孫榮青，牛京京，楊宏富，王書鵬，朱麗超，劉啟龍，史曉奕

主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前最常用的機(jī)械循環(huán)輔助裝置之一，過去的幾十年里在心血管外科手術(shù)中發(fā)揮著重要作用[1]。在高危旁路移植患者中，部分患者往往因?yàn)樾g(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需要緊急應(yīng)用IABP[2]，IABP的應(yīng)用也逐年增多[3]，但術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP是否更有利存在很大爭議[4]。本研究采用Meta分析的方法，對20余年來關(guān)于高危旁路移植患者應(yīng)用IABP時機(jī)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源和檢索方法 利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、OVID、EBSCO、Google Scholar、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，并輔以手工檢索和重要文獻(xiàn)追溯。英文關(guān)鍵詞：“Coronary Artery Bypass”AND “Intra-Aortic Balloon Pumping”，中文關(guān)鍵詞包括：“體外循環(huán)術(shù)”O(jiān)R “冠狀動脈旁路移植”O(jiān)R“冠狀動脈搭橋”AND“主動脈內(nèi)球囊”。檢索1990年1月—2013年5月發(fā)表的文獻(xiàn)，不限發(fā)表語種。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)以高危旁路移植患者為研究對象的前瞻性或回顧性隊(duì)列研究；(2)干預(yù)組為術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP，對照組為術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定時被動緊急應(yīng)用IABP；(3)文獻(xiàn)中至少包含以下觀察指標(biāo)之一：病死率、IABP支持時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時間。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少、會議摘要、嚴(yán)重偏倚及無法利用的文獻(xiàn)；(2)對兩組患者預(yù)后描述不明確的文獻(xiàn)；(3)分組不明確的文獻(xiàn)；(4)單純病例報(bào)道；(5)動物實(shí)驗(yàn)研究。

1.4 資料提取 按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取比較IABP應(yīng)用時機(jī)對高危旁路移植患者預(yù)后影響的前瞻性或回顧性隊(duì)列研究。由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，然后交叉核對結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，采用I2判斷異質(zhì)性大小。如納入文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P>0.1、I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如納入文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則首先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，進(jìn)而確定是否采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索策略，共有8篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)[1,5-11]納入本研究，篩選過程詳見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)一般資料 8篇文獻(xiàn)共納入患者676例，其中術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP組365例，術(shù)中或術(shù)后被動緊急應(yīng)用IABP組311例。8篇文獻(xiàn)均采用隊(duì)列研究，兩組患者間各項(xiàng)特征如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等具有可比性，整體文獻(xiàn)質(zhì)量較高(見表1)。

2.2.1 病死率 8篇文獻(xiàn)均報(bào)告了預(yù)防性應(yīng)用IABP組與術(shù)中或術(shù)后被動緊急應(yīng)用IABP組患者的病死率[1,5-11]，Meta分析結(jié)果顯示8篇文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(χ2=6.79,自由度為7，P=0.45,I2=0)。根據(jù)倒漏斗圖顯示，納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(見圖2)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可明顯降低高危旁路移植患者的病死率〔6.30%(23/365)和27.65%( 86/311)，比值比(OR)=0.17，95%CI(0.10，0.29)，P<0.000 01，見圖3〕。

2.2.2 IABP支持時間 4篇文獻(xiàn)報(bào)告了預(yù)防性應(yīng)用IABP組與術(shù)中或術(shù)后被動緊急應(yīng)用IABP組患者IABP支持時間[5-7，10]，Meta分析結(jié)果顯示4篇文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性(χ2=17.86,自由度為3，P=0.000 5，I2=83%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可明顯減少高危旁路移植患者的IABP支持時間〔均數(shù)差(MD)=-40.57，95%CI(-53.91，-27.23)，P<0.000 01，見圖4〕。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 對高危旁路移植患者病死率Meta分析的倒漏斗圖

Figure2 Funnel plot of hospital mortality in severe CABG patients for meta-analysis

圖3 對高危旁路移植患者病死率的Meta分析

圖4 對高危旁路移植患者IABP支持時間的Meta分析

2.3.3 術(shù)后機(jī)械通氣時間 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了預(yù)防性應(yīng)用IABP組與術(shù)中或術(shù)后被動緊急應(yīng)用IABP組患者的術(shù)后機(jī)械通氣時間[5-6，10]，Meta分析結(jié)果顯示：3篇文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性(χ2=70.30,自由度為2，P<0.000 01，I2=97%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可明顯減少高危旁路移植患者的術(shù)后機(jī)械通氣時間〔MD=-34.78，95%CI(-59.94，-9.62)，P=0.007，見圖5〕。

圖5 對高危旁路移植患者術(shù)后機(jī)械通氣時間的Meta分析

Figure5 Meta-analysis of postoperative mechanical ventilation time in severe CABG patients

