1 病例簡(jiǎn)介

Laura，42歲。她介紹說，她的朋友向她推薦了我，她需要有人幫助她解決她的痛苦。在咨詢過程中，她告訴我她有超過20年的下腹疼痛病史，有時(shí)情況特別糟糕，她不知道該怎么做，沒有人能幫助她。在過去的20年中，她看了幾十個(gè)不同的醫(yī)生，有過無數(shù)次的檢查。她的闌尾和膽囊已被摘除，她做過三次腹腔鏡手術(shù)。她最后看的婦科醫(yī)生告訴她把子宮摘除，但她說她還想試試有沒有別的方案。我能幫助她嗎？

2 問題及解答

2.1 為什么慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)患者讓醫(yī)生們?nèi)绱诵臒┠兀?慢性盆腔疼痛可以被定義為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)至少6個(gè)月的盆腔痛，與月經(jīng)周期、性生活或懷孕無關(guān)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)對(duì)慢性盆腔疼痛的定義為：持續(xù)6個(gè)月或以上的非月經(jīng)周期性疼痛；疼痛局限于盆腔、腹部臍或臍下、腰骶背部或臀部；嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致功能障礙或需就醫(yī)診治。這是一種使全科醫(yī)生有挫敗感的疑難疾病，因?yàn)獒t(yī)生在診斷和實(shí)施有效的治療方法方面都存在困難。慢性盆腔疼痛之所以難以處理，原因之一是病因太廣泛并且大部分癥狀是重疊的。然而慢性盆腔疼痛最矛盾的方面在于，疼痛的嚴(yán)重程度和造成疼痛的生理疾病之間幾乎沒有相關(guān)性。這使得對(duì)慢性盆腔疼痛的整體化管理及使用生物心理的方法顯得尤為重要。

2.2 慢性盆腔疼痛是常見的問題嗎？ 這是一種很常見的疾病。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，15～73歲的婦女每年的發(fā)病率為38/1 000，這幾乎與偏頭痛、哮喘和腰背痛的發(fā)病率是相同的。在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，病程> 1年的盆腔痛的發(fā)生率為15%。在美國(guó)，慢性盆腔疼痛是1/3的腹腔鏡手術(shù)和10%～15%的子宮切除術(shù)的手術(shù)指征。

2.3 慢性盆腔疼痛是如何產(chǎn)生的？ 疼痛的傳統(tǒng)醫(yī)療模式認(rèn)為組織損傷和疼痛之間有直接的關(guān)系。這個(gè)模式在很好地解釋急性疼痛的同時(shí)，它會(huì)將慢性疼痛分類為“真正的”(即有一個(gè)可識(shí)別的組織損傷)和“不是真正的”(無可見的組織損傷)。然而，慢性盆腔疼痛應(yīng)該與其他慢性疼痛綜合征用同樣的方式對(duì)待。與其他慢性疼痛綜合征(如背部疼痛)相類似，這種分類是無益的和不明智的。相反，更有建設(shè)性的觀點(diǎn)是認(rèn)為慢性盆腔疼痛的發(fā)生和發(fā)展受一系列因素的影響。這些因素包括：軀體結(jié)構(gòu)或內(nèi)臟的慢性病理狀態(tài)；長(zhǎng)期的或永久的外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙；患者應(yīng)對(duì)疼痛的精神心理機(jī)制；社會(huì)環(huán)境因素。

雖然其患病率在社會(huì)階層、婚姻、就業(yè)狀態(tài)等方面無顯著差異，心理社會(huì)因素可能影響慢性盆腔疼痛的發(fā)展，包括：家族性疼痛模式；情緒/焦慮狀態(tài)；婚姻變動(dòng)；配偶的反應(yīng)；藥物濫用史；軀體癥狀的感應(yīng)(the use of somatisation)。

處理疼痛和社會(huì)隔絕的方式也可能加重病情的發(fā)展。大量研究證明，慢性盆腔疼痛的婦女中，其兒童和成人時(shí)遭受身體和性虐待的發(fā)生率較沒有慢性盆腔疼痛的婦女高。

不幸的是，如果慢性盆腔疼痛不能很好地解決將會(huì)引起許多不良后果。嚴(yán)重的疼痛往往會(huì)導(dǎo)致不必要的手術(shù)或藥物干預(yù)，接下來可能會(huì)出現(xiàn)殘疾或健康狀況的受損。抑郁癥和藥物濫用問題也會(huì)隨之而來。慢性盆腔疼痛的婦女可能會(huì)不恰當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)療資源。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與沒有慢性盆腔疼痛的婦女相比，慢性盆腔疼痛的婦女經(jīng)歷的手術(shù)是其5倍，尋求針對(duì)軀體不適的治療是其4倍。

