劉小鋒，劉春潔

醫(yī)患關(guān)系以及他們之間的知識如何轉(zhuǎn)移是醫(yī)院知識管理系統(tǒng)中最受關(guān)注的問題之一。目前，對醫(yī)患間知識轉(zhuǎn)移的研討很多，但大多數(shù)是采取社會組織、技術(shù)的方法進(jìn)行探討；對醫(yī)患個體對話間的知識轉(zhuǎn)移醫(yī)療情境因素討論明顯不足。隱性知識所有者的心理行為特點(diǎn)對診療過程中知識轉(zhuǎn)移程度有很大的影響。在診療過程中，醫(yī)生的知識轉(zhuǎn)移行為受到其身邊環(huán)境的影響，診療方法是隨疾患變化且隨機(jī)。由于不同醫(yī)療情境所產(chǎn)生的不同診斷結(jié)果，導(dǎo)致醫(yī)患之間的隱性知識轉(zhuǎn)移普遍存在一些認(rèn)知上的判斷偏差。因此，對醫(yī)療情境因素認(rèn)識不足，隱性知識轉(zhuǎn)移的研究就是不完整的，對知識轉(zhuǎn)移現(xiàn)象的解釋和構(gòu)建知識轉(zhuǎn)移模型也是不準(zhǔn)確的。本文從醫(yī)療情境(客觀)和認(rèn)知(主觀)的角度，通過醫(yī)療情境下醫(yī)患對話框，就對醫(yī)患知識轉(zhuǎn)移有重要影響的情境因素和認(rèn)知偏差進(jìn)行討論，以期更好地解釋醫(yī)患之間知識轉(zhuǎn)移現(xiàn)象及其過程，為更好地進(jìn)行醫(yī)患間知識轉(zhuǎn)移以及醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化提供參考。

1 醫(yī)患情境因素

1.1 醫(yī)患情境因素模型 醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療診療中是至關(guān)重要的。調(diào)查表明，患者的信任和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)[1]。醫(yī)患溝通的最終目標(biāo)就是幫助患者盡早康復(fù)，如果臨床醫(yī)生與患者缺乏溝通關(guān)系，就可能造成或增加患者在心理、身體上的痛苦。臨床治療中所表現(xiàn)出的合理診療預(yù)期就是醫(yī)生來協(xié)助患者進(jìn)行健康管理，且在時間上有一定意義的連續(xù)性和連通性[2-3]。通過醫(yī)患溝通對話連接，探索隱性知識如何能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系并對疾病愈合產(chǎn)生積極影響。引發(fā)某種疾病的誘因是多樣化的，所以治療某種疾病的方案也是不同的。因此，醫(yī)生的診斷是需要根據(jù)患者疾病在臨床上的表現(xiàn)而重新解釋以及采取合適的診療方法，去減輕或治愈患者疾病。對于慢性病的治療，在效果上使病患達(dá)到完全康復(fù)是不存在的或是有限的，因為慢性病的治療結(jié)果通常不是治愈而是控制或延緩。在對慢性病患者的治療觀察中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間對話溝通可以作為一種診療手段來減輕病患的心理壓力和痛苦。因此，本文試圖創(chuàng)建一個醫(yī)患治療對話模式框架，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間知識轉(zhuǎn)移速遞，提高臨床治療效果。

Argyle[4]研究發(fā)現(xiàn)，情境的影響可以解釋20%～45%的人的行為，性格與態(tài)度類的個體差異可以解釋15%～30%，個體與情境的交互作用則可以解釋30%～50%。Mowed等[5]認(rèn)為，情境是短期的，對情境性的因素歸納為三個方面：(1)它涉及人的行為發(fā)生的時間和地點(diǎn)；(2)它解釋為什么知識轉(zhuǎn)移會發(fā)生；(3)它影響知識轉(zhuǎn)移行為。關(guān)于知識轉(zhuǎn)移情境的理論，學(xué)術(shù)界存在著不同觀點(diǎn)，主要有“客觀存在觀點(diǎn)”[6]和“主觀認(rèn)知觀點(diǎn)”[7]。這兩種觀點(diǎn)都強(qiáng)調(diào)情境是暫時的、并非由個體和標(biāo)的物(產(chǎn)品或服務(wù))引起的因素，并且對所考察或解釋的行為產(chǎn)生影響。但“客觀存在觀點(diǎn)”認(rèn)為情境是由外在刺激物所確定的，而“主觀認(rèn)知觀點(diǎn)”則堅持情境是個體對環(huán)境的知覺反映。以上這兩種觀點(diǎn)都忽略了情境、標(biāo)的物和個體的交互作用，綜合以上兩種觀點(diǎn)，建立以下醫(yī)患對話知識轉(zhuǎn)移情境模型(見圖1)。

