劉志霞

探究腦卒中早期康復護理對關節(jié)攣縮和肩手綜合征的影響

劉志霞①

目的：探討腦卒中患者早期康復護理對關節(jié)攣縮和肩手綜合征的影響。方法：選取腦卒中患者100例，將其分為干預組和對照組，每組50例。對照組患者實施神經(jīng)內科腦卒中相關康復護理；干預組患者在對照組護理基礎上，實施心理支持護理、關節(jié)持續(xù)被動活動及良肢位擺放等。6周后對患者進行運動功能、日常生活活動能力、關節(jié)攣縮及肩手綜合征改善狀況評定。結果：兩組比較，干預組的活動功能、日常生活活動能力評分均較對照組護理后高，其差異具有統(tǒng)計學意義(t=11.200，t=12.651；P＜0.05)；兩組患者在康復護理干預后得分均有提高，但干預組更為顯著；護理干預能降低關節(jié)攣縮及肩手綜合征分級，與對照組比較具有顯著差異。結論：腦卒中患者實施早期康復護理可提高其生活質量，使其重返社會具有重要意義。

腦卒中；關節(jié)攣縮；肩手綜合征；康復護理

[First-author’s address] The Department of Rehabilitation, Hankou Hospital, Wuhan 430012, China.

腦卒中，又稱腦中風或腦血管意外，是一種突然起病的腦血液循環(huán)功能障礙，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，嚴重威脅著人類健康[1]。腦卒中患者會出現(xiàn)肢體功能障礙、語言能力障礙、容貌改變以及大小便失禁等后遺癥[2]。多項研究顯示，早期康復護理可以有效減輕患者的后遺癥及并發(fā)癥，從而提高患者的生活質量。本研究通過對腦卒中偏癱患者實施針對性的早期康復護理，能有效減輕患者關節(jié)攣縮及肩手綜合征的癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市漢口醫(yī)院2008年10月至2012年1月收治的腦卒中患者100例，隨機分為干預組和對照組。所有患者均有腦卒中的臨床表現(xiàn)，經(jīng)MRI或CT證實為初發(fā)。干預組50例患者中男性28例、女性22例；年齡43～72歲，平均年齡61.4歲；其中腦梗死22例、腦出血28例；對照組50例患者中男性27例、女性23例；年齡41～69歲，平均年齡60.9歲；其中腦梗死23例、腦出血27例。兩組患者均存在不同程度的關節(jié)攣縮與肩手綜合征癥狀，且性別、年齡、基礎疾病、病程、關節(jié)攣縮及肩手綜合征狀況比較，無顯著差異，具有可比性。

1.2 護理方法

兩組患者在接受神經(jīng)內科常規(guī)治療基礎上，采取相關治療措施，使其他疾病得到良好的控制。對照組患者實施神經(jīng)內科腦卒中相關康復護理，包括皮膚護理、翻身、拍背、吸痰、針灸推拿及防跌倒損傷等；干預組患者在對照組護理基礎上，實施心理支持護理、關節(jié)持續(xù)被動活動以減輕關節(jié)攣縮及良肢位擺放等。護理療程為6周，隨后進行相應評估。

(1)心理支持護理。腦卒中患者難免會面臨肢體偏癱、語言障礙、行動困難及大小便失禁等多重威脅，心理狀況較差，易引發(fā)抑郁，對于康復的希望值較低。護理人員應與患者進行有效溝通，通過播放康復成功案例視頻及相關知識，建立健康教育路徑，幫助其制定完整可行的康復計劃，鼓勵患者積極進行早期康復訓練。

(2)關節(jié)持續(xù)被動活動。指導家屬協(xié)助患者進行患肢關節(jié)的持續(xù)被動活動以減少關節(jié)攣縮的發(fā)生，遵循循序漸進的原則，逐漸加大關節(jié)活動幅度，但不超過關節(jié)正?；顒臃秶?。對于下肢關節(jié)，患者取仰臥位，伸直下肢，每次分別行髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)被動外展內收、屈伸等運動5～10次，3次/d；上肢關節(jié)，患者取坐位或仰臥位均可，每次分別行肩關節(jié)、肘關節(jié)和腕關節(jié)以及掌指關節(jié)的旋轉、屈伸等運動5～10次，3次/d。在關節(jié)被動活動過程中，可以對相關肌群進行按摩，如股前、股后、小腿后側肌群以及肩肘關節(jié)肌群等，但應避免過度按摩，防止屈肌痙攣。

