陳都 徐峰 陸士奇 陳文靜

【摘要】目的 研究急性心肌梗死患者發(fā)病早期血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和前白蛋白（PAB）水平與急性心力衰竭發(fā)生及其嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法 回顧性收集2010年9月至2012年9月間在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院并確診的181例急性心肌梗死患者病歷資料，其中114例（63，0%）并發(fā)急性心力衰竭歸為心力衰竭組并記錄其Killip分級(jí)，另外67例（37，0%）未并發(fā)急性心力衰竭作為對(duì)照組。血清hs-CRP（mg/L）和PAB（mg/L）數(shù)值為入院次日早晨空腹靜脈血樣本測得。對(duì)血清hs-CRP和PAB等相關(guān)臨床數(shù)據(jù)行Logistic回歸分析、SpeaRman相關(guān)分析、ROC曲線分析。結(jié)果 單因素Logistic回歸分析顯示心力衰竭組血清hs-CRP水平高于對(duì)照組（P=0，000），而PAB水平低于對(duì)照組（P=0，000）；SpeaRman相關(guān)分析顯示心力衰竭組血清hs-CRP、PAB水平和Killip分級(jí)之間具有相關(guān)性（Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003；RPAB=-0，321，PPAB=0，000）；多因素Logistic回歸分析提示血清hs-CRP（OR 1，086， 95% CI 1，012～1，167，P=0，023）、PAB（OR 0，991， 95% CI 0，983～0，999，P=0，038）為急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析得到兩者曲線下面積（AUC）分別為：AUChs-CRP=0，722，95% CI 0，651～0，786，AUCPAB=0，723，95% CI 0，652 ～0，787。結(jié)論 發(fā)病早期血清hs-CRP高或PAB低的急性心肌梗死患者更容易并發(fā)急性心力衰竭，兩者均為并發(fā)急性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且和心力衰竭的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；急性心力衰竭；超敏C反應(yīng)蛋白；前白蛋白；Killip分級(jí)；ROC曲線；Logistic回歸分析；危險(xiǎn)因素

The Relationship between seRum C-Reactive pRotein and pRe-albumin and the acute heaRt failuRe duRing the eaRly stage of acute myocaRdial infaRction patients Chen Du， Xu Feng， Lu Shiqi， Chen Wenjing. EmeRgency DepaRtment， The FiRst Affiliated Hospital of Soochow UniveRsity，Suzhou 215006，China

CoRResponding authoR： Xu Feng， Email： sdfyycd@foxmail，com

【AbstRact】Objective To investigate the Relationship between the seRum high sensitive c-Reactive pRotein （hs-CRP） and pRealbumin （PAB） and the acute heaRt failuRe duRing the eaRly stage of acute myocaRdial infaRction （MI） patients.Methods A total of 181 MI patients （male：n=154， 85，1% vs. female：n=27，14，9%）， admitted between SeppembeR 2010 and SeptembeR 2012， weRe enRolled. They weRe divided into heaRt failuRe gRoup （n=114，63，0%） with Killip classification RecoRded and contRol gRoup （n=67， 37，0%） without heaRt failuRe. The levels of seRum hs-CRP and PAB weRe deteRmined fRom the venous blood in the followed moRning afteR admission. The clinical data weRe analyzed by logistic RegRession， SpeaRman coRRelation， and ROC cuRve.Results The seRum level of hs-CRP （mg/L） in the heaRt failuRe gRoup was significantly higheR than that in the contRol gRoup （P=0，000）， while the seRum level of PAB （mg/L） in the heaRt failuRe gRoup was significantly loweR than that in the contRol gRoup （P=0，000）. High level of hs-CRP and low level of PAB weRe significantly coRRelated with Killip classification （Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003；RPAB=-0，321，PPAB=0，000）. SeRum hs-CRP （P=0，023， OR 1，086，95% CI 1，012-1，167） and PAB （P=0，038，OR 0，991，95% CI 0，983-0，999） weRe the independent Risk biomaRkeRs of acute heaRt failuRe subsequent to myocaRdial infaRction deteRmined by multivaRiate logistic RegRession analysis. The aRea undeR the ROC cuRve： AUChs-CRP=0，722，95% CI 0，651-0，786；AUCPAB=0，723，95% CI 0，652-0，787. Conclusions With high level of seRum hs-CRP oR low level of seRum PAB duRing the eaRly stage of acute myocaRdial infaRction， patients weRe pRedisposed to the development of acute heaRt failuRe consequently. Both of them aRe the independent Risk biomaRkeRs of acute heaRt failuRe subsequent to myocaRdial infaRction. FuRtheRmoRe， they weRe significantly coRRelated with seveRity of the heaRt failuRe in teRms of Killip classification.

