徐 奇，姚志珍，吳留發(fā)，傅偉忠，盧 瑛

隨著我國(guó)社會(huì)工作、生活節(jié)奏的不斷加快，精神疾病的患病率呈逐步上升趨勢(shì)。WHO研究表明精神疾病是世界上導(dǎo)致殘疾的第四大原因[1]。我國(guó)有重性精神障礙患者約1 600萬(wàn)，其中慢性精神分裂癥患者約900萬(wàn)，占我國(guó)住院精神病患者的50%、慢性精神病患者的60%[2]。精神分裂癥屬于重性精神障礙，大部分患者在接受藥物等治療癥狀消失后，但仍然會(huì)存在認(rèn)知、行為以及個(gè)性方面的問(wèn)題，有的患者還可能殘留部分陽(yáng)性或陰性癥狀，這都嚴(yán)重影響其生活能力和工作能力，甚至出現(xiàn)衰退和精神殘疾，所以需要繼續(xù)接受精神康復(fù)的訓(xùn)練。在精神分裂癥患者的整體治療體系中，社區(qū)康復(fù)已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要功能之一，如何通過(guò)有效的社區(qū)康復(fù)促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)是國(guó)內(nèi)外學(xué)者非常關(guān)注的課題。本研究借助于2009年起社區(qū)建立的一所“精神殘疾人日間康復(fù)照料站”-“陽(yáng)光心園”為干預(yù)場(chǎng)所，開(kāi)展社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練，期望通過(guò)日間康復(fù)訓(xùn)練的探索，設(shè)計(jì)可能的精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)的干預(yù)模式，提高精神分裂癥患者的康復(fù)效果，使其成為促進(jìn)社區(qū)精神分裂癥患者回歸社會(huì)的一種有效的精神康復(fù)手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以浦東新區(qū)某社區(qū)在冊(cè)管理的精神分裂癥患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定期精神分裂癥患者；病程超過(guò)5年；年齡≥15歲；不伴有癡呆、盲和聾啞等殘疾；患者與家庭成員居住在一起；患者和(或)患者家屬、監(jiān)護(hù)人或法律代表簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者；合并有精神活性物質(zhì)依賴(lài)者；伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等軀體疾病者。入組前詳細(xì)告知患者家屬本研究的意義、具體實(shí)施辦法及有關(guān)事項(xiàng)，征得同意后簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 2012年8月對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例，干預(yù)前對(duì)兩組患者的年齡、性別、病情、病程等人口學(xué)因素進(jìn)行均衡性比較，并對(duì)干預(yù)組患者給予6個(gè)月的社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組患者接受常規(guī)治療(抗精神疾病藥物、定期隨訪)，兩組患者原使用抗精神疾病藥物不變，根據(jù)病情進(jìn)行藥物調(diào)整。干預(yù)前、后分別用量表等來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者康復(fù)療效。

1.3 評(píng)估工具 采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)[4]、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)[5]、自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)[6]進(jìn)行評(píng)估。(1)PANSS：由陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)，共30項(xiàng)，及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目(評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性)組成，主要用于評(píng)定精神癥狀的有無(wú)和各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，按1～7級(jí)評(píng)分，得分越高，精神癥狀越嚴(yán)重。(2)MRSS：由依賴(lài)性、活動(dòng)能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)為4個(gè)部分，共28個(gè)項(xiàng)目組成，用0～7級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示狀態(tài)越差。各分量表累計(jì)分反映實(shí)施針對(duì)性康復(fù)措施前、后的變化，量表總分反映整體的康復(fù)狀態(tài)。(3)ITAQ：量表共11個(gè)問(wèn)題，包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度。按0～2級(jí)三級(jí)評(píng)分：0無(wú)自知力，1部分自知力，2全部自知力，問(wèn)卷最低得分為0分，最高得分為22分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者自知力越充分。該量表具有較好的信度和效度。

1.4 質(zhì)量控制 采用盲法評(píng)定，測(cè)量醫(yī)生為兩名經(jīng)過(guò)量表測(cè)評(píng)培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師，經(jīng)評(píng)定工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa系數(shù)為0.88。

