孫偉明,趙興家

(1.河北省承德市中心醫(yī)院CT室,河北 承德 067000；2.河北省承德鋼鐵公司職工醫(yī)院，河北 承德 067002)

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，居于惡性腫瘤首位。肺癌屬于中醫(yī)學“肺積”、“喘證”、“胸痛”范疇，肺癌病機虛實結合，與肺、脾、腎三臟相關。肺癌的診斷主要包括影像學、病理活檢等手段，多層螺旋CT是肺癌診斷、療效評價和評估預后的重要指標[1]。中醫(yī)辨證分型主要依據(jù)癥狀體征，缺乏客觀的分型依據(jù)。本文主要研究多層螺旋CT(MSCT)與中醫(yī)辨證分型的相關性，對我院2009年2月至2013年1月收治的98例周圍型肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月至2013年1月經(jīng)臨床、影像學檢查、病理證實為周圍型肺癌98例，男59例，女39例；年齡33～78歲，平均年齡(59.8±11.5)歲。腫瘤大小1.4～6.7 cm，平均4.5±1.3 cm；其中病灶≥5.0 cm33例，<5.0 cm65例；組織學分型鱗癌41例，腺癌34例，肺泡癌13例，小細胞癌7例，大細胞癌3例；臨床分期Ⅰ期13例，Ⅱ期48例，Ⅲa期20例，Ⅲb期11例，Ⅳ期6例。中醫(yī)辨證分型肺郁痰瘀38例，脾虛痰濕23例，陰虛痰熱23例，氣陰兩虛14例。

1.2 CT掃描檢查

所有患者均行CT掃描，機器型號為美國GE Lightspeed 16層螺旋CT機，電壓120～140 kV，電流值為250～250 mA，矩陣為512×512，F(xiàn)OV330 mm，層厚5 mm, 層距為5 mm, 重建層厚為3 mm。探測器寬度0.625 mm，增強掃描采用非離子型造影劑優(yōu)維顯(先靈藥業(yè)有限公司)，采用高壓團注經(jīng)肘靜脈注射100 ml，注射速度為3.0 ml/s?；颊呔扇⌒夭柯菪鼵T平掃+增強掃描，先行胸部CT平掃，患者采取仰臥頭先進體位，在吸氣末屏氣自肺尖部至肺底平掃，層厚為5 mm；然后行增強掃描，注入造影劑30 s后行病灶掃描，層厚5 mm，重建層厚為3 mm。肝臟、腎上腺、腦部進行掃描，層厚間隔為8 mm。選取腫瘤實質區(qū)測量增強前后CT值，測量部位前后對應，增強前后的差值為強化值。

1.3 病例選擇標準

①原發(fā)性周圍型肺癌診斷標準[2]：根據(jù)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)明確診斷，包括肺癌相關標記物檢查、影像學檢查、組織病理學檢查結合癥狀體征確診；②中醫(yī)辨證分型標準[3]：按照《中藥新藥臨床研究指導原則》將肺癌分為肺郁痰瘀型(咳嗽不暢，咯痰不爽，痰中帶血，大便秘結，胸悶或胸脅背痛。舌質暗紅有瘀點、苔白、脈弦滑)、脾虛痰濕型(咳嗽痰多，胸悶氣短，納呆乏力，腹脹便溏。舌質淡胖有齒痕、苔白、脈濡緩)、陰虛痰熱型(咳嗽痰少，胸翳氣促，痰中帶血，潮熱盜汗，口干心煩。舌質紅、苔少、脈細數(shù))、氣陰兩虛型(咳嗽少痰，咳聲低微，痰中帶血，氣短氣促，納少乏力，口干不喜飲。舌質紅、脈細如絲)。納入標準：經(jīng)影像學、病理性診斷確診為原發(fā)性周圍型肺癌患者；符合上述中醫(yī)辨證分型；有完整的影像學、病理學、臨床資料；未接受放療、化療等抗腫瘤治療者。排除標準：患者年齡<18歲；不符合原發(fā)性周圍型肺癌診斷標準；有嚴重心、腎、肝疾?。换颊哂衅渌l(fā)性腫瘤；嚴重精神疾病者。

1.4 觀察項目

2名副主任技師以上的影像科醫(yī)生記錄CT征象，2名副主任醫(yī)師以上的中醫(yī)師按照中醫(yī)辨證分型記錄證型，2名腫瘤科副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生根據(jù)臨床資料、影像學、病理學確定臨床分期，評價其MSCT表現(xiàn)與不同中醫(yī)證型相關性進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，每種中醫(yī)證型與其他辨證分型總體計數(shù)資料進行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT征象、增強CT表現(xiàn)和病理分型

表1～3顯示，所有病例CT征象、增強CT掃描結果及病理分型。

表1 CT征象結果

表2 病灶CT值結果

表3 病理分型

2.2 中醫(yī)證型與病灶強化關系

表4～6顯示，每種證型與其他辨證分型計量資料進行單因素分析。強化值對肺郁痰瘀型有顯著影響因素(t=2.15，P<0.05)，對脾虛痰濕型無顯著影響因素；對陰虛痰熱型無顯著影響因素；強化值對氣陰兩虛型有顯著影響因素(t=2.00，P<0.05)。

