郭建 付研 丁寧 陳小雄

【摘要】目的 探討視神經(jīng)損傷（optic neRve injuRy，ONI）保守治療中使用激素的療效，視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）在非手術(shù)治療患者預(yù)后判斷中的作用。方法 北京同仁醫(yī)院急診外科收治的機(jī)動(dòng)車事故致顱面部損傷患者253例，將其中89例符合條件的ONI患者隨機(jī)分為兩組：激素治療組（A組）44例，使用甲強(qiáng)龍等治療7 d；非激素治療組（B組）45例，不使用激素治療7 d。比較兩組患者視力恢復(fù)等級(jí)及時(shí)間。89例患者均行VEP檢查。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0，05）。摩托車組ONI發(fā)生率高于汽車組（P<0，01）；在摩托車事故中配戴頭盔組ONI的發(fā)生率明顯低于未佩帶組（P<0，01）。A組與B組治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0，05）；兩組黑朦患者視力恢復(fù)等級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0，05）；但A組患者恢復(fù)時(shí)間早于B組（P<0，01）。VEP對(duì)于判斷ONI患者預(yù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非熄滅型組視力有改善者治療前后其振幅及潛伏期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，01）。結(jié)論 摩托車事故致顱面部損傷是ONI的最主要原因。佩戴頭盔能有效地降低摩托車事故所致ONI的發(fā)生率。應(yīng)用激素對(duì)于患者最終預(yù)后在本實(shí)驗(yàn)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，激素的應(yīng)用可縮短恢復(fù)時(shí)間但增加并發(fā)癥的發(fā)生率。VEP是判斷視ONI患者預(yù)后的有效手段；VEP中P波振幅及潛伏期的恢復(fù)與患者視力改善有非常密切的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】視覺誘發(fā)電位；視神經(jīng)損傷；機(jī)動(dòng)車事故

Clinical study of indiRect optic neRve injuRy caused by motoR vehicle accident Guo Jian， Fu Yan， Ding Ning， Chen Xiaoxiong. EmeRgency DepaRtment， Beijing TongRen Hospital Affiliated to Capital Medical UniveRsity， Beijing 100730， China

CoRResponding authoR：Ding Ning， Email：dingningab@163，com

【AbstRact】Objective To evaluate the cuRative effects of intRavenous methylpRednisolone （IVMP） duRing the conseRvative management foR patients with indiRect optic neRve injuRy （ONI）， and to analyze the benefits of visual evoked potential （VEP） monitoRing in pRognosis assessment.Methods Among the 253 patients with cRanial-facial injuRy， 108 suffeRRed fRom optic neRve injuRy including 89 cases without optic neRve decompRession tReatment. These 89 patients weRe Randomly divided into： gRoup A， in which patients weRe given methylpRednisolone intRavenously foR 7 days； and gRoup B， in which patients without methylpRednisolone tReatment. The extent of and time RequiRed foR eyesight RecoveRy weRe RecoRded. VEP measuRement was caRRied out in all cases.Results No diffeRences in gendeR， age and BMI （Body Mass Index， all P>0，05） weRe obseRved. The incidence of ONI was higheR in patients with motoRcycle accident than that in those with caR accident （P<0，01）. In the motoRcycle accidents， casualties weaRing a helmet had loweR incidence of ONI （P<0，01）. Patients tReated with methylpRednisolone had a shoRteR RecoveRy time （P<0，01） fRom blindness， howeveR theRe was no diffeRence in long-teRm outcome between gRoup A and B. In patients with visual impRovement in the "non-extinguished" gRoup， the amplitude and latency of the P wave of VEP weRe maRkedly amelioRated afteR the tReatments （P<0，01）. Conclusions Most of the ONI casualties in ouR study weRe Resulted fRom motoRcycle accidents， and weaRing a helmet is an effective pRotection measuRe. The intRavenous methylpRednisolone （IVMP） showed no effect on impRoving the pRognosis in patients with conseRvative tReatment. The IVMP shoRtened the RecoveRy time at the expense of incRease in Risk of complications. VEP examination is beneficial in pRognosis assessment foR non-opeRative ONI patients. The impRovement of the amplitude and latency of P wave has close coRRelations with patients' visual RecoveRy.

