徐 麗，尹玉銻，房文輝，路永超，師 偉，張啟明

(1.山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南 250021； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011；3.中國中醫(yī)科學院臨床基礎所，北京 100700)

肛門直腸疾病具有較高的患病率，手術是其主要治療方法之一，而手術后病人面臨換藥時出現(xiàn)的疼痛問題是臨床最突出的難題。參照國內1975～1977年對全國29 個省、市、自治區(qū)76692人的普查資料表明，肛門直腸疾病的發(fā)病率為59.1%[1]，而痔瘺病又占肛腸疾病的92%左右[2]。國外亦有報道，美國國家衛(wèi)生中心統(tǒng)計稱在美國有1000萬人抱怨患有痔瘡[3]。Parks和Fuhrman報道，肛瘺發(fā)病率男性為12.3/100000，女性為5.6/100000。痔、肛瘺、肛周膿腫3種疾病屬于肛腸科常見病和多發(fā)病，發(fā)病率高，手術治療是其主要治療方法。肛腸病術后疼痛能導致許多并發(fā)癥，術后每天肛門部位創(chuàng)面換藥不但會加重疼痛，也會導致不配合術后的創(chuàng)面處理、延誤治療、加重病情甚至釀成不良后果[4]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取2012年1月至2013年1月在山東省立醫(yī)院接受肛腸手術治療后換藥的病人75例，按隨機數(shù)字表法分為治療組38例和對照組37例。治療組和對照組年齡最小19歲，治療組年齡最大63歲，對照組年齡最大62歲。2組患者性別、年齡、選擇病種、病情等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2012年7月由中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中痔、肛管直腸周圍膿腫、肛瘺的診斷標準[5]。

為排除干擾術后換藥時出現(xiàn)疼痛的復雜因素，盡量選擇術后創(chuàng)面病情判斷較為一致或接近的術后患者。選擇混合痔手術后肛門周圍有切口的患者(肛管直腸周圍膿腫分類診斷：以肛提肌為界，將肛管直腸周圍膿腫分為低位肛管直腸周圍膿腫和高位肛管直腸周圍膿腫)；選擇低位肛管直腸周圍膿腫患者(低位單純性肛瘺：內口在肛隱窩，僅有1個瘺道通過外括約肌皮下部或淺部與皮膚相通)；選擇低位單純性肛瘺患者。

1.3 納入標準

符合上述3種肛腸疾病的診斷標準；符合上述3種肛腸疾病的手術治療適應證；年齡為19～65歲；簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

術后24 h應用治療組和對照組以外的其他止痛劑者，如鎮(zhèn)痛泵、靜脈應用止痛劑者；合并其他直腸肛管疾病、病情復雜者,如合并克隆氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核、腫瘤、息肉等；合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；合并妊娠或哺乳期婦女。

1.5 基礎痛閾測定方法[6]

測量比較組間基礎痛閾可以排除干預措施對于術后換藥時疼痛的干擾，控制基線水平不同出現(xiàn)的偏倚。器材有電腦中頻電療儀(K824)、生理鹽水導電液、紗布、酒精棉球。步驟：接通電源;選擇長強穴為測痛部位，用酒精棉球擦拭以增加皮膚對導電液的通透性。取10 cm×8 cm導電貼附片，內襯生理鹽水紗布，敷于長強穴;打開儀器，電刺激從無到有并逐漸上調刺激，被試者感覺出微痛的電流量為基礎痛閾。

2 方法

2.1 分組

將75例肛腸疾病患者按隨機數(shù)字表法分為2組，治療組采用中醫(yī)綜合止痛方法止痛,對照組采用口服西藥鹽酸曲馬多止痛。

2.2 止痛干預方法

2.2.1 治療組采用序貫中醫(yī)外治綜合止痛法

①換藥前應用中藥外洗方熏洗創(chuàng)面10 min，每日1劑。自擬熏洗方劑組成：馬齒莧30 g，制大黃30 g，元胡15 g，蒲公英30 g，芒硝15 g，乳香15 g，沒藥15 g，白芷15 g，五倍子15 g，赤芍20 g，黃柏20 g；②換藥時患者取木馬胸膝位或者側臥位，選擇電腦中頻電療儀(K824)中臀部類電針治療處方，將貼片覆于患者長強穴、次髎穴10 min，充分暴露創(chuàng)面后開始消毒換藥，用紫草油紗布外敷于創(chuàng)面、無菌紗布覆蓋、膠帶固定；③換藥結束后給予耳穴壓豆止痛方法：耳部肛門穴、直腸穴、大腸穴、交感穴、神門穴、腰骶椎穴。操作方法：消除耳廓污垢常規(guī)消毒，找出穴位壓痛點,將王不留行籽用長寬各0.5 cm的傷濕止痛膏固定在穴位上。用拇指和食指對壓耳穴，手法由輕到重,使患者產生酸、麻、脹、痛感，以患者能夠耐受為宜，每次按壓3 min，囑其每日換藥后自行按壓，按壓時間就個體對換藥后疼痛減輕的程度而定。3～4 d更換1次，兩耳交替施治。 每天換藥1次，連續(xù)觀察7 d，患者出院后繼續(xù)換藥，隨訪直至愈合。記錄換藥第1天、第3天、第5天、第7天的數(shù)據(jù)，包括疼痛程度、疼痛持續(xù)時間?；颊叱鲈汉罄^續(xù)換藥，隨訪直至愈合。

