孫 瑤，李文源，艾育華，張冬妮，劉永軍

我國已于1999年進入老齡化社會，預計到2020年老年人口將達到2.5億，到2050年將超過4億[1]。慢性病是影響老年人健康的主要原因，數據顯示，1993年我國60歲以上老年人慢性病患病率為50.1%，2008年上升至59.5%，2008年比1993年增加了18.8%[2]。按患病率排序，老年人的主要慢性病依次是高血壓、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、類風濕性關節(jié)炎及缺血性心臟病[3]。老年慢性病具有病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高等特點，是因病致貧、返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。為此，2012年10月國家衛(wèi)生部新聞辦公室發(fā)布了《我國老年衛(wèi)生工作有關情況》[4]，指出需強化老年人健康管理和慢性病預防控制，促進老年人健康水平的提高。人口老齡化的現實要求我們開發(fā)有效和可持續(xù)的干預措施，來解決老年人慢性病預防和管理問題[5]。有研究者認為，保持和促進健康，除社會、衛(wèi)生管理、服務部門應當全力以赴外，個人承擔起對自己健康管理的責任是至關重要的[6]。利用物聯(lián)網(internet of things)等信息化手段促進養(yǎng)老服務模式的開展已成為主流趨勢，物聯(lián)網技術是國家新興戰(zhàn)略產業(yè)之一。2012年2月工業(yè)和信息化部發(fā)布的《物聯(lián)網“十二五”發(fā)展規(guī)劃》中提出了在以人體生理和醫(yī)學參數采集及分析為切入點面向家庭和社區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療服務的智慧醫(yī)療領域開展應用示范工程，探索應用模式[7]。鑒于老齡化加速和慢性病發(fā)病率、患病率居高不下的現狀以及由此帶來的老年健康問題，本研究提出了借助物聯(lián)網醫(yī)療解決老年慢性病患者健康問題的自我健康管理模式，即基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理模式。

1 基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理模式的內涵

1.1 物聯(lián)網 物聯(lián)網是指通過信息傳感設備(射頻識別、紅外感應器、全球定位系統(tǒng)、激光掃描器等)，按照約定的協(xié)議，把任何物品與互聯(lián)網連接起來，進行信息交換和通訊，以實現智能化識別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理的一種網絡[8]。物聯(lián)網技術在醫(yī)療領域的應用體現在藥品、遠程監(jiān)護和家庭護理、醫(yī)療信息化、醫(yī)院急救以及血液管理、傳染控制等多領域[9]。物聯(lián)網在遠程監(jiān)護和家庭護理領域的應用使得專業(yè)醫(yī)療服務進入家庭，預防了潛在的健康危機，為用戶在自我管理、自我保健的同時提供了人性化、專業(yè)化、智能化和便捷化的醫(yī)療服務。

1.2 自我健康管理 自我健康管理就是在傳統(tǒng)健康管理的基礎上強調個體參與，通過給患者傳授知識和技能，增強患者的信心，達到有效地減少疾病負擔的目的[10]。目前，國內外對自我健康管理尚沒有統(tǒng)一的概念。紀京平等[11]認為，對未患疾病的人而言，自我健康管理是一種保持健康狀態(tài)的能力，包括對自身健康狀況的認識、對健康知識的了解及對健康生活方式的選擇等；對患病的人而言，是處理慢性病所必需的能力，包括對疾病癥狀的認識、治療以及生活方式的改變等。武留信認為自我健康管理中最為突出的是自評、自測的十大方法和技能：學習和掌握健康知識的能力，甄別科學的健康信息和知識；學會自測和掌握身體的基本數據(心率、血壓、呼吸、脈搏)；學會看懂自己的體檢報告的主要檢查結果和結論信息；學會一套運動營養(yǎng)技能、心理減壓技能、管理情緒技能、尋醫(yī)問藥技能、改變不良行為生活方式技能、適應工作和生活環(huán)境技能、疾病康復技能[12]。傅華等[13]則認為自我健康管理是指自己對自己身體的健康信息和健康危險因素進行分析、預測和預防的全過程，其管理手段是借助健康量表、健康評估軟件或健康信息系統(tǒng)，隨時監(jiān)測自己的健康信息，掌握健康狀況。