【Key woRds】Visual evoked potential （VEP）； Optic neRve injuRy （ONI）； MotoR vehicle accident

視神經(jīng)損傷（optic neRve injuRy，ONI）是一種視力損傷嚴(yán)重、預(yù)后較差的眼外傷。間接性視神經(jīng)損傷占頭部閉合性損傷的比例近5%[1]，占全部ONI的比例近90%，其治療方式目前仍存在爭(zhēng)議，且永久性視力喪失多不可避免。本研究擬就保守治療過程中激素的使用及VEP對(duì)于判斷非手術(shù)ONI患者預(yù)后的作用等進(jìn)行深入探討。

1 資料與方法

1，1 病例選擇

本研究總結(jié)了2011年6月至2012年2月北京同仁醫(yī)院急診外科收治的機(jī)動(dòng)車事故致顱面部損傷患者253例，其中108例存在ONI，表現(xiàn)為視力下降或視力喪失（左眼41例，右眼67例）。其中89例符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭外傷史且受傷事件小于72 h；（2）包括視力完全喪失，明顯減弱或視野缺損；（3）損傷側(cè)直接光反應(yīng)減弱或消失，間接光反應(yīng)存在；（4）眼球結(jié)構(gòu)完整， 除外腦疝及動(dòng)眼神經(jīng)損傷；（5）所有患者均神志清醒并均能配合查體及輔助檢查；（6）患者不接受手術(shù)治療。

1，2 一般資料

在所有253例患者中，男性215例，女性38例。符合條件的89例患者中男性76例，女性13例，平均（27，2±9，6）歲。

1，3 主要實(shí)驗(yàn)用藥物和實(shí)驗(yàn)用儀器

甲潑尼龍琥珀酸鈉（0，5 g/支，PfizeR ManufactuRing Belgium NV）；甲潑尼龍琥珀酸（40 mg/支，PfizeR ManufactuRing Belgium NV）；20%甘露醇（250 mL/瓶，雙鶴藥業(yè)）；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（40 mg/支，齊魯制藥有限公司）。視覺誘發(fā)電位儀（型號(hào)：GT-2000 NV，重慶國特醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國）。

1，4 研究方法

所有入選對(duì)象均登記姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式，并于就診時(shí)詳細(xì)記錄其致傷方式。以固定身高體重計(jì)測(cè)量所有受試者身高（m）、體質(zhì)量（kg），計(jì)算體重指數(shù)BMI。BMI=kg/m2。分別比較汽車組與摩托車組，摩托車組中佩戴頭盔組與未佩戴頭盔組ONI發(fā)生率有無差異。

將89例ONI患者分為：（1）A組為激素治療組，采用甲潑尼龍琥珀酸鈉0，5 g/d治療4 d后，減量至40 mg/d治療3 d， 20%甘露醇250 mL/d，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)甘脂鈉100 mg/d治療7 d；B組為對(duì)照組，不使用激素余治療相同，于傷后兩個(gè)月評(píng)估兩組療效。兩組中治療有效的患者，就其起效時(shí)間（0～60 d）進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)兩組中黑朦患者視力恢復(fù)的級(jí)別進(jìn)行比較。

所有89例ONI患者于就診3 d內(nèi)行VEP檢查，并依檢查結(jié)果將患者分為熄滅型組和非熄滅型組，比較兩組視力改善率，同時(shí)比較非熄滅型組中治療有改善者治療前后P波振幅、潛伏期的差異。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：將ONI患者視力水平分為如下五個(gè)級(jí)別：黑朦、有光感、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)、能見標(biāo)字視力表（視力>0，05） [2]。經(jīng)治療視力提高一個(gè)級(jí)別以上即認(rèn)為治療有效。

1，5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16，0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)；所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示；對(duì)于所有正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；兩組等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0，05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2，1 汽車與摩托車所致ONI的比較

摩托車與汽車事故ONI發(fā)生率比較見圖1，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31，034，P<0，01）。

2，2 佩戴頭盔在預(yù)防摩托車事故所致ONI中的作用

摩托車事故中佩戴頭盔、未佩戴頭盔ONI發(fā)生率的比較見圖2，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，01）

2，3 ONI患者保守治療中使用激素療效

兩組患者的年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0，05），見表2。兩組治療有效者起效時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，01），見表2。兩組患者治療前視力級(jí)別構(gòu)成情況見圖3，A組和B組中黑朦患者視力恢復(fù)級(jí)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0，05），見表3。

2，4 視覺誘發(fā)電位（VEP）在判斷ONI患者

預(yù)后中的作用

熄滅型組共48例，視力有改善者7例；非熄滅型組共41例，有改善者25例，兩組患者視力改善率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=20，667，P<0，01）。非熄滅型組中視力有改善者治療前后的振幅、潛伏期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且存在顯著相關(guān)性，見表4。

3 討論

視神經(jīng)是額眶內(nèi)最易受損傷的腦神經(jīng)之一，額眶部鈍挫傷是導(dǎo)致骨性視神經(jīng)管內(nèi)ONI的主要原因[3]。視神經(jīng)管位于眶內(nèi)壁后部，被融合硬腦膜和骨質(zhì)所限制，固定于骨管內(nèi)，活動(dòng)余地小，視神經(jīng)管骨折和變形時(shí)極易受到擠壓和撞擊，為視神經(jīng)最易受傷部位。BhattachaRjee等[1]認(rèn)為顳眶部外傷所致ONI在摩托車事故中較為多見。這與國際視神經(jīng)損傷研究小組所得出的結(jié)論[4]是一致的。Zhilin等[5]認(rèn)為騎自行車摔傷是導(dǎo)致ONI的最主要原因，其次是交通事故。但本院ONI患者致傷原因分析顯示，機(jī)動(dòng)車事故尤其是摩托車事故是最主要的原因。故而研究機(jī)動(dòng)車事故致ONI的機(jī)制，何種措施能最大限度減少交通事故中視神經(jīng)的損傷是尤為重要的。