2.2.2 對照組采用口服止痛藥鹽酸曲馬多 換藥前1 h口服鹽酸曲馬多50 mg。每天換藥1次，連續(xù)觀察7 d，患者出院后繼續(xù)換藥，隨訪直至愈合。

2.3 療效評價

2.3.1 觀察指標 ①換藥疼痛程度:疼痛判定采用視覺模擬評分法(VAS)，具體評分方法為：在1條10 cm長的水平線或垂直線兩端分別標為0和10，0表示無痛，10表示最痛，讓患者在線上標記出最能代表其疼痛強度的點。臨床評定：1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛，7～10分為重度疼痛。VAS疼痛評分標準(0分～10分)：0分：無痛;1～3分：輕度疼痛，有輕微的疼痛，能忍受;4分～6分：中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7分～10分：重度疼痛，患者有強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。換藥結束后5 min以內評分為本次換藥疼痛程度即刻評價指標;②換藥后疼痛持續(xù)時間：觀察換藥后患者感覺疼痛的持續(xù)時長，從換藥結束后即刻計時;③創(chuàng)面愈合時間：反應創(chuàng)面愈合速度，自術后第1天開始至創(chuàng)面上皮完全覆蓋所需要的時間即為創(chuàng)面愈合時間[7]。上皮組織爬行并覆蓋創(chuàng)面為愈合標準[8]，出院后病人繼續(xù)回院換藥或隨訪至創(chuàng)面愈合，以天數(shù)計;④創(chuàng)面肉芽組織生長形態(tài)：通過肉眼觀察肉芽組織生長形態(tài)反應創(chuàng)面愈合程度和質量。正常：色澤紅潤；輕度異常：色澤蒼白；中度異常：色澤發(fā)白或有炎性肉芽；重度異常：局部組織糜爛、壞死[9];⑤反應創(chuàng)面愈合速度的創(chuàng)面肉芽微觀指標:檢測術后創(chuàng)面肉芽組織勻漿上清液中血管內皮生長因子(VEGF)的表達。取體積約0.3×0.3×0.3 cm3肉芽組織，0℃生理鹽水中漂洗、濾紙拭干放入研缽中研磨，使組織勻漿化，研磨制成10%組織勻漿，低溫低速離心機(GLW450-1152N)3000 r/min左右離心10～15 min，將離心好的勻漿取適量上清液進行VEGF測定。

3 結果

3.1 各組間一般資料和基線資料比較

表1 治療組和對照組一般資料與基線資料比較

表1顯示，經檢驗各組間患者的年齡結構分布(χ2=11.725，P=0.135>0.05)差異無統(tǒng)計學意義；各組間患者的性別結構分布(χ2=2.528，P=0.359>0.05)差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。經檢驗2組間患者的病種分布(χ2=6.283，P=0.51>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義；2組間患者的病情程度決定患者術后切口的創(chuàng)面?zhèn)€數(shù)、面積、切口的組織深度及損傷周圍組織的情況，用納入病例的術前病情程度來反映術后病情的結構分布(χ2=1.655，P=0.476>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。2組在基礎痛閾、切口數(shù)量的分布上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

3.2 疼痛程度即刻評價比較

表2顯示，通過2組實施不同術后干預換藥時疼痛的措施，經過t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結果顯示，中醫(yī)綜合治療止痛法對于減輕換藥時疼痛的效果優(yōu)于口服西藥鹽酸曲馬多組。

3.3 換藥后疼痛持續(xù)時間

表2 換藥疼痛程度的即刻評價

注：經t檢驗與西藥對照組比較:**P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義

表3 換藥疼痛持續(xù)時間的回顧性評價

注：經t檢驗與西藥對照組比較:**P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義

表3顯示，通過2組實施不同術后干預換藥時疼痛的措施，經過t檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；比較結果顯示，中醫(yī)綜合治療止痛法對于減輕換藥時疼痛的效果優(yōu)于口服西藥鹽酸曲馬多組。

3.4 觀察指標

以疼痛視覺模擬評分和疼痛持續(xù)時長為觀察指標，治療組和對照組比較(圖1)。

圖1 治療組和對照組在換藥后即刻VAS評分及疼痛持續(xù)時長比較

3.5 創(chuàng)面愈合時間(以天數(shù)計)