圖1 醫(yī)患對話知識轉(zhuǎn)移情境模型

Figure1 The models of doctor-patient communication knowledge transfer situation

本研究在治療過程中采取建立醫(yī)患對話框，把醫(yī)生和患者視為一種合作伙伴關(guān)系而不是從屬關(guān)系，這種醫(yī)患關(guān)系可能會增加醫(yī)療過程中醫(yī)患之間信息交換并給予診療的啟示。該模型說明了情境、知識和知識轉(zhuǎn)移之間經(jīng)過相互作用和影響后，其結(jié)果產(chǎn)生知識轉(zhuǎn)移行為，醫(yī)患關(guān)系比較全面地揭示了情境因素對醫(yī)患對話間知識轉(zhuǎn)移行為的影響。通過會話模式關(guān)系分析預(yù)測患者如何應(yīng)對不同的醫(yī)療信息。因為每位患者經(jīng)歷和疾病不同，所以醫(yī)生只能通過移情性的理解[8]。在治療中，移情能幫助個人在他們獨(dú)特的人格中接受他人的感覺[9]。醫(yī)生在慢性病的治療中，通過協(xié)調(diào)所營造出的情感微妙反應(yīng)，可能會增強(qiáng)患者的心理健康[10]。

1.2 醫(yī)療情境的分類 醫(yī)療情境分為以下五種：(1)醫(yī)療現(xiàn)場環(huán)境：包括活動的具體的醫(yī)療物理和空間環(huán)境，如門診、病房等；(2)醫(yī)療社會環(huán)境：其他人對知識所有者的知識轉(zhuǎn)移行為的影響；(3)醫(yī)療時間因素：用時間來描述的對醫(yī)患知識轉(zhuǎn)移活動的影響；(4)醫(yī)療任務(wù)定義：醫(yī)患知識轉(zhuǎn)移的原因；(5)醫(yī)療先前狀態(tài)：醫(yī)患知識轉(zhuǎn)移活動中的暫時的生理狀態(tài)和心情。

2 醫(yī)療知識對話判斷偏差

長期慢性病患者的隱性痛苦不單是在身體上，疾病也影響到他們的社會生活、關(guān)系和情感[11]。從知識轉(zhuǎn)移的角度，本文認(rèn)為，臨床醫(yī)生擔(dān)任著技術(shù)方面的專業(yè)角色和社會責(zé)任，對患者治療不應(yīng)該局限于生物醫(yī)學(xué)和藥理方面。知識轉(zhuǎn)移不僅僅是經(jīng)驗、技術(shù)的傳遞，醫(yī)生和患者之間的對話必須視為治療和知識轉(zhuǎn)移的一部分。因為獲取病患的疾病信息，對醫(yī)生在現(xiàn)有的經(jīng)驗、技術(shù)上也將有很大程度的提高。這樣，醫(yī)患對話溝通視為一種知識轉(zhuǎn)移途徑，其作為治療、識別疾病、知識傳遞的中介將成為可能。對于那些在醫(yī)療過程忽視甚至排除醫(yī)患溝通對話而進(jìn)行的診斷，我們將對那些始于治療并作為適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛑委煼桨负吞幏疆a(chǎn)生質(zhì)疑[12]?？傊?，對醫(yī)師來說，治療是需要通過以患者為中心并連接醫(yī)患之間溝通對話的一種適當(dāng)?shù)拇嬖陉P(guān)系[13-14]。