1.5 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練方案

1.5.1 實(shí)施醫(yī)護(hù)小組工作制 實(shí)施小組工作制，由精神科醫(yī)生、全科醫(yī)生、護(hù)士、街道助殘員、防?？漆t(yī)師等組成。針對(duì)患者的問(wèn)題各自發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，對(duì)患者的治療和護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，并對(duì)如何解決問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。干預(yù)人員分工：按照各司其職、統(tǒng)一協(xié)助的原則實(shí)施各干預(yù)措施，浦東精神衛(wèi)生中心人員負(fù)責(zé)課題組人員培訓(xùn)、量表評(píng)定；全科醫(yī)生和社區(qū)精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)支持性心理治療、社會(huì)技能訓(xùn)練；街道助殘員負(fù)責(zé)職業(yè)和工娛康復(fù)訓(xùn)練；護(hù)理人員、防?？漆t(yī)師協(xié)助全科醫(yī)生和精神科醫(yī)生工作，并開(kāi)展監(jiān)護(hù)人指導(dǎo)。

1.5.2 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練具體干預(yù)措施 采用以群體化干預(yù)和個(gè)體化指導(dǎo)為主的綜合康復(fù)措施。(1)支持性心理治療：精神科和全科責(zé)任醫(yī)生主要運(yùn)用支持性心理治療技術(shù)提供個(gè)體指導(dǎo)。支持性心理干預(yù)內(nèi)容：對(duì)患者患病后的心境、家屬的不理解以及社會(huì)對(duì)精神病患者的歧視提供支持，具體包括傾聽(tīng)、解釋、保證、指導(dǎo)和建議、疏泄、鼓勵(lì)、促進(jìn)自助。每2周1次，每次30 min。問(wèn)題解決治療內(nèi)容包括：責(zé)任醫(yī)生幫助患者及其家屬充分利用現(xiàn)有的資源去面對(duì)患者自身的核心問(wèn)題，讓患者學(xué)會(huì)自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧，做自己行動(dòng)的主人，實(shí)現(xiàn)行為的自控，從而減緩患者癥狀。(2)社會(huì)技能康復(fù)：精神科醫(yī)師和全科醫(yī)生擔(dān)任日間康復(fù)訓(xùn)練師，分8～10人小組進(jìn)行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練2次，每次60～90 min，持續(xù)12周。內(nèi)容包括：生活自理技能訓(xùn)練、人際交往訓(xùn)練、應(yīng)對(duì)精神應(yīng)激訓(xùn)練、角色扮演訓(xùn)練、認(rèn)知能力訓(xùn)練和社會(huì)理解能力訓(xùn)練等。每次活動(dòng)后由干預(yù)小組成員做出評(píng)價(jià)。(3)職業(yè)康復(fù)和工娛訓(xùn)練：職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練采用小組形式，每組8～10人，由街道助殘員進(jìn)行訓(xùn)練，每2周1次，主要制作產(chǎn)品外包裝盒，依照清點(diǎn)原料、操作培訓(xùn)、發(fā)料加工、驗(yàn)收產(chǎn)品、成品裝箱、電腦錄入、結(jié)算等步驟完成成品，根據(jù)完成數(shù)量給予補(bǔ)貼。工娛訓(xùn)練：內(nèi)容包括手工制作十字繡、串珠、剪貼畫(huà)、毛線(xiàn)編織、開(kāi)心桌游、沙畫(huà)、健身操、唱歌等。(4)專(zhuān)題講座：每月1次，共6次。區(qū)精神衛(wèi)生中心專(zhuān)家或本中心精神科防治醫(yī)生講授精神衛(wèi)生知識(shí)、康復(fù)技能知識(shí)等，如藥物自我處置技能訓(xùn)練程式和癥狀自我監(jiān)控技能程式訓(xùn)練等。(5)藥物指導(dǎo)：系統(tǒng)向家屬講解精神分裂癥的病因、發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)藥物治療的作用、副作用、維持治療的重要性。治療對(duì)象口服維持劑量的抗精神病藥物，用藥劑量折合成氯丙嗪效價(jià)為(206.00±9.35)mg/d。

1.5.3 對(duì)照組管理 對(duì)照組的患者給予目前精神病患者社區(qū)日常管理，主要是藥物治療、定期隨訪。藥物治療劑量折合成氯丙嗪效價(jià)為(210.00±10.34)mg/d。兩組患者的服藥種類(lèi)及劑量間均衡。