2.3.4 ICU住院時間 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了預(yù)防性應(yīng)用IABP組與術(shù)中或術(shù)后被動緊急應(yīng)用IABP組患者的ICU住院時間[5，7,10]，Meta分析結(jié)果顯示：3篇文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性(χ2=8.02,自由度為2，P=0.02，I2=75%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可明顯減少高危旁路移植患者的ICU住院時間〔MD=-30.02，95%CI(-45.58，-14.47)，P=0.000 2，見圖6〕。

圖6 對高危旁路移植患者術(shù)后ICU住院時間的Meta分析結(jié)果

Figure6 Meta-analysis of ICU stay in severe CABG patients

3 討論

冠心病是一種嚴(yán)重威脅人類生活質(zhì)量的慢性疾病，旁路移植是其終末期的主要治療手段。但圍術(shù)期各種并發(fā)癥，尤其是低心排出量綜合征是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因[12]。IABP可有效治療急性左心功能不全和冠狀動脈旁路移植術(shù)后低心排出量綜合征[13-14]，是機(jī)械輔助循環(huán)的首選方法[3]，其原理為心臟舒張期球囊充氣，使主動脈舒張壓升高、冠狀動脈灌注壓升高、心肌供血增加；心臟收縮期球囊排氣，使心臟后負(fù)荷減少、心臟做功減少、心臟耗氧量下降[15]。有報(bào)道顯示，IABP能促進(jìn)心臟缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)開放，使阻塞的冠狀動脈血流量增加5%～10%，從而改善血流動力學(xué)狀態(tài)[16-17]。多中心大樣本臨床研究[18-19]及Meta分析[20-21]已經(jīng)證明了對高危旁路移植患者應(yīng)用IABP可以降低其病死率，但是具體應(yīng)用時機(jī)尚存在很大爭議[22-23]，本研究即從這一思路出發(fā)利用Meta分析的方法對其臨床效果進(jìn)行分析，為臨床工作提供依據(jù)。

本研究納入的8篇文獻(xiàn)均是以高危旁路移植患者為研究對象的前瞻性或回顧性隊(duì)列研究。納入的部分文獻(xiàn)中關(guān)于高?；颊叩亩x如下：術(shù)前有嚴(yán)重左心功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定型心絞痛、多于3支的冠狀動脈狹窄或左主干狹窄程度>70%；部分文獻(xiàn)[8-9，11]沒有對高?；颊哌M(jìn)行嚴(yán)格定義，但詳細(xì)描述了參與研究的患者的基本情況，均符合以上定義中至少一條。納入的文獻(xiàn)中采用的關(guān)于術(shù)中、術(shù)后被動緊急應(yīng)用IABP的指征為：圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定及術(shù)中不能脫離體外循環(huán)。本研究顯示，與術(shù)中、術(shù)后被動緊急應(yīng)用IABP相比，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可以降低高危旁路移植患者的病死率，減少IABP支持時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間及ICU住院時間。對病死率進(jìn)行分析時納入了8篇文獻(xiàn)，且8篇文獻(xiàn)間無異質(zhì)性，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，結(jié)果有一定的參考意義，為臨床實(shí)踐提供了一定的循證支持，但仍需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)，并且需要臨床醫(yī)生在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便給患者提供更有利的診療方案。在對IABP支持時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU住院時間這3項(xiàng)指標(biāo)分析時納入的文獻(xiàn)較少，并且結(jié)果有諸多干擾因素，如手術(shù)方式、手術(shù)操作者的技術(shù)、術(shù)中及術(shù)后用藥、ICU醫(yī)師的診治水平等不盡一致，但各文獻(xiàn)兩組之間的臨床資料均衡可比，并且在檢索和篩選過程中制訂了嚴(yán)格的入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)，提高了結(jié)果的可信度。

本研究也存在一定局限性：(1)因臨床試驗(yàn)的局限性，無法進(jìn)行相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，僅能以隊(duì)列研究為基礎(chǔ)進(jìn)行Meta分析。(2)IABP并發(fā)癥的發(fā)生率也應(yīng)當(dāng)作為評價(jià)IABP應(yīng)用時機(jī)對高危旁路移植患者預(yù)后影響的分析指標(biāo)之一，但由于將IABP并發(fā)癥作為分析指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)太少，期待更多更詳細(xì)的研究出現(xiàn)。(3)本研究共納入8篇文獻(xiàn)，共676例患者，文獻(xiàn)及病例數(shù)均較少，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，故對結(jié)果應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎看待，需大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，與術(shù)中、術(shù)后被動緊急置入IABP相比，對高危旁路移植患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可以降低病死率，減少IABP支持時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間及ICU住院時間。

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