醫(yī)患對話的價值是為促進(jìn)患者的健康，是清晰了解患者和醫(yī)生承擔(dān)各自社會建構(gòu)的角色[15]。事實(shí)上，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者關(guān)于他們自身的條件和請求獲得疾病信息的要求可能說不出口，無法了解治療選項或分享他們的想法以及感受醫(yī)師對他們疾病的治療經(jīng)驗。我們承認(rèn)，以患者為中心的溝通并不一定會轉(zhuǎn)變成一個適合所有的方法[16]。但是，我們相信醫(yī)生和患者之間的關(guān)系本身有能力通過促進(jìn)愈合而產(chǎn)生信任、希望和關(guān)心。使用這樣一個靈活的溝通方法，在診療過程中建議醫(yī)生可以適當(dāng)考慮某些特定患者的需求和情感，對疾病的診療、心理調(diào)節(jié)、健康指導(dǎo)等能起到一定的輔助。

那些慢性病患者(如糖尿病患者)通常在不具備醫(yī)療知識情境下，不能對醫(yī)師在診斷、治療過程所出現(xiàn)的問題做出判斷。因此，醫(yī)療過程中患者獲取知識通常依賴于一些專科醫(yī)師或其他同類疾病患者的啟發(fā)式推斷，見表1。

表1 醫(yī)生知識轉(zhuǎn)移與患者知識獲得模式

Table1 The model of doctors and patients knowledge transfer knowledge acquisition

模式內(nèi)容與特點(diǎn)特征模式注重醫(yī)療知識轉(zhuǎn)移特征描述，而不是以事實(shí)結(jié)果來進(jìn)行判斷獲取醫(yī)療知識是否有價值可取性模式對概率分布的診療判斷取決于得到的知識的難易程度，其結(jié)果是容易得到和記憶的知識被認(rèn)知模擬情境模式對容易想象的事件或治療后果，往往覺得其發(fā)生的概率更高效應(yīng)模式獲取醫(yī)師知識的某種初始值會影響患者對醫(yī)師知識轉(zhuǎn)移價值的正確估計

表1清楚地描述了在知識轉(zhuǎn)移過程中由于醫(yī)師隱性知識的邊界性與相似性而引發(fā)患者對隱性知識的認(rèn)知偏差。在獲取知識過程判斷中，知識轉(zhuǎn)移與認(rèn)知偏差是密切聯(lián)系在一起的。在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員和患者之間由于知識結(jié)構(gòu)、身體感受、社會地位不同，在許多問題的認(rèn)知上存在差異，之后差異也會影響醫(yī)患關(guān)系[17]。

人腦的判斷能力是有缺陷的，在人腦處理資訊的獲取、加工、輸出和反饋等階段都存在認(rèn)知偏差。產(chǎn)生認(rèn)知偏差的基本條件主要來自兩方面：一是知識結(jié)構(gòu)；二是工作環(huán)境[18]。關(guān)于醫(yī)患隱性知識轉(zhuǎn)移過程中對隱性知識認(rèn)知判斷偏差的研究，其實(shí)在行為學(xué)的領(lǐng)域中取得了很多相似的成果。目前在醫(yī)療知識轉(zhuǎn)移行為研究領(lǐng)域，對隱性知識轉(zhuǎn)移的認(rèn)知和判斷偏差問題研究還不多見。但是，在知識轉(zhuǎn)移過程中由于醫(yī)療情境的刺激，激發(fā)出的知識對不同病患的診療來說有時會產(chǎn)生忽略和扭曲，結(jié)果產(chǎn)生許多隨機(jī)因素對疾病的解讀影響，導(dǎo)致診療失誤。

在人際交往過程中，心理學(xué)研究有一種方式解釋了為什么一些邂逅會比較成功。邂逅主要指偶然的、不期而遇的，與遇見不同，遇見可能是認(rèn)識的、也可能是不認(rèn)識的，而邂逅只能是陌生的。相互信任和尊重這是大家公認(rèn)的，邂逅(陌生)與信任或許就是獲得成功的關(guān)鍵因素。這里，邂逅只能是按照某目標(biāo)并達(dá)成協(xié)議去完成任務(wù),是為了讓那些目標(biāo)去實(shí)現(xiàn)。一個關(guān)鍵的假設(shè)是要建立互相認(rèn)可的目標(biāo)，有助于雙方假設(shè)一個更強(qiáng)烈的所有權(quán)過程和結(jié)果，培養(yǎng)成就感并實(shí)現(xiàn)這些結(jié)果[13，19-20]。在醫(yī)患關(guān)系中，患者與醫(yī)師就是這種邂逅關(guān)系類型。在當(dāng)前或者以后的治療過程，患者將轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S的參與者[13，18]。因此，診療不是一個靜態(tài)變量，而是一個不斷變化、自然屬性的愈合的關(guān)系。創(chuàng)建醫(yī)患溝通對話工作框被視為醫(yī)生的責(zé)任和承擔(dān)這個有目的的、系統(tǒng)的任務(wù)。病患是專門了解本身疾病的經(jīng)驗或帶來互動。醫(yī)患關(guān)系管理過程是探索和闡明患者的疾病的經(jīng)驗和健康問題[21-22]。診療疾病通過這個對話變得人性化，醫(yī)患通過互相尊重參與對話，不僅關(guān)系到醫(yī)師經(jīng)驗、技術(shù)等方面的知識轉(zhuǎn)移和學(xué)習(xí)，而且彼此了解患者的疾病變化、治療以及健康[23]。