1.3 基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理 筆者認為基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理是將醫(yī)療服務的覆蓋范圍延伸到家庭，在傳統(tǒng)健康管理的基礎上強調個體自主參與程度，將健康監(jiān)測、評估、干預、跟蹤的工作重心由醫(yī)療機構下移到家庭和個人。老年慢性病患者借助物聯(lián)網技術、遠程醫(yī)學和自助醫(yī)療模式，通過生理指標監(jiān)測儀和健康量表，對生理體征信息進行動態(tài)采集和分析，實時監(jiān)控身體狀況，根據醫(yī)生評估和自我評估結果，掌握自我健康管理方法，提高自主意識，從而主動改變行為生活方式，開展老年慢性病自我健康管理。

2 基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理模式的構建思路

老年慢性病患者通過在家庭健康終端上填寫健康量表，并用生理指標監(jiān)測儀自我監(jiān)測血壓、血糖、體質量、血氧飽和度等指標，采取藍牙無線技術或人工輸入等方式將檢測結果上傳至家庭健康終端上，終端具有健康信息采集、遠程健康咨詢、預約掛號等健康服務功能，并通過互聯(lián)網連接遠端醫(yī)生健康管理工作站，醫(yī)生或健康管理師根據平臺顯示的生理、心理、社會適應指標監(jiān)測結果，提供有針對性的、專業(yè)的營養(yǎng)膳食、運動、用藥指導，必要時遠程視訊通話，輔助醫(yī)療診斷(見圖1)。在醫(yī)生的指導下，用戶掌握科學準確的自我健康管理方法和技巧，主動改變不良行為習慣。

圖1 基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理模式的構建

Figure1 Health self-management model of older people with chronic diseases based on internet of things

3 基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理模式的主要研究內容

3.1 老年慢性病自我監(jiān)測指標和監(jiān)測方法研究 慢性病主要包括心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等[14]，但受老年人自身年齡和疾病特征所限，并非所有慢性病均可自我監(jiān)測，需通過專家咨詢、訪談等多種科學、嚴謹的社會科學方法進行論證研究，最終確定老年人可以自我監(jiān)測的慢性病指標，且指標應涵蓋生理、心理、社會適應多維度的健康全過程。

生理指標可以采用便攜式檢測設備自我監(jiān)測，這區(qū)別于傳統(tǒng)就醫(yī)模式中老年患者過分依賴醫(yī)療機構，便攜電子的血壓、血糖、體質量、血氧飽和度等檢測設備的使用，使老年慢性病患者自我監(jiān)測成為可能。藍牙技術的應用便于生理指標檢測儀與醫(yī)療家庭健康終端無線對接，上傳血壓、血糖等指標。而對于心理和社會適應等不可量化指標，老年人可通過填寫健康量表的形式進行自我信息采集、自我評估，從而主動采取健康干預，完成自我健康管理。

3.2 醫(yī)療家庭健康終端研究 醫(yī)療家庭健康終端是連接患者和醫(yī)生、家庭和醫(yī)療機構的橋梁與紐帶，是易操作的居家遠程健康監(jiān)護設備，連接便攜式體檢設備，采集、記錄、儲存?zhèn)€人和家庭成員的健康體征數據，全天候、持續(xù)地關注用戶的健康狀況。具體功能如下：

3.2.1 健康信息采集、評估、報警功能 對比閾值，對采集到的血壓、血糖、血氧、體質量、腰臀比、體質指數等指標進行評估，并給出健康指導；對心理和社會適應等無法用儀器檢測的指標采用健康量表形式進行信息采集。當健康信息異常時，終端自動報警提示，信息同步至遠端醫(yī)生健康管理工作站，簽約醫(yī)生立即采取相應措施，解決老年慢性病用戶的健康問題。