1.5.4 監(jiān)護(hù)人教育 與患者家庭建立信任和支持的關(guān)系，注意對(duì)社會(huì)支持的評(píng)估，了解患者最需要的、最想得到的支持，對(duì)監(jiān)護(hù)人及家屬進(jìn)行宣傳教育，指導(dǎo)家屬配合用藥治療等。

1.5.5 安全管理 因精神病患者不同于其他疾病患者，對(duì)干預(yù)過(guò)程中病情不穩(wěn)定患者，及時(shí)與精神科醫(yī)生溝通，采取措施控制病情，保護(hù)患者的整個(gè)群體，并保證患者退出的權(quán)利。

1.5.6 人員培訓(xùn) 干預(yù)前，開(kāi)展對(duì)精神科醫(yī)師或全科醫(yī)師進(jìn)行精神分裂癥相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)責(zé)任醫(yī)生在對(duì)精神分裂癥的支持性心理干預(yù)等疑難問(wèn)題上給予重點(diǎn)指導(dǎo)，區(qū)精神衛(wèi)生中心的醫(yī)生對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生提供定期的技術(shù)支持和督導(dǎo)，包括緊急情況下的轉(zhuǎn)診等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度及病程間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)?？祻?fù)訓(xùn)練期間兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和退出患者。

2.2 兩組干預(yù)前康復(fù)療效比較 兩組患者入組時(shí)PANSS、MRSS以及ITAQ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表2 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練前兩組PANSS、MRSS、ITAQ評(píng)分比較分)

注：PANSS=陽(yáng)性和陰性癥狀量表，MRSS=Morningside康復(fù)狀態(tài)量表，ITAQ=自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷

表3 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練后兩組PANSS、MRSS、ITAQ評(píng)分比較分)

2.3 兩組干預(yù)后康復(fù)療效比較 實(shí)施社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后，癥狀改善比較顯示，干預(yù)組PANSS總分、陰性量表得分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組陽(yáng)性量表、一般精神病理量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？祻?fù)狀態(tài)改善顯示，干預(yù)組MRSS總分及各因子得分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自知力與態(tài)度改變比較顯示，干預(yù)組ITAQ總分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

3.1 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于改善精神分裂疾病癥狀，尤其是陰性癥狀 研究顯示，慢性精神分裂癥患者實(shí)施社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練后，干預(yù)組的PANSS總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者的癥狀總體改善優(yōu)于對(duì)照組，其原因考慮為：一方面開(kāi)展社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，通過(guò)精神衛(wèi)生知識(shí)傳輸，加深患者對(duì)其疾病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力；另一方面護(hù)理人員及時(shí)開(kāi)展服藥情況督導(dǎo)，提高了治療的依從性，有助于減少或避免疾病的復(fù)發(fā)。另外，研究顯示社區(qū)日間康復(fù)后干預(yù)組陰性量表得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀的改善尤為明顯。精神分裂癥患者受到一些精神癥狀如情感淡漠、孤獨(dú)離群和內(nèi)向性思維等的影響，常易產(chǎn)生內(nèi)生性殘疾，臨床上普遍認(rèn)為藥物治療可以有效改善陽(yáng)性癥狀，精神病性癥狀也可以通過(guò)藥物的治療得到改善，而目前的藥物對(duì)陰性癥狀、認(rèn)知缺陷、社會(huì)功能的改善效果欠佳[7]，因此對(duì)慢性精神分裂癥患者在服用抗精神病藥物使得癥狀穩(wěn)定后,陰性癥狀的緩解至關(guān)重要。