3 醫(yī)患關(guān)系對話模型

面對面溝通是遵循自然和社會環(huán)境下人們有目的的交互。醫(yī)患對話有效的溝通能增加醫(yī)師的知識轉(zhuǎn)移且提高其知名度。作為患者可能需要更靈活的方式談?wù)撍麄兊慕】礫15]。本文從四個維度：物理環(huán)境、社會環(huán)境、知識環(huán)境和時間因素，根據(jù)知識轉(zhuǎn)移獲取知識常見的認(rèn)知偏差的特點(diǎn)，綜合前人的研究結(jié)果，采用：啟發(fā)式、模擬情境式、相關(guān)錯覺和虛假同感四個維度，直接詢問這些情境因素對醫(yī)患關(guān)系和知識轉(zhuǎn)移的影響程度。另外，情境因素中的“任務(wù)”維度，即為知識轉(zhuǎn)移目的，在被試基本情況中考察。直接詢問被試在獲取知識中是否同意這些判斷，提出本研究的構(gòu)思模型(見圖2)。

圖2 醫(yī)患對話知識轉(zhuǎn)移構(gòu)思模型圖

Figure2 Doctor-patient communication concept model of knowledge transfer model

我們相信通過加強(qiáng)對這些關(guān)系模式的認(rèn)識，醫(yī)生的知識轉(zhuǎn)移度可能變得更加開放和積極主動。

3.1 社會情境對話 由于對話的隨機(jī)性和不相關(guān)的歸屬感，陌生人對話是一個障礙。在我們?nèi)粘Ｉ钪?，遇到的是一個陌生人。人們會與陌生人保持一定距離，甚至不與這樣的人接近。因為，這些人沒有一個共存、共享現(xiàn)在或?qū)淼某兄Z。但是，社會關(guān)系將有很大的可能促進(jìn)在陌生人之間涉及那些有限的關(guān)系、相互依存和可能性。它是由社會規(guī)則(社會環(huán)境)允許人們瞬間和隨機(jī)相互作用在同一物理環(huán)境位置的方式。因此，廣義的社會信任可以產(chǎn)生陌生人之間的關(guān)系預(yù)期行為，導(dǎo)致可預(yù)見、遵循規(guī)則和行為的理解期望。在這種情況下，日常交互可能導(dǎo)致簡單的在陌生人和最小預(yù)期的信任與此相關(guān)的交互和相互依存[13]。

3.2 醫(yī)院情境對話 在醫(yī)院診療的陌生人交互作用，即醫(yī)生與患者的陌生交互，人們受到疾病而引發(fā)主動和陌生人產(chǎn)生必要的務(wù)實(shí)和事務(wù)性的事件做一個約會?；颊邥谠\室內(nèi)，在一定時間環(huán)境下，回答醫(yī)生對一個人的健康和歷史短暫的質(zhì)疑，比如特定的其他人尋找了特定需要或目的[13]。個人需要通過一些可預(yù)測的相互作用完成任務(wù)以尋求歸屬感。這樣就需要在一方面更多的參與并自我披露。例如，醫(yī)生在為某患者解釋檢驗結(jié)果，實(shí)際上也是為其他同類疾病的病患提供一些具體相關(guān)部分相互作用。有研究者認(rèn)為作為一個有限的潛在的通信模式的歸屬感[13]，它的特點(diǎn)是信任和最小期望的關(guān)系。與被處理的僅僅是事實(shí)、可預(yù)見的和嚴(yán)格遵守的社會結(jié)構(gòu)邊界。這種模式是當(dāng)在啟發(fā)情境、相關(guān)錯覺和虛假同感情境下信息傳達(dá)出雙方認(rèn)可且信任的信息。信任在技術(shù)知識傳遞和醫(yī)療診斷和醫(yī)療交付的一些信息。因此，這種模式期望在一個與模式保持不變，不需要投資更多的設(shè)施而進(jìn)入談話中，改變認(rèn)知信任或到另一個層面的關(guān)系[24]。