3.2.2 遠程健康咨詢和獲取健康資訊功能 通過網絡、視頻通話等輔助功能，老年人借助終端向遠端醫(yī)生咨詢健康問題，同時可獲取疾病預防、日常保健等自我健康管理的方法和技巧。

3.2.3 一鍵呼叫和GPS定位功能 老年人在家或外出時發(fā)生意外，可一鍵呼叫家庭成員和醫(yī)療機構，家屬和醫(yī)生通過GPS功能，及時獲取老年人的準確位置，實施救助。

3.2.4 預約掛號、查看電子病歷和體檢報告功能 老年慢性病患者使用終端了解醫(yī)療機構和醫(yī)生信息，從而自主預約掛號。電子化、無紙化的創(chuàng)新改變了過去繁雜的紙質病歷形式，用戶可以隨時隨地查看檢查檢驗結果，了解自身病情，并可攜帶至醫(yī)院，為醫(yī)生的診療活動提供參考。

3.2.5 智能APP和健康游戲功能 可選擇安裝食物熱量計算APP、運動能量消耗APP、好友關注APP等。健康小游戲可以讓老年人娛樂的同時鍛煉肢體靈活能力。

目前市場上推廣使用的健康終端產品主要有手機、平板兩類。手機類終端小巧輕便，可隨身攜帶，便于長時間實時監(jiān)測，并同時擁有手機通話功能；平板終端視頻效果優(yōu)于手機終端，更為清晰的視頻畫面便于用戶與醫(yī)生無障礙溝通。醫(yī)療家庭健康終端的外觀和交互界面設計須充分考慮用戶特征，老年人因自身年齡和疾病導致視力、聽力、活動力受限，外觀上物理按鍵數量宜少，具有防水、防滑、擴大音量等特殊功能；需要交互界面布局合理、字體偏大、色彩適中。

3.3 醫(yī)生健康管理工作站研究 醫(yī)生健康管理工作站是提供個性化的健康顧問服務的軟件系統(tǒng)，它以物聯(lián)網信息技術為手段，以監(jiān)測、評估、干預、評價等健康管理工具為方法，全方位采集用戶生理、心理、社會適應等健康信息，并形成電子健康檔案，在此基礎上，醫(yī)生提出有針對性的健康指導。醫(yī)生健康管理工作站的功能與醫(yī)療家庭健康終端的功能相對應，包括五大功能模塊，即遠程健康診斷和指導、健康報警與應急處理、建立電子健康檔案、數據統(tǒng)計分析、對接其他系統(tǒng)。具體功能如下：

3.3.1 遠程健康診斷和指導功能 對于上傳到工作站的體征數據，醫(yī)生給出診斷結果并提出有針對性的運動指導、營養(yǎng)膳食處方和用藥建議，為患者家庭自我健康管理提供科學指導。

3.3.2 健康報警與應急處理功能 當患者監(jiān)測指標異常或發(fā)生意外觸動一鍵呼救按鈕時，工作站在第一時間報警提示，并采取相應的上門隨訪、短信問詢、急救車救助等措施。

3.3.3 建立電子健康檔案功能 通過物聯(lián)網面向患者開展長期有效的健康管理，逐步建立動態(tài)電子健康檔案，使患者和醫(yī)生掌握健康狀況的變化、疾病發(fā)展趨向、治療效果等情況，有利于下一步患者自我管理和醫(yī)生診療保健決策，為疾病預防和早期診斷、早期治療提供條件。

3.3.4 數據統(tǒng)計分析功能 健康管理平臺的數據統(tǒng)計分析功能有利于醫(yī)生了解所管轄地區(qū)整體健康情況和疾病變化趨勢，為開展數據的統(tǒng)計和分析提供了方便，提高了管理效率[15]。