(3)良肢位擺放。腦卒中患者發(fā)生偏癱應采取正確的體位，避免肩手綜合征的發(fā)生。床邊坐位：應使雙足著地，胸前支撐，上肢不可垂吊，防止上肢牽拉，使用護肩帶，同時防止腕關節(jié)屈曲，坐位時間以15～20 min為宜。健側臥位：體位變換時，先將患肢置于胸前，避免在移動中出現(xiàn)肩關節(jié)脫位。健側肢體自然伸直，胸前后均有支撐，以空心軟枕為宜?；贾糜诳招能浾砩?，兩膝關節(jié)間墊空心軟枕?；紓扰P位：變換體位前，應充分活動患側肢體，胸前后用被子作支撐，不應垂直側臥，健側肩部前傾或后伸，避免患側肢體受力過大；患側下肢屈髖屈膝位，上肢屈曲外展，掌心向上手指伸直，健側肢體自然擺放，雙膝關節(jié)間空心軟枕隔開避免壓迫。

1.3 評價方法

(1)患者運動功能評分(fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA)及日常生活活動能力評分(activities of daily living，ADL)的變化評定標準參照文獻[3]。

(2)改良Ashworth痙攣評定量表(modified ashworth scale，MAS)評分標準：0級-無肌張力增加；1和(或)1+級-肌張力輕度增加，受累關節(jié)被動屈曲時在50%～100%時出現(xiàn)卡住，會有較小阻力；2級-肌張力明顯增加，受累關節(jié)被動屈曲時阻力明顯增大；3級-肌張力嚴重增加，受累關節(jié)被動屈曲困難；4級-僵直，受累關節(jié)不能屈伸[4]。

(3)改良Rankin量表(modified rankin scale，MRS)評分標準[5]：1級-無殘疾，癥狀較輕，無明顯功能障礙，很好完成日常生活；2級-輕度殘疾，不能完成全部發(fā)病前所有活動，能獨立完成日常生活；3級-中度殘疾，需要幫助才能完成部分活動(如洗浴、進食等)，可獨立行走；4級-中重度殘疾，不能獨立完成日常生活，不能獨立行走；5級-中度殘疾，不能照料日常生活，尿便失禁。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 1177..00統(tǒng)統(tǒng)計計學學軟軟件件包包進進行行統(tǒng)計分析，兩組一般計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，兩組間率的比較采用x2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 早期康復護理改善患者活動能力

兩組患者在接受康復護理前的FMA與ADL評分之間，差異無統(tǒng)計學意義(t=8.235，t=9.227；P＞0.05)；康復護理6周后，干預組的活動功能評分與日常生活活動能力評分均較對照組護理后高，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.200，t=12.651；P＜0.05)。兩組患者在康復護理干預后得分均有提高，但干預組更為顯著(見表1)。

2.2 早期康復護理改善關節(jié)攣縮

兩組患者在接受康復護理時的肌張力均為1和(或)1+級、2級，較小部分為3級，兩組之間相比無明顯差異?？祻妥o理6周后干預組患者肌張力評定仍主要分布在1和(或)1+級、2級(92%)，較對照組的60%明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(x2=10.79，x2=10.01；P＜0.05)；對照組在6周后有3名患者發(fā)展為肌僵直，而干預組則無(見表2)。

表1 兩組患者早期康復護理效果比較(x±s)

表2 兩組患者關節(jié)攣縮評定情況比較[例(%)]

2.3 早期康復護理改善肩手綜合征癥狀

兩組患者MRS評定在干預前均分布于2～4級，兩組間差異無統(tǒng)計學意義；在實施護理干預后，干預組患者MRS評定絕大部分在2、3級，而對照組分布較分散(2～5級)，有3例患者進展為重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活不能自理，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 兩組患者MRS評定比較[例(%)]