【Key woRds】MyocaRdial infaRction； Acute heaRt failuRe； High sensitive C-Reactive pRotein； PRealbumin； Killip classification； ROC cuRve； Logistic RegRession analysis； Risk factoR

急性心力衰竭是急性心肌梗死患者的常見并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)往往提示病情危重預(yù)后差 [1]。因此，早期識(shí)別急性心肌梗死后急性心力衰竭并評(píng)估其嚴(yán)重程度具有重要的臨床意義。血清中超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive c-Reactive pRotein，hs-CRP）和前白蛋白（pRealbumin，PAB）是臨床中容易獲得的兩項(xiàng)生化指標(biāo)，兩者在多種疾病的診斷和病情評(píng)估中有著廣泛的應(yīng)用。本研究旨在通過回顧性病例對(duì)照研究，分析急性心肌梗死發(fā)病早期血清hs-CRP、PAB水平與急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的關(guān)系，以及兩者是否和心力衰竭嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1，1 一般資料

回顧性收集2010年9月至2012年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院并確診的急性心肌梗死患者181例，男性154例，女性27例，年齡（66，3±13，5）歲，其中114例（63，0%）患者并發(fā)急性心力衰竭歸為心力衰竭組并記錄其Killip分級(jí)，另外67例（37，0%）患者未并發(fā)急性心力衰竭作為對(duì)照組。記錄兩組患者性別構(gòu)成、平均年齡、是否合并高血壓病、糖尿病及高脂血癥等基礎(chǔ)疾病以及是否急診行再灌注治療等臨床資料。血清hs-CRP和PAB數(shù)值為入院次日早晨空腹靜脈血測得，檢測儀器為AU2700型OLYMPUS全自動(dòng)生化分析儀?；颊呷朐汉蟮幕A(chǔ)治療包括臥床、吸氧、監(jiān)護(hù)，同時(shí)給與硝酸酯類及抗血小板藥物， 根據(jù)病情決定是否行急診血管再灌注治療（包括藥物溶栓或冠脈支架植入）。

1，2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：急性胸痛發(fā)作（24 h內(nèi)）伴或不伴心肌酶譜升高，并滿足以下條件之一者：（1）心電圖有明顯ST段抬高或Q波形成；（2）心臟超聲提示節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；（3）急診冠脈造影明確存在冠狀動(dòng)脈明顯狹窄或梗死。

急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一者：（1）急性心肌梗死后新發(fā)肺底濕啰音或不能平臥；（2）胸部X片提示肺水腫；（3）心超提示心功能受損（左室射血分?jǐn)?shù)<0，5）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有病史或相關(guān)輔助檢查證實(shí)發(fā)病時(shí)合并或者發(fā)病近期有過急慢性肺部及其他部位感染者；（2）合并腫瘤或風(fēng)濕免疫性疾病者。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1，3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/百分比描述，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）描述。采用Logistic回歸模型對(duì)變量進(jìn)行單因素及多因素分析以篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)分析采用SpeaRman相關(guān)，繪制ROC曲線比較曲線下面積評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷效能。統(tǒng)計(jì)分析及ROC曲線繪制分別使用STATA （v，12）及MedCalc （v，11）完成。以P<0，05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，。

2 結(jié)果

如表1所示，單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組和非心力衰竭對(duì)照組在年齡（P=0，000）、糖尿?。≒=0，011）、血清hs-CRP水平（P=0，000）、PAB水平（P=0，000）以及再灌注治療（P=0，034）5個(gè)變量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病（P=0，047，OR 2，336，95% CI 1，009～5，408）、血清hs-CRP水平高（P=0，023，OR 1，086，95% CI 1，012～1，167）、PAB水平低（P=0，038，OR 0，991，95% CI 0，983～0，999）為急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

SpeaRman相關(guān)分析提示心力衰竭患者的血清hs-CRP、PAB和Killip分級(jí)之間存在相關(guān)性（Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003；RPAB=-0，321，PPAB=0，000）。

ROC曲線分析得到兩者的曲線下面積（AUC）分別為：AUChs-CRP=0，722，95% CI 0，651～0，786，AUCPAB=0，723，95% CI 0，652 ～0，787（圖1），兩者AUC 均為0，7～0，9，表明其具備中等程度的診斷準(zhǔn)確性[2]。

3 討論

從以上結(jié)果可以看出，急性心肌梗死患者發(fā)病早期的血清hs-CRP、PAB水平不但與急性心力衰竭的發(fā)生相關(guān)，而且與心力衰竭的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。在動(dòng)脈血栓損傷血管的病理切片中可看到大量CRP黏附于受損的細(xì)胞膜上[3]，這說明CRP與血栓形成和發(fā)展上有一定的關(guān)系?，F(xiàn)有證據(jù)支持炎癥反應(yīng)是冠脈斑塊形成、進(jìn)展、破裂的驅(qū)動(dòng)力，血管炎癥反應(yīng)顯著的患者預(yù)后差。一系列前瞻性的研究證實(shí)，人群hs-CRP基線水平的輕度升高會(huì)導(dǎo)致長期心血管事件的增加[4]。hs-CRP水平與冠心病密切關(guān)系，其預(yù)測價(jià)值為多個(gè)研究所證實(shí)，它是冠脈事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。Kim等[6]研究認(rèn)為，血清hs-CRP>3，5 mg/L，可以作為急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)分層的一個(gè)指標(biāo)。