表4 肺郁痰瘀與其他辨證分型計量資料單因素分析

注：兩獨立樣本t檢驗，發(fā)現(xiàn)強化值對肺郁痰瘀有顯著影響，肺郁痰瘀型強化值低于其他辨證分型病灶

表5 脾虛痰濕型與其他辨證分型計量資料單因素分析

注：兩獨立樣本t檢驗，強化值對脾虛痰濕型無顯著影響

2.3 中醫(yī)證型與MSCT征象之間的關系

表8顯示，每種證型計數(shù)資料與其他辨證分型總體計數(shù)資料進行單因素分析，肺郁痰瘀有顯著影響的是空泡征(χ2=7.23，P<0.01)、深分葉(χ2=9.36，P<0.01)、淺分葉(χ2=9.13，P<0.01)、胸膜凹陷征(χ2=6.78，P<0.01)；脾虛痰濕有顯著影響的是淺分葉(χ2=9.37，P<0.01)、空泡征(χ2=14.49，P<0.01)；陰虛痰熱有顯著影響的是灶性壞死(χ2=4.11，P<0.05)；氣陰兩虛無顯著影響因素。

表6 陰虛痰熱與其他辨證分型計量資料單因素分析

注：兩獨立樣本t檢驗，強化值對陰虛痰熱型無顯著影響

表7 氣陰兩虛與其他辨證分型計量資料單因素分析

注：兩獨立樣本t檢驗，發(fā)現(xiàn)強化值對氣陰兩虛有顯著影響，氣陰兩虛型強化值高于其他辨證分型病灶

表8 各種中醫(yī)證型計數(shù)資料(例)

3 討論

3.1 肺癌的病因病機及中醫(yī)證型

肺癌是以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣急為主要癥

狀的惡性疾病，屬于中醫(yī)學“咯血”、“肺積”范疇。《難經(jīng)》曰：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅。”明·張景岳：“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死。”中醫(yī)學認為，正氣內虛，邪毒侵肺，痰濕聚肺主要病機。肺癌患者多年老體衰，長期慢性肺部疾患導致肺氣生成不足；或過度勞累，肺氣、肺陰虧損，邪毒侵肺，肺失宣降，脾失健運。脾虛濕蘊則聚精為痰，氣滯則血瘀，熱毒膠結于肺，日久而形成肺部腫瘤。臨床主要根據(jù)肺癌的癥狀與體征進行辨證分型。劉嘉湘[4]將肺癌分為陰虛內熱、氣血兩虛、陰陽兩虛、氣滯血瘀型；孫士玲[5]分為肺脾氣虛、肺胃陰虛、肺熱痰濕、氣滯血瘀型；陳濤等[6]對1994年至2005年國內公開報道的有關肺癌中醫(yī)辨證分型文獻統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型、陰虛內熱型、氣虛型、脾虛痰濕型、氣血瘀滯型為肺癌臨床常見證型。對于臨床辨證分型尚缺乏客觀標準，本文根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》將其分為肺郁痰瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型、氣陰兩虛型，肺郁痰瘀型，并對研究對象的多層螺旋CT資料與中醫(yī)證型進行相關性研究，以期為臨床提供參考。

3.2 肺癌多層螺旋CT與中醫(yī)證型的關系

肺癌MSCT表現(xiàn)中，分葉征、棘突征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷征等是肺癌的主要定性征象[6]，也是主要病理改變。結節(jié)有明顯分葉甚至較深切跡是惡性腫瘤較可靠的征象，棘突征是一種較粗大而鈍的“杵狀”結構；毛刺征是腫瘤邊緣有不同程度的棘突或者毛刺樣突起，反映腫瘤細胞生長程度；空泡征是結節(jié)內小灶性透光區(qū)，主要見于早期直徑小于3 cm的肺癌，多見于腺癌和細支氣管肺泡癌，偶見于鱗癌。胸膜凹陷征的發(fā)生率為50%，凹陷的胸膜無明顯增厚，僅在肺窗顯示，診斷惡性病變有意義，以腺癌和細支氣管肺泡癌多見。灶性壞死是鱗癌的特征性表現(xiàn)，與其他周圍型肺癌具有鑒別意義CT征象。增強CT掃描由于腫瘤血管異常豐富，CT強化越顯著。本組病例中，空泡征、深分葉、淺分葉、胸膜凹陷征與肺郁痰瘀型有聯(lián)系。中醫(yī)認為，肺郁痰瘀型多屬早期病變，壞死的纖維多以胸膜凹陷征表現(xiàn)，是肺郁痰瘀型特異征象。本研究中，肺郁痰瘀型多以鱗癌、腺癌多見。從病理角度來看，腺癌腫瘤纖維灶出現(xiàn)在CT征象顯示胸膜凹陷征，可見胸膜凹陷征是肺郁痰瘀型肺癌的特異性征象。CT增強掃描提示，肺郁痰瘀型強化值低于其他辨證分型病灶。淺分葉、空泡征與脾虛痰濕型有聯(lián)系，脾虛痰濕型患者病灶大于其他證型，與其邪毒易于擴散相關。灶性壞死與陰虛痰熱相關，陰虛痰熱患者處于邪盛正衰的晚期，邪氣旺盛，正氣漸衰，疾病趨向惡化，腫瘤細胞生長迅速，瘤體中心血供相對不豐富，壞死物不易排出相關。研究表明，強化CT值在20～60Hu可作為周圍型肺癌的一個診斷指標。本組氣陰兩虛型強化CT值高于其他辨證分型病灶，病灶強化程度與腫瘤內微血管密度有關[7]。微血管密度反映腫瘤侵襲性、轉移性和血供豐富程度，氣陰兩虛型患者元氣不足、陰津虧損，無力抗擊邪毒導致在體內擴散，強化CT值顯著高于其他證型。

本研究進行初步探討，肺癌多層螺旋CT與中醫(yī)證型存在一定的關系，肺癌螺旋增強CT表現(xiàn)可作為臨床辨證分型的客觀依據(jù)之一，進一步深層次研究尚需探討。

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