3.2 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于提高精神分裂癥患者的康復(fù)狀態(tài)，促進(jìn)其社會(huì)功能 研究顯示，實(shí)施日間康復(fù)訓(xùn)練后干預(yù)組MRSS的量表總分及各因子分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析原因可能為：第一，社區(qū)日間康復(fù)能為患者提供回歸社會(huì)的時(shí)間和空間，日間康復(fù)機(jī)構(gòu)不同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的氛圍，提供一個(gè)能充分拓展患者視野、放松患者心情的機(jī)會(huì)，讓患者有社會(huì)感和集體感，重拾對(duì)生活的信心，同病患者之間也能探討現(xiàn)實(shí)生活中所遇到的困難，相互提供支持和理解，有利于患者病情的恢復(fù)。第二，社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練可以給患者更多的社會(huì)支持。由于疾病關(guān)系，精神分裂癥患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的紊亂行為很難被社會(huì)和他人認(rèn)可，其所獲得的社會(huì)支持往往低于常人，對(duì)社會(huì)支持的利用也不足。而通過(guò)社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員能夠幫助患者從生理和情感方面應(yīng)對(duì)生活中壓力性事件，在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中家屬也能積極參與到患者的康復(fù)過(guò)程，這促進(jìn)和維持了患者的良好心身狀態(tài)。第三，社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練以開(kāi)放式的管理模式為患者提供職業(yè)訓(xùn)練和工娛活動(dòng)等鍛煉，患者通過(guò)此類(lèi)活動(dòng)獲得的成功體驗(yàn)，這對(duì)其社會(huì)功能的改善起到了積極的作用。本研究亦發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療組隨訪前、后患者社會(huì)活動(dòng)、依賴(lài)性評(píng)分與干預(yù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與社會(huì)上對(duì)精神病患者的偏見(jiàn)與歧視使患者家屬長(zhǎng)期將患者留于家中，間接減少了患者所參加的社會(huì)活動(dòng)有關(guān)，因此維持藥物治療的同時(shí)及時(shí)開(kāi)展社會(huì)心理干預(yù)對(duì)患者的社會(huì)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善有重要的意義。

3.3 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者自知力與態(tài)度 研究顯示，經(jīng)社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后，干預(yù)組與對(duì)照組相比，ITAQ總分明顯提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練在提高患者對(duì)疾病的自知力和態(tài)度方面明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。自知力是影響精神分裂癥患者治療依從性的重要因素[8]，通過(guò)社區(qū)日間康復(fù)小組活動(dòng)，一方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者抱有強(qiáng)烈的同情心和救治意愿，努力與患者進(jìn)行深層次的交流，并運(yùn)用鼓勵(lì)、澄清、增能、正強(qiáng)化的支持性心理干預(yù)手段[9]，患者被積極接納、得到情感的支持，增強(qiáng)了患者的信心與自尊，逐步改變了對(duì)疾病的消極態(tài)度；另一方面通過(guò)對(duì)家屬和患者講解有關(guān)疾病知識(shí)，使其學(xué)會(huì)了對(duì)某些精神癥狀的批判和分析能力，提高了對(duì)疾病的認(rèn)知。

隨著WHO倡導(dǎo)的精神分裂癥以社區(qū)為基礎(chǔ)的非住院化康復(fù)模式，精神分裂癥的重點(diǎn)正在逐步性由醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)外研究顯示，社區(qū)康復(fù)治療是一條低投入、廣覆蓋，既能節(jié)約衛(wèi)生資源又能收效顯著的有力措施[10-17]。本研究顯示，借助街道精神殘疾人日間康復(fù)照料站為干預(yù)場(chǎng)所，采用以群體化干預(yù)和個(gè)體化指導(dǎo)為手段，以支持性心理干預(yù)、社會(huì)技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練以及健康教育等相結(jié)合的措施，對(duì)精神分裂癥患者的社區(qū)康復(fù)有積極的作用。總之，社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于為患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的康復(fù)服務(wù)，是慢性精神分裂癥患者康復(fù)管理的有效途徑之一。

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2013年，世界衛(wèi)生大會(huì)批準(zhǔn)了2013—2020年精神衛(wèi)生綜合行動(dòng)計(jì)劃。該計(jì)劃的總體目標(biāo)是促進(jìn)精神健康，預(yù)防精神疾患，提供關(guān)護(hù)，增進(jìn)康復(fù)，促進(jìn)人權(quán)并減少死亡率、發(fā)病率和精神障礙患者的致殘率。它闡明了一項(xiàng)原則性未來(lái)遠(yuǎn)景，集中體現(xiàn)在四項(xiàng)主要目標(biāo)方面：(1)加強(qiáng)精神衛(wèi)生的有效領(lǐng)導(dǎo)和管理；(2)在以社區(qū)為基礎(chǔ)的環(huán)境中提供全面、綜合并符合需求的精神衛(wèi)生與社會(huì)關(guān)護(hù)服務(wù)；(3)落實(shí)精神衛(wèi)生促進(jìn)和預(yù)防戰(zhàn)略；(4)加強(qiáng)精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)、證據(jù)和研究。