NozaRi和 GeRaiely[7]研究了入院首日hs-CRP水平與心肌梗死后左心室收縮功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)hs-CRP與左心室的射血分?jǐn)?shù)密切相關(guān)（P<0，001）。Foussas等[8]研究認(rèn)為ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病6 h的hs-CRP水平是靜脈溶栓失敗和30 d心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有學(xué)者對(duì)CRP與慢性穩(wěn)定性心絞痛患者左室功能的關(guān)系做了研究，發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平和左室射血分?jǐn)?shù)顯著相關(guān) （R=-0，11，P=0，004），而且其四分位數(shù)和中重度慢性充血性心力衰竭的患病率相關(guān)（P<0，01） [9]。COX模型證實(shí)hs-CRP是慢性心力衰竭心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子（HR 1，1，95% CI 1，05～1，15，P<0，01） [10]。從本組多因素Logistic回歸分析的結(jié)果來看，血清hs-CRP水平（P=0，023，OR 1，086，95% CI 1，012～1，167）還可以作為急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。裘云仙等[11]報(bào)道急性冠脈綜合征患者的hs-CRP高于穩(wěn)定性冠心病患者并且和IL-6之間呈正相關(guān)。高路等[12]研究急性腦梗死患者24 h內(nèi) hs-CRP的水平，發(fā)現(xiàn)其與患者神經(jīng)系統(tǒng)缺損程度相關(guān)（P<0，01）。本研究表明，血清hs-CRP水平和反映急性心力衰竭嚴(yán)重程度的Killip分級(jí)密切相關(guān)（Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003）。

血清PAB在肝臟合成，故可作為早期肝功能損傷的指標(biāo)，比白蛋白敏感，尤其是肝硬化與重癥肝炎患者，下降最為顯著，其幅度與肝病嚴(yán)重程度一致。吳學(xué)飛等[13]表明當(dāng)機(jī)體發(fā)生蛋白消耗性疾病如發(fā)熱、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、心肺功能衰竭等任何急需蛋白質(zhì)的情況下，血清PAB濃度也會(huì)迅速下降。與CRP相比，有關(guān)PAB與急性心肌梗死關(guān)系的報(bào)道相對(duì)較少。1987年，HaRRison[14]較早研究了急性心肌梗死后PAB的水平，將其與急性心肌梗死后的CRP做了比較。2012年，Zhang等分析了PAB對(duì)年輕人的腦梗死和心肌梗死的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)血清PAB是年輕人腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中心力衰竭組的PAB水平顯著低于對(duì)照組（P=0，000），并且和Killip分級(jí)密切相關(guān)（RPAB=-0，321，PPAB=0，000），多因素分析亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0，038，OR 0，991， 95% CI 0，983～0，999），這說明血清PAB對(duì)心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生同樣具有重要意義，其作用機(jī)制和臨床應(yīng)用價(jià)值值得進(jìn)一步研究。

CRP及PAB檢測對(duì)急性炎癥反應(yīng)陽性率高，兩者聯(lián)合檢測能提高炎癥反應(yīng)的靈敏度和特異度。在本研究中，ROC曲線分析得到兩者對(duì)應(yīng)的曲線下面積（AUC）均超過0，7，說明其對(duì)急性心肌梗死后急性心力衰竭的發(fā)生具有一定的診斷與預(yù)測價(jià)值。超過2/3的急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)心功能損害，通常發(fā)生在急性心肌梗死后的數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。本研究樣本中心力衰竭組114例（63，0%），接近上述報(bào)道。但由于本研究存在以下局限因素：（1）回顧性病例對(duì)照研究的局限性造成部分病例因數(shù)據(jù)缺失未能納入；（2）文中數(shù)據(jù)為單中心采樣，并非多中心大樣本數(shù)據(jù)；（3）本組僅就發(fā)病24 h內(nèi)的急性心力衰竭發(fā)生情況進(jìn)行分析，故文中急性心力衰竭發(fā)生率不能完全反映急性心肌梗死患者并發(fā)急性心力衰竭的總體水平，相關(guān)研究結(jié)論有待大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，發(fā)病早期血清hs-CRP高或PAB低的急性心肌梗死患者更容易并發(fā)急性心力衰竭，兩者均為并發(fā)急性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且兩者的血清水平和心力衰竭的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。

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（收稿日期：2013-05-22）

（本文編輯：鄭辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，018

作者單位：215006 江蘇省蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

通信作者：徐峰，Email： sdfyycd@foxmail，com

P75-78