3 討論

腦卒中偏癱患者往往會繼發(fā)關節(jié)攣縮、肩手綜合征及關節(jié)脫位等。肩手綜合征是指肩部疼痛，手部腫脹以及在被動運動中出現(xiàn)劇烈疼痛，發(fā)展至晚期會致受累側肢體皮膚、肌肉萎縮。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)肩部疼痛及手部浮腫，評定量表表示為1級，若不及時處理會進展為2、3級乃至最終肢體廢用。關節(jié)攣縮常為肩手綜合征中的病理過程。馮巖等[6]認為降低痙攣期肌張力防止關節(jié)攣縮，能夠擴大關節(jié)活動度，從而改善肢體功能障礙。持續(xù)的關節(jié)被動運動可以有效改善患者關節(jié)攣縮狀況[7]。改良MAS被用于評價腦卒中偏癱患者肌張力，分為0～4級，級別越高，肌張力越大，4級為肌僵直，受累關節(jié)攣縮不能活動。干預組病例中，患者通過受累關節(jié)的持續(xù)被動運動康復，明顯減輕了關節(jié)攣縮狀況，與對照組相比具有顯著差異。

目前，對于腦卒中的康復治療有較多研究，對于緩解腦卒中偏癱患者發(fā)生關節(jié)攣縮及肩手綜合征的癥狀有較好的療效。積極的早期康復護理可以最大限度的發(fā)揮患者的殘留功能，盡可能使其恢復生活能力。王雪梅等[8]指出，通過纏指法結合十宣放血對治療腦卒中后肩手綜合征的效果顯著，能明顯減輕肩手綜合征患者的患肢水腫，消除手部疼痛僵硬，改善上肢功能。有研究者采用針藥方法，同時輔以運動療法和綜合康復護理，達到通經(jīng)活絡、調養(yǎng)氣血，從而減輕肩手綜合征患者肩部疼痛及手部浮腫[9-10]。對于患者康復護理效果可以采用運動功能評分與日常生活活動能力評分進行評定[11-12]。干預組患者通過早期積極的康復護理，如心理支持護理、受累關節(jié)持續(xù)被動運動以及良肢位擺放，能明顯提高患者的運動能力和日常生活活動能力。

腦卒中偏癱患者需經(jīng)常變換體位，避免出現(xiàn)褥瘡、吸入性肺炎及關節(jié)畸形。因此，良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復護理中顯得尤為重要。在良肢位擺放時，護理人員應指導患者家屬協(xié)助進行體位擺放，避免發(fā)生肩關節(jié)脫位及關節(jié)畸形等的發(fā)生[13-14]。改良MRS被廣泛用于評估上肢與手的功能運動能力，分為1～5級，級別越高，上肢及手的運動功能越差，進行日常生活的能力越差[15-16]?；颊咴趯嵤└深A護理前后，均進行了改良MRS評分，結果顯示，干預組患者肩手綜合征的癥狀較對照組僅實施常規(guī)腦卒中護理明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，腦卒中患者發(fā)生偏癱接受積極的早期康復護理，可以顯著提高運動能力和日常生活活動能力，能減輕關節(jié)攣縮及肩手綜合征的癥狀，對于提高腦卒中患者的生活質量，使其重返社會具有重要的意義。

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Efficacy of early rehabilitation nursing for arthrogryposis and shoulder-hand syndrome in stroke patients

LIU Zhi-xia

China Medical Equipment,2014,11(4):41-44.

Objective: To discuss the efficacy of early rehabilitation nursing for arthrogryposis and shoulder-hand syndrome in stroke patients. Methods: 100 cases of stroke patients were divided into intervention group and control group(each group 50). Patients in the control group received the regular nursing for stroke, while psychological nursing, continuous passive motion, and proper position were implemented in addition in the the intervention group. Fugl-Meyer assessment (FMA), activities of daily living (ADL) were used to evaluate the functional movement of the hand (seven items with a total score of 14) after 6 weeks. The modified Ashworth scale (MAS) and the modified rankin scale (MRS) were also observed based on symptom scoring. Results: The intervention group had significant difference in limb spasmand pain of shoulder joint compared with the control group(t=11.200, t=12.651; P＜0.05). And early rehabilitation nursing was able to improve the locomotive function and daily life ability of the patients. Conclusion: Early rehabilitation nursing for arthrogryposis and shoulder-hand syndrome play a vital role in improving the living quality of stroke patients and making then return to the society.

Stroke; Arthrogryposis; Shoulder-hand syndrome; Rehabilitation nursing

1672-8270(2014)04-0041-04

R473.74

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.04.013

劉志霞,女,(1973- ),大專，主管護師。武漢市漢口醫(yī)院康復科，從事康復護理工作。

2013-12-09

①武漢市漢口醫(yī)院康復科 湖北 武漢 430012