3.3.5 對接其他系統(tǒng)功能 醫(yī)生健康管理工作站可以與雙向轉診系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、健康體檢系統(tǒng)等多系統(tǒng)對接，有利于醫(yī)療網絡的形成。

3.4 運營模式研究 模式應在用戶與醫(yī)院之間雙向選擇的基礎上實施，本研究全面考慮用戶年齡、所患慢性病種類和數量、收入水平、職業(yè)等因素，制定有區(qū)分的用戶遴選標準，最后用戶和醫(yī)院通過服務簽約的方式，簽訂服務協(xié)議，從而享受特定的健康促進服務。

本課題中的運營模式現處于研究設計階段，尚未真正運行推廣，結合目前現有資源，暫有三種可行的運營模式：第一種，以單一疾病為重點，以?？漆t(yī)生為技術支撐的運營模式。該模式的醫(yī)生團隊由南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院內分泌科、心血管內科、神經內科三個科室的臨床醫(yī)生組成，面向老年糖尿病患者、老年高血壓患者和老年腦卒中患者提供有針對性的自我健康管理服務。該模式的優(yōu)點在于服務質量有保證，且專業(yè)性強，能使用戶獲得可信賴的醫(yī)療健康服務，同時也使醫(yī)生充分掌握所負責患者的患病情況，便于診療活動的長期開展。第二種，以老年高端慢性病用戶為目標人群的運營模式。南方醫(yī)院涉外醫(yī)療中心惠僑樓健康管理模式完善，服務對象以干部、涉外人員等高端人群為主[16]，利用現有資源可在院內針對此類人群推廣模式，其優(yōu)點在于高端人群醫(yī)療保健意識強，依從性和配合度高，便于模式的進一步完善與改進。另外也可以考慮與干休所、療養(yǎng)院等機構合作，面向機構內的老年人開展慢性病自我健康管理。第三種，以社區(qū)為導向的運營模式。社區(qū)全科醫(yī)生是社區(qū)居民健康的守門人，其工作內容更貼近居民的生活與健康，便于定期開展上門隨訪跟蹤、社區(qū)健康教育等居家養(yǎng)老服務。目前，受社區(qū)全科醫(yī)生技術水平和人員數量所限，模式的有效開展可能會受到制約，為此我院與社區(qū)可構建技術交流平臺，并實現兩者間的雙向轉診和遠程教育。

上述三種模式的運行均可為自我健康管理模式在大范圍老年慢性病患者中的推廣創(chuàng)造條件，筆者認為推廣中可能會存在用戶依從性不高、服務人員能力和數量有限等問題，除此之外，由價格因素所導致的用戶接受度低是首要問題，為此本研究在科研經費的支持下，可免費為部分依從性好的用戶提供為期半年到一年的設備(血壓計、血糖儀等；醫(yī)療家庭健康終端)與服務，使用戶免費體驗服務并從中受益。

4 小結

健康管理是醫(yī)學技術和計算機技術結合所形成的新的服務領域，而自我健康管理是變“被動醫(yī)療服務”為“主動健康服務”的關鍵。物聯(lián)網等信息技術助力于老年慢性病患者的自我健康管理，搭建醫(yī)生與患者之間的交流與互動平臺，幫助

老年慢性病患者的健康促進前移到“治未病”層面；為醫(yī)生創(chuàng)造彈性工作時間，提高其工作效率的同時減少大醫(yī)院人滿為患、掛號候診排隊的現象；為社會降低資源過度浪費，提高人群的整體健康水平。期望本研究提出的基于物聯(lián)網的老年慢性病自我健康管理模式能為老年保健和慢性病管理等領域的研究提供參考和借鑒。

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4 衛(wèi)生部新聞辦公室.我國老年衛(wèi)生工作有關情況[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2012-10/10/content_2240602.htm.

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