3.3 歸屬感和關(guān)系對話 對于歸屬感和關(guān)系模式，研究描述為當(dāng)患者面對他/她已被診斷出患有一種嚴(yán)重的疾病(慢性或急性)時，這種模式為患者提供了一種展示人性化的關(guān)懷?；颊咴诟杏X疼痛、孤立和陌生環(huán)境的情境下，需要一個不同水平的關(guān)系相互聯(lián)系和溝通[13]。這不僅僅是一個簡單的醫(yī)療進(jìn)程，而是當(dāng)醫(yī)師掌握了病患的疾病誘因的時候，它不是通過資源和策略就可以超過的模式。在這個方面的研究，有研究描述了不同模式的歸屬感，不能計劃、籌劃或設(shè)計[13]。在診療中，醫(yī)生是否愿意創(chuàng)建關(guān)系到患者的特殊需要以及作為特別關(guān)注疾病的階段建議[25]。例如，向患者和其家人披露不好的治療后信息，比如癌癥晚期。通過采用患者集中模式的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)保持富有的同情心[18]。此時，患者和其家庭正在經(jīng)歷一個改變?nèi)松氖录?，為了促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，樹立患者抵抗癌癥信心，醫(yī)師向患者提供一個未來和希望[26]，其目的就是要削弱在醫(yī)學(xué)診斷和確認(rèn)的信息。雖然，醫(yī)生的重要作用就是溝通疾病的真實(shí)目的結(jié)果和真實(shí)診斷過程(認(rèn)識論)，而患者也可能是在極力尋求解釋診斷結(jié)果而減少焦慮(本體論)。這時，如果醫(yī)師客觀的交付診斷結(jié)果很容易導(dǎo)致患者在應(yīng)對隔離、治療產(chǎn)生不信任的混亂[27]。在那一刻，患者是被迫面對疾病程度不同的感覺。如果是由醫(yī)生以中性的消息方式提供給患者，患者可能逐步適應(yīng)并同意經(jīng)歷隔離與治療。相反，如果以壞消息傳遞的方式，雖然在最大限度地減少醫(yī)生醫(yī)療情緒困擾，但對患者能夠接受的方式卻提供了不同的可能性，即或拒絕；或配合；或極端反應(yīng)。

在醫(yī)療實(shí)踐中，對于許多患者來說，他們開始很難接受關(guān)于他們的疾病會影響他們的身體和以后的生活等方面的信息。那么，醫(yī)患對話交流可以描述為“同患者建立人際關(guān)系”。通過醫(yī)患之間的約定和承諾，建立一個與醫(yī)療和康復(fù)相匹配的輔助系統(tǒng)。不言而喻，這種模式對于疾病的治療可能會出現(xiàn)新的信息以進(jìn)行充分的診斷。

4 訪問

本文在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的門診患者訪問中，選擇了以慢性病患者(糖尿病)為訪問對象。對于慢性病(糖尿病)的治療，患者最想知道其疾病的轉(zhuǎn)變需要多長時間的治療、護(hù)理和康復(fù)。我們觀察醫(yī)生的問診情境，在與他的患者交流時，患者總是坐在醫(yī)師的右邊或左邊接受診治的，患者只能看到醫(yī)師的側(cè)面，而醫(yī)師很少與患者的眼神接觸，這樣的一種問診關(guān)系使人感覺不是一種伙伴而是上下屬性的關(guān)系。雖然醫(yī)生愿意把自己對疾病經(jīng)驗、關(guān)系和情感與患者建立連接關(guān)系，但是醫(yī)生始終處于權(quán)威的狀態(tài)，使得病患對醫(yī)生的對話顯得有小心謹(jǐn)慎，生怕說錯了話使醫(yī)生的態(tài)度發(fā)生改變。我們觀察到在問診過程中，大部分醫(yī)師說話語調(diào)緩慢而平靜，傳達(dá)信息的方式基本上采用暫?；虺聊貜?fù)信息來實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間相互了解，給病患一些時間提問，盡量使診療信息讓患者吸收，讓患者認(rèn)同醫(yī)師的誠實(shí)、富有同情心、善解人意和下一次的約診。而在門診量大的醫(yī)療情境下，醫(yī)生幾乎不能進(jìn)行正常的醫(yī)患對話。