2.4 什么原因可以引起盆腔痛呢？ 以下這些情況可能會(huì)導(dǎo)致慢性盆腔疼痛。本質(zhì)上它們可能是婦科的、消化道的或泌尿生殖系統(tǒng)的病變(見表1)，因而會(huì)出現(xiàn)這些系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀。例如，一個(gè)基于社區(qū)的研究已經(jīng)表明，大約有一半的慢性盆腔疼痛婦女有額外的癥狀：39%有腸易激綜合征，24%有泌尿生殖道癥狀。慢性盆腔疼痛的婦女中，痛經(jīng)和性交痛的發(fā)病率比沒有慢性盆腔疼痛的婦女高(分別為81%和41%，58%和14%)。這些結(jié)果與其他的研究結(jié)果是一致的。

表1 婦科慢性盆腔疼痛的主要原因

全科醫(yī)生都知道，慢性盆腔疼痛的婦女中部分為子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔黏連，但其不一定會(huì)導(dǎo)致疼痛。子宮內(nèi)膜異位癥和疼痛的嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性較低。事實(shí)上，大多數(shù)輕度、中度和重度疾病患者是無癥狀的。無論肉眼可見的還是僅在顯微鏡下見到的子宮內(nèi)膜異位癥在不孕不育癥和盆腔疼痛患者中的發(fā)生率與行腹腔鏡輸卵管絕育的沒有盆腔疼痛婦女中的發(fā)生率是相似的。慢性盆腔疼痛患者盆腔黏連的患病率與沒有盆腔疼痛的婦女相比是沒有區(qū)別的，將盆腔黏連松解后疼痛也未緩解。

2.5 有盆腔充血嗎？ 慢性盆腔疼痛患者的病因還有其他情況。這些偶發(fā)的因素包括子宮后傾、腹膜缺陷和盆腔靜脈淤血，其中對(duì)盆腔靜脈淤血爭(zhēng)議較大。盆腔靜脈淤血的發(fā)生大都因?yàn)槁殉察o脈曲張?jiān)斐伞Ｓ腥苏J(rèn)為這是慢性盆腔疼痛婦女的一個(gè)普遍現(xiàn)象，但這種情況的病理生理機(jī)制還不明確，并且目前尚不清楚盆腔充血是不是婦女的正常表現(xiàn)。一項(xiàng)無癥狀的腎臟捐贈(zèng)者的研究顯示，人群中卵巢靜脈曲張的發(fā)病率為9.9%。雖然介入放射學(xué)已被用來治療盆腔充血，但部分作者認(rèn)為目前尚沒有客觀的證據(jù)表明它是慢性盆腔疼痛的一個(gè)重要因素。

2.6 哪些病史是重要的？ 因?yàn)楹芏嗷颊咴诮邮苋漆t(yī)生的治療前常常因?yàn)橥瑯拥膯栴}已經(jīng)看過許多醫(yī)生，他們可能接受過或沒有接受過檢查，可能已經(jīng)被做出了一種或幾種診斷，也可能并未被做出診斷。因此，詢問病史時(shí)，了解疼痛發(fā)展的過程、詢問所有與疼痛相關(guān)的必要的問題尤為重要：

●發(fā)病時(shí)間；

●持續(xù)時(shí)間；

●疼痛強(qiáng)度；

●疼痛性質(zhì)；

●有無它處放射；

●與月經(jīng)周期之間的關(guān)系；

●相關(guān)癥狀：

☆頭痛；

☆惡心；

☆膀胱癥狀；

☆胃腸道癥狀；

☆性交痛；

☆月經(jīng)紊亂；

☆腰背痛。

了解患者過去的疾病及手術(shù)也同樣重要，特別是：

●盆腔感染；

●盆腔手術(shù)；

●闌尾炎；

●子宮內(nèi)膜異位癥。

關(guān)于兒童時(shí)期有無身體和/或性虐待，以及成人性侵犯史或家庭暴力史，這個(gè)敏銳的問題應(yīng)該被提及。詢問這段病史的方法可以這么說：“我以前也碰到過有這些問題的婦女，她們中許多人都經(jīng)歷過兒童虐待、家庭暴力或強(qiáng)奸。有沒有發(fā)生在你身上？”

