有乘積效應。這類患者往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和嚴重的靶器官損害[16]，高血壓也是糖尿病特征性微血管病變的主要危險因素，其作用可能比高血糖危害更大。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，降低血壓可以減少微血管并發(fā)癥風險37%，而降低血糖只減少25%[17]。其二，50%2型糖尿病，無自覺癥狀，糖尿病的發(fā)病如果無典型癥狀，往往于體檢或其他病，或并發(fā)癥出現(xiàn)時才就診。所以，雖然“病程”較短，也就出現(xiàn)相對嚴重的并發(fā)癥。更有一部分人失治，誤治，導致并發(fā)癥較早出現(xiàn)[18]。

治療糖尿病并發(fā)癥，首先要控制好血糖，UKPDS表明，強化的血糖控制可以使任何與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥的危險性降低12%。同時，要使血脂、血壓包括體重全面達標。

我們知道胰島素在調(diào)節(jié)機體血糖穩(wěn)態(tài)中起著關(guān)鍵的作用[19]，其主要通過：1）抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生；2）刺激內(nèi)臟組織（肝臟、胃腸道）對葡萄糖的攝取；3）促進外周組織、主要是肌肉對葡萄糖的攝取來發(fā)揮降血糖效應。所謂胰島素抵抗，是指必須以高于正常的血胰島素水平來維持正常的糖耐量，表示機體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。研究表明胰島素抵抗狀態(tài)與遺傳有密切關(guān)系，具有明顯的家族聚集傾向，為糖尿病發(fā)病的主要危險因素。對胰島素敏感的內(nèi)臟組織有肝臟，外周組織主要包括骨骼肌及脂肪。肝抵抗，可使肝糖產(chǎn)生及輸出增多，造成空腹血糖和餐后血糖升高；肌抵抗，是葡萄糖利用下降，肌糖原合成減少，從而使血糖升高；脂抵抗，由于脂肪分解作用減弱，血游離脂肪酸（FFA）增高，F(xiàn)FA增高：1）加重對胰島B細胞的毒性作用，使B細胞凋亡加速，從而使胰島素的合成與分泌均減少，加快胰島功能衰竭，同時FFA也通過其他途徑直接間接地促進了B細胞的凋亡。2）刺激脂肪細胞釋放炎癥因子，加重動脈硬化的發(fā)生發(fā)展，造成動脈硬化性疾病的惡性事件的發(fā)生?，F(xiàn)認為，動脈壁是胰島素敏感組織，血管內(nèi)皮細胞及動脈平滑肌細胞也為胰島素敏感細胞，血漿胰島素或者血管胰島素敏感性的變化可以改變胰島素對血管的作用，引起血管功能障礙和病理變化，這說明胰島素抵抗與動脈粥樣硬化及糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病機理有關(guān)[20]。

目前已確認超重或肥胖是IR的標志[21]。由表3可以看出，IR與BMI、血脂呈正相關(guān)，國內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肥胖造成脂肪肝，脂肪組織在內(nèi)臟組織和肌肉組織沉積，加重肝臟、骨骼肌及脂肪的胰島素抵抗[22]。肥胖者有高胰島素血癥及胰島素敏感性下降，與此相符。同時可以看出，隨病程延長，IR增加，病程大于10年較小于等于10年差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析造成這一現(xiàn)象的原因：1）與患者應用不同降糖藥物有關(guān)，例如影響影響血漿胰島素水平的藥物和影響胰島素敏感性的藥物；2）本計算IR的方法存在一定缺陷。肥胖、血脂異常、高血壓和胰島素抵抗/高胰島素血癥常被稱為“致命四聯(lián)癥”，故在臨床控制血糖同時，減重、降脂、控制血壓等綜合治療則更加重要[23]。

治療胰島素抵抗，噻唑烷二酮類為首選，我院有鹽酸羅格列酮及鹽酸吡格列酮，減輕胰島素抵抗，降糖，防治大血管病變[24]。還有研究證明，通過早期胰島素強化的血糖控制，改善糖毒性、脂毒性不僅可以改善胰島B細胞功能，還可以減輕胰島素抵抗[25]。對于近期急性并發(fā)癥和遠期微血管大血管并發(fā)癥的發(fā)病率都有明顯的降低。

糖尿病藥物治療上目前除了胰島素、磺酰脲類降糖藥、雙胍類降糖藥、a葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、格列奈類促胰島素分泌劑外，目前還有類胰升糖素肽－1（GLP－1）及其DPP－4抑制劑，近來研究發(fā)現(xiàn)GLP－1具有多種生物學效應：1）GLP－1促進胰島素的分泌及生物合成；2）GLP－1可增加胰島B細胞的數(shù)量；3）GLP－1抑制胰升糖素的分泌；4）抑制食欲及攝食；5）延緩胃內(nèi)容物排空作用。在臨床治療中聯(lián)合二甲雙胍降糖效果更佳，且較少發(fā)生低血糖反應，但由于未納入醫(yī)保范疇，故相對限制了臨床使用。

臨床上，我們同時觀察到，在上述治療基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)辨證論治，降糖效果更佳[25－26]，說明中醫(yī)中藥在改善胰島素抵抗方面有很好的作用，另外中藥還有預防糖尿病并發(fā)癥的作用[28－29]。隨著中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床科研工作的不斷深化，中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥防治方面不斷深化，需要我們在臨床上進一步觀察聯(lián)合治療的效果。

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（2014－03－26收稿 責任編輯：王明）

Analysis Over Correlative Factors in Chronic Com p lication of Type 2 Diabetes M ellitus Patients

Wang Yanjie，Miao Guizhen，Miao Li，Cao Bailong，Wang Jingliang
（Community health careof Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，East side，Beijing 101121，China）

Objective：To analyze the inpatients in general and chronic complications in type 2 diabetes related situation，summarizes the characteristics of the disease，clinical guidance，comprehensive intervention，treatment of the chronic complications.Methods：For diabetes division between January 2003 and October2003 hospitalized patientswith type2 diabetes of685 caseswere retrospectively analyzed.Results：Have a family history of diabeteswas36.2%，the female has a history ofmacrosom ia4.09%，hyperlipidemia 56.79%，52.12% of hypertension，coronary heart disease by 43.65%，13.14%，cerebral infarction is closely relative to insulin resistance bodymass index（bmi）and blood lipids.Conclusion：Hospital type 2 diabetes complication ismore，there is insulin resistance.The treatment of diabetes，should be combination of hypoglycemic，antihypertensive，lipid；Obese people，often there is insulin resistance，combined with insulin sensitization agentwhen necessary，the prevention and treatment of complications.

T2DM；Chronic complications；hypertension；blood sugar；insulin

R587.2

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.023

北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展基金項目（編號：JJ2010－35）