我們觀察了醫(yī)生對糖尿病患者的診療過程，對于診療需要對糖尿病患者產(chǎn)生一個認(rèn)定和意識，情感反應(yīng)使得患者從痛苦的疾病困境中解脫出來，這種醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變會加速糖尿病的愈合過程。

案例一：張女士，46歲，患有1型糖尿病，她對我說，“1型糖尿病是非常嚇人的疾病，那些腐爛的皮膚、失明的眼睛，我很害怕，我害怕哪天我也會到這個程度，盡管我身邊的家人、朋友都經(jīng)常鼓勵我，并試圖給予幫助。但是，他們并不真正理解我每天所要面對的恐懼和困難”。后來，張女士發(fā)現(xiàn)，從其他糖尿病病友那里常常可以得到更好的支持。醫(yī)院的醫(yī)生或許可以為她通過醫(yī)患關(guān)系參與治療糖尿病。但是，她還是缺乏對話歸屬感。“要想找到一個與自己情況類似的糖尿病患者，并不是一件很容易的事情”。接著，她又說：“對我來說，最好的良藥就是我和李醫(yī)生之間的友情，得病這幾年最大的收獲是我倆的友情?！崩钺t(yī)生是張女士的主治醫(yī)生，是她幫助張女士度過并克服了患1型糖尿病初期的心理難關(guān)。現(xiàn)在，她的病情基本穩(wěn)定，情緒也非常好。因此，在常規(guī)治療下，病患找到正確的方法與家人、朋友進(jìn)行交流或是建立一個新的朋友(病友)圈，也是應(yīng)對糖尿病的非常有效的“藥物”。

我們可以看到，這是簡單的一個案例，即我們說的患者健康意義上的修復(fù)[28]。對于暗示無條件的信任，臨床醫(yī)生不再需要看到患者只是一個案例、治療協(xié)議或一種疾病[29]。隨著那些慢性疾病患者的疾病時間的推移，他們可能會失去身體部分功能而降低生活質(zhì)量。在治療中，醫(yī)生有責(zé)任提供診斷和疾病相關(guān)信息，對患者疾病提供有效的治療。

案例二：孟先生，50歲，患2型糖尿病已有20年并伴有并發(fā)癥。精神狀態(tài)不是很好，身體消瘦，面色無光。到醫(yī)院就診，由于門診患者較多，醫(yī)生對他提出的問題沒有專心理會，而又在診療過程中，碰巧有實(shí)習(xí)醫(yī)生在詢問其他患者的病歷，這時，孟先生問醫(yī)生：“經(jīng)常睡眠不好該如何治療”？醫(yī)生頭也不抬，愛理不理地說：“沒有辦法，開些安眠藥就可以”。于是，本來精神狀態(tài)不佳的孟先生情緒突然發(fā)生了波動，大聲喊道：“有沒有敵敵畏啊”。然而，醫(yī)生卻沒有察覺孟先生此時的情緒變化，繼續(xù)低頭翻閱著檢驗單回答：“醫(yī)院怎么會有敵敵畏呢”。這激怒了孟先生，拍著診療桌：“有敵敵畏就開敵敵畏啊”。他的語氣和身體均有些顫抖，醫(yī)生并未意識到了孟先生的憤怒，卻認(rèn)為孟先生的行為這么極端是在找茬。于是，大聲地對護(hù)士說找保安，把他轟出去。最后，由于其他人的勸解，這個醫(yī)生感覺到自己態(tài)度的確失態(tài)，最終還是平靜地向孟先生解釋了開安眠藥的原因，開導(dǎo)、安撫了孟先生，最后，孟先生才默默離開。事后，孟先生回憶說，他的血糖波動很大。