應(yīng)該通過詢問患者因?yàn)樘弁匆呀?jīng)看過哪位醫(yī)生及進(jìn)行過什么檢查和治療來了解患者最近的病史。我們有必要檢查疾病造成的軀體功能障礙的程度及它是否影響婦女的日?；顒?dòng)。通常這種功能障礙會(huì)逐漸進(jìn)展，辨別由外部生活事件或內(nèi)部的家庭事件引起的功能障礙的曲線拐點(diǎn)也很有意義。

2.7 哪方面檢查重要？ 應(yīng)采取腹部和盆腔的檢查,可能會(huì)發(fā)現(xiàn)來自子宮或卵巢的盆腔包塊。還應(yīng)當(dāng)指出疼痛的確切部位和疼痛的性質(zhì)。陰道檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)宮頸有舉擺痛。這種疼痛由宮骶韌帶延伸而來，暗示存在子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔感染等病變。子宮后位是一種常見的現(xiàn)象，經(jīng)常是偶然發(fā)現(xiàn)的。如果子宮是固定的，這可能表明存在致密黏連。

2.8 應(yīng)該使用哪種檢查方法？ 有人認(rèn)為除非有特別的異常，否則只需要對(duì)慢性盆腔疼痛的患者進(jìn)行病史和體格檢查，沒有必要常規(guī)使用超聲和腹腔鏡。然而，為了尋找原因，許多婦女接受了超聲檢查有無卵巢囊腫、子宮肌瘤和大的輸卵管積水或積膿，腹腔鏡檢查是否有子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔黏連的跡象。

超過40%的腹腔鏡手術(shù)用于慢性盆腔疼痛的診斷。雖然有時(shí)腹腔鏡評(píng)價(jià)被認(rèn)為是常規(guī)評(píng)估的一部分，但是最理想的，應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查和非侵入性檢查的結(jié)果，來決定是否進(jìn)行腹腔鏡檢查。約65%的慢性盆腔疼痛婦女至少進(jìn)行一次腹腔鏡診斷檢查，這通常被認(rèn)為是尋找病因的診斷。三分之一的慢性盆腔疼痛患者通過腹腔鏡手術(shù)診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥需要組織學(xué)檢查以保證診斷的準(zhǔn)確性。約四分之一的腹腔鏡檢查診斷為黏連。在其他的病例中通過腹腔鏡發(fā)現(xiàn)了卵巢囊腫、疝氣、盆腔充血綜合征、卵巢殘余綜合征、卵巢保留綜合征、術(shù)后腹膜囊腫和內(nèi)膜輸卵管炎。

2.9 對(duì)于慢性盆腔疼痛患者，應(yīng)該提供什么樣的非藥物治療？ 慢性盆腔疼痛患者的治療包括綜合方法治療，以及支持治療和同情治療。認(rèn)知行為治療可能會(huì)有幫助，不僅可以協(xié)助患者控制疼痛，也減少殘疾和促進(jìn)健康。通過學(xué)習(xí)肌肉松弛，控制呼吸和意象使用，全科醫(yī)生可以幫助患者通過物理信號(hào)減少她們的興奮程度和轉(zhuǎn)移她們身體不適的注意力。應(yīng)該引進(jìn)并教會(huì)患者認(rèn)知技術(shù)，可以解決適應(yīng)不良和消極的想法，如對(duì)癌癥的恐懼。認(rèn)知行為的疼痛治療也應(yīng)側(cè)重于壓力治療，可用于認(rèn)識(shí)患者產(chǎn)生壓力的原因，如何以建設(shè)性的方式(例如通過問題解決，自信和合理安排時(shí)間)解決這些問題。另一種策略是鼓勵(lì)患者自己參與休閑活動(dòng)，如果她已停止工作，應(yīng)積極回到工作中。應(yīng)該鼓勵(lì)患者多進(jìn)行體育鍛煉，作為提高公眾健康的一種方式，建議患者接受良好的教育，包括良好的營(yíng)養(yǎng)、充足的睡眠、放松、避免藥物濫用。

對(duì)于兒童時(shí)期遭受過性侵犯或性虐待的患者，聚焦心理治療可能是必要的。應(yīng)同時(shí)治療具體的心理健康障礙，如抑郁癥、焦慮癥、進(jìn)食障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。如果婦女有濫用藥物，應(yīng)該認(rèn)識(shí)并解決這個(gè)問題。可能還需要針對(duì)藥物濫用進(jìn)行咨詢和治療。當(dāng)配偶對(duì)盆腔痛有不合適的反應(yīng)，如是懲罰性的或過于殷勤，則需進(jìn)行夫婦咨詢，如果有性功能障礙問題，還應(yīng)提供性咨詢。