表4顯示，通過2組實施不同術后干預換藥時疼痛的措施，經過t檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；結果顯示，中醫(yī)綜合治療止痛法對于創(chuàng)面愈合時間明顯短于口服西藥鹽酸曲馬多組，其指標間接反映出中醫(yī)綜合止痛措施的有效干預而使創(chuàng)面愈合速度加快，說明在換藥時中醫(yī)綜合止痛組對于減輕換藥時疼痛的效果優(yōu)于鹽酸曲馬多組。

表4 創(chuàng)面愈合時間比較

注：與西藥對照組比較：**P<0.01

3.6 創(chuàng)面肉芽生長情況

表5顯示，通過2組實施不同術后干預換藥時疼痛的措施，在創(chuàng)面肉芽組織生長形態(tài)正常率的指標上，經卡方檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025<0.05)；結果顯示，中醫(yī)綜合治療止痛法對于創(chuàng)面肉芽組織形態(tài)正常率明顯高于口服西藥鹽酸曲馬多組，其指標間接反映出中醫(yī)綜合止痛措施的有效干預而使創(chuàng)面愈合又好又快，說明在換藥時中醫(yī)綜合止痛組對于減輕換藥時疼痛的效果優(yōu)于鹽酸曲馬多組。

表5 創(chuàng)面肉芽組織生長形態(tài)正常率比較

注：與西藥對照組比較：*P<0.05

3.7 創(chuàng)面肉芽微觀指標

表6 外周血清中血管內皮生長因子(VEGF)

注：與西藥對照組比較：*P<0.05

表6顯示，通過2組實施不同術后干預換藥時疼痛的措施，經過t檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明通過檢測術后創(chuàng)面滲血滲液的外周血清中血管內皮生長因子(VEGF)的表達來反映術后傷口創(chuàng)面的愈合效果，中醫(yī)綜合治療止痛法優(yōu)于口服西藥鹽酸曲馬多組。

4 討論

肛門疾病術后換藥過程十分痛苦，嚴重影響患者術后康復和生活質量，然而術后換藥對于切口的愈合起著至關重要的作用。本研究采用減輕疼痛能夠有效促進傷口愈合的速度和質量，而較快愈合的創(chuàng)面亦可以減輕換藥時疼痛，二者相輔相成。西醫(yī)對于術后疼痛的處理多以全身或局部應用止痛藥物為主，鎮(zhèn)痛效果較好，但全身用鎮(zhèn)痛藥物所帶來的副作用也不可避免。既往采用傳統(tǒng)的藥物止痛方法，其副作用明顯，主要為血液動力系統(tǒng)變化較大，鎮(zhèn)痛時限短暫，嘔吐較多[10]。病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛的方法,效果確切且持續(xù)時間長，但其并發(fā)癥如惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制與皮膚瘙癢發(fā)生率較高，對病人康復不利[11]。口服止痛藥的副作用有胃腸道反應、惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜、認識障礙、呼吸抑制、肌陣

攣等[12]，曲馬多的副作用主要有惡心、嘔吐、胃不適、出汗、頭昏、嗜睡和潛在成癮性等[13]。

近年來，國際上倡導規(guī)范化疼痛處理(Goodpain Management,GPM)的鎮(zhèn)痛治療觀念，其原則是有效緩解疼痛，盡可能減少藥物不良反應，最大程度地提高病人軀體功能和滿意度，全面提高患者的生活質量，同時盡可能降低治療成本[16]。本著以上原則，基于對肛腸疾病術后疼痛的認識，不通則痛是手術金刃所傷而致疼痛發(fā)生的基本病機，脈絡損傷崩斷、氣血阻隔壅滯是局部產生疼痛的直接因素，修復脈絡以愈痛、調節(jié)脈氣以止痛，是治療疼痛的主要方法之一。臨床主要應用針灸、推拿、穴位按摩、中藥內服和外用等多種療法，尤其是多種外治法疊加的即時止痛效果獲得了可靠的臨床療效。基于此，本研究開展了肛腸疾病術后換藥疼痛的中醫(yī)序貫鎮(zhèn)痛技術的研究，針對換藥全程，采用換藥前的中藥湯劑熏洗、換藥中的穴位類電針刺激和紫草油紗濕敷、換藥后的耳穴壓豆療法，序貫應用于換藥操作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥外治特色，明顯緩解術后換藥疼痛，縮短術后換藥疼痛時程，加速創(chuàng)面?zhèn)谟纤俣取?/p>

本研究將進一步探討中醫(yī)序貫外治療法促進肛腸疾病術后創(chuàng)面愈合的作用機制及其鎮(zhèn)痛的關系，并將引入患者自評報告(PRO)等臨床療效評價方法，更為全面地評價中醫(yī)綜合治療肛腸疾病的臨床優(yōu)勢。

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