通過臨床發(fā)現(xiàn)，有時候糖尿病癥狀會給患者帶來一些易怒的情緒，孟先生就屬于這類患者。孟先生不僅血糖控制不好，而且還會感覺到身體不適的癥狀，加之醫(yī)生的不理會，所以才引起孟先生不能調(diào)節(jié)好自己的情緒，因為發(fā)怒而導(dǎo)致血糖波動。

在以后的隨訪500名病患診療后對醫(yī)患關(guān)系的反饋意見時，312人在獲取用藥信息時選擇詢問專業(yè)醫(yī)護(hù)人員(占62.4%)；134人表示與醫(yī)生溝通不暢，認(rèn)為醫(yī)生只注重開藥而不愿意回答患者的問題(占26.9%)；150人將醫(yī)生描述為“拿紅包、亂開藥、亂收費(fèi)”的“黑心天使”(占30.0%)；而180人認(rèn)為藥品說明書過于專業(yè)(占36.0%)，其中142人表示不能完全看懂(占78.9%)，38人表示曾因為誤解說明書而導(dǎo)致用藥失誤(占21.1%)。從結(jié)果看，患者對醫(yī)師的滿意度不僅表現(xiàn)在對醫(yī)師的治療技術(shù)和經(jīng)驗，而是從對醫(yī)師的對話語言中來判斷和表達(dá)自己對醫(yī)師水平的信任或不信任。基于患者的感知期望，患者作為一個醫(yī)師診療對象，他們能接受醫(yī)師發(fā)出的對話請求并提高雙方的聆聽能力[10，25]。我們期望醫(yī)患分享共同目標(biāo)，但是我們?nèi)绾芜x擇完成這些目標(biāo)可能不同。由于醫(yī)師重點(diǎn)是患者的疾病、癥狀、藥物，雖然有醫(yī)生肯花時間聯(lián)系其他患者并與之對話交流，但是幾乎是微乎甚微。由于醫(yī)生、護(hù)士和患者的不同功能，疾病的診療、治愈或好轉(zhuǎn)和時間因素、職業(yè)倦怠和醫(yī)師知識轉(zhuǎn)移行為方式等有著密切的關(guān)系。這樣的觀察，可以驗證缺失醫(yī)患關(guān)系影響醫(yī)療程序和規(guī)范[13]的研究結(jié)果。

5 結(jié)論

本研究對以后從事研究醫(yī)患對話研究知識轉(zhuǎn)移領(lǐng)域提供了幫助。我們所建議的是在醫(yī)學(xué)診斷中用話語對治療疾病愈合和知識轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的意義。通過上述案例的描述，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的信任可能會促進(jìn)患者疾病愈合并減少患者痛苦，而醫(yī)患之間人性化的交互關(guān)系對醫(yī)師知識轉(zhuǎn)移起到一定促進(jìn)作用。從這個角度考慮，本項將努力探討醫(yī)患的溝通方法，提供一個適合人們聚在一起且為一個特定的目的對話情景，從而解釋一定情境下的知識轉(zhuǎn)移行為關(guān)系。

本研究選取的案例雖然只是對個體之間的對話探討，但也可試用于組織間的對話進(jìn)行深入研究。為擴(kuò)展這種對話模式，本項研究建議相關(guān)部門要為廣泛開展醫(yī)學(xué)知識科普活動提供制度、組織和人員保障，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)剝離部分機(jī)構(gòu)和人員，培育一批專門從事醫(yī)學(xué)科普、公益咨詢的獨(dú)立的非營利組織，委派醫(yī)學(xué)專家定期深入基層進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識講座，建立權(quán)威公信的醫(yī)學(xué)知識網(wǎng)站，提供檢索查詢，進(jìn)行在線疾病咨詢服務(wù)。

隨著人們對知識創(chuàng)新、知識轉(zhuǎn)移、知識共享以及多學(xué)科在醫(yī)療、保健的越來越多的需求，同時從其他學(xué)科提供新的知識和不同的思考的視角考慮，使我們最大限度理解和開展以及應(yīng)用醫(yī)患對話關(guān)系，為提高醫(yī)師診療經(jīng)驗，改善醫(yī)患關(guān)系和擴(kuò)大知識轉(zhuǎn)移方面能起到一定的作用。

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