2.10 藥物治療有用嗎？ 當(dāng)患者就診時(shí)，她們已經(jīng)嘗試了許多藥物。因此，需要知道她實(shí)施了什么樣的治療和它是如何實(shí)施的。

應(yīng)優(yōu)化使用口服鎮(zhèn)痛藥。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)應(yīng)該是規(guī)律服用而不是按需服用。這種策略用于嘗試降低使患者專注于疼痛的持續(xù)“自我監(jiān)控”。應(yīng)該避免使用麻醉藥品，因?yàn)槠錆撛诘某砂a性和毒品濫用問題。有人建議使用三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants)或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，因?yàn)樗鼈兺ǔＳ糜谥委熎渌问降穆蕴弁?。但是，使用精神藥物治療確實(shí)能夠引發(fā)一些風(fēng)險(xiǎn)，使得患者以為他們的癥狀是“在自己的頭上”，沒有受到重視。此外，它既不能夠提供慢性疼痛的具體原因，當(dāng)疼痛再發(fā)時(shí)，也就不能提供解決的經(jīng)驗(yàn)。因此應(yīng)使用SSRIs類藥物結(jié)合認(rèn)知行為治療和/或心理治療。

另一種方法是嘗試抑制卵巢周期。如果是周期性的痛苦，這可能是有幫助的。有三種選擇：第一，可以使用復(fù)合型的單相口服避孕藥。第二，可以使用孕激素?？梢越o予連續(xù)口服藥物或依托孕烯(lmplanon)或注射醋酸甲孕酮(depo-provera)。最后，使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-A)，但全科醫(yī)生不經(jīng)常使用。

最近的Cochrane研究發(fā)現(xiàn)，孕激素(醋酸甲羥孕酮，medroxyprogesterone acetate)在治療過程中能夠減少疼痛，而戈舍瑞林減少疼痛的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，有超聲波掃描的支持，就診咨詢與減少疼痛和改善心情有相關(guān)性。多學(xué)科的方法提供了一些有益的結(jié)果評(píng)估。以下優(yōu)勢(shì)未被證實(shí)：黏連松解(除了嚴(yán)重黏連)；子宮神經(jīng)切除；舍曲林( Sertraline)；腹腔鏡術(shù)后強(qiáng)化照射。然而，這篇綜述的作者提示，被證明有效的慢性盆腔疼痛干預(yù)治療范圍仍然有限，并且他們的建議大部分基于單一的研究。

2.11 手術(shù)治療有作用嗎？ 許多全科醫(yī)生認(rèn)為許多婦女因?yàn)槁愿共炕蚺枨煌矗邮芰硕啻瓮饪剖中g(shù)治療，盡管沒有發(fā)現(xiàn)任何病變。通常情況下，這些婦女由于手術(shù)引起的并發(fā)癥及她們多次住院治療，不斷增加對(duì)毒性麻醉藥品的依賴，使她們的健康狀況隨著時(shí)間的推移進(jìn)一步惡化。

目前腹腔鏡主要是去除子宮內(nèi)膜異位癥的可見病灶，在某些情況下，破壞可能引起疼痛的神經(jīng)通路(子宮神經(jīng)切除術(shù)和骶前神經(jīng)切斷術(shù))。手術(shù)包括切除病灶，激光或電凝和黏連剝離。盡管這種形式的子宮內(nèi)膜異位癥治療已經(jīng)廣泛使用，但是幾乎很少有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明其療效。

另一項(xiàng)Cochrane研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡激光消融術(shù)、黏連松解和子宮神經(jīng)切除聯(lián)合手術(shù)，對(duì)于輕度和中度子宮內(nèi)膜異位癥患者，很可能是一個(gè)對(duì)盆腔痛有益的治療方法，但是只有一項(xiàng)這種研究，這個(gè)結(jié)論應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀。

很多醫(yī)生把子宮切除術(shù)作為治療慢性盆腔疼痛的最后手段。在美國(guó)它占子宮切除術(shù)指征的10%～15%。研究表明選擇這種手術(shù)，在沒有器質(zhì)性病變的婦女中，74%的痛苦得以緩解，然而有40%的復(fù)發(fā)率。并且，發(fā)現(xiàn)因慢性盆腔疼痛被切除子宮及附件的婦女，60%以上組織無病變。