激素治療ONI是國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手段之一。但 BhattachaRjee等[1]認(rèn)為間接性O(shè)NI保守治療過程中應(yīng)用激素對(duì)于預(yù)后無顯著影響；McClenaghan等[6]認(rèn)為無明確證據(jù)表明激素對(duì)于ONI患者視力恢復(fù)有益，甚至弊大于利；SteinsapiR和GoldbeRg[7]認(rèn)為大劑量激素的使用會(huì)增加ONI合并顱腦損傷患者的病死率，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激素組視神經(jīng)軸突數(shù)量明顯減少[8-11]，故不建議保守治療中使用激素[7]，同時(shí)指出視神經(jīng)減壓術(shù)的作用尚不明確[6-7]。馬志中等[12]報(bào)道手術(shù)減壓效果不肯定；Chou等[13]主持的國際ONI研究小組，經(jīng)對(duì)133例ONI病例進(jìn)行跟蹤研究后指出，非治療組、糖皮質(zhì)治療組、視神經(jīng)減壓術(shù)組間患者視力改善無顯著性差異。

VEP是臨床上唯一可以客觀檢查視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以上視神經(jīng)功能的方法，P100波可以在所有健康人身上記錄到，正常變異極小且穩(wěn)定可靠 [14]，所以臨床上把P100波作為分析VEP的唯一可靠波成分[15]。VEP對(duì)判斷視覺信息能否向視皮層傳導(dǎo)，是一種十分有效的方法[16]。P100波潛伏期代表傳導(dǎo)速度；波幅代表參與視覺興奮的神經(jīng)纖維數(shù)目，即電位強(qiáng)度[17]。吳超等[15]認(rèn)為VEP是評(píng)估外傷性視神經(jīng)病變預(yù)后的有效指標(biāo)，但未就其進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。蔡用舒[18]認(rèn)為VEP在ONI的診斷及預(yù)后判斷中有著十分重要的作用，且與患者視力在一定范圍內(nèi)有平行關(guān)系。王劍等[19]對(duì)150例行視神經(jīng)減壓術(shù)的患者進(jìn)行研究后指出，ONI患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VEP檢查，可較客觀地評(píng)估預(yù)后，但未就VEP在非手術(shù)患者預(yù)后判斷中的作用進(jìn)行研究。

本研究中摩托車事故是導(dǎo)致ONI的主要原因，其受傷部位多以頭面部為主，外力可延軸線傳導(dǎo)致視神經(jīng)管變形或骨折進(jìn)而導(dǎo)致ONI，而佩戴頭盔可以明顯地減少摩托車事故所致ONI的發(fā)生率；汽車事故導(dǎo)致ONI相對(duì)少見，可能由于駕駛員頭部前方空曠，胸前有方向盤等阻擋有關(guān)。

本研究中，激素治療組療效不優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)多于對(duì)照組（上消化道出血1例、傷口延期愈合及感染5例），但起效時(shí)間早于對(duì)照組，提示激素的使用可以使顯效時(shí)間提前，機(jī)制可能與糖皮質(zhì)激素限制了自由基的損害反應(yīng)，減輕細(xì)胞膜水腫，阻斷炎癥介質(zhì)及血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)[7]。故筆者認(rèn)為對(duì)于存在消化性潰瘍、傷口感染、嚴(yán)重糖尿病等疾病的ONI患者，保守治療過程中使用激素效果甚微，甚至弊大于利；對(duì)于外傷后呈黑朦狀態(tài)的ONI患者，使用激素并不能使其視力恢復(fù)程度提高；因激素治療組較對(duì)照組起效時(shí)間明顯提前，故而對(duì)于那些無明顯應(yīng)用禁忌，身體耐受能力好的ONI患者可酌情使用激素。本研究中VEP熄滅型組與非熄滅型組患者其視力改善率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示如患者傷后行VEP檢查呈熄滅型，經(jīng)治療其視力改善的可能極低。本實(shí)驗(yàn)中48例VEP呈熄滅型患者中7例經(jīng)治療有效，其可能原因是脫水藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥改善了視神經(jīng)水腫，阻斷了視神經(jīng)水腫-供血?jiǎng)用}閉塞的惡性循環(huán)，改善了神經(jīng)細(xì)胞的微環(huán)境，進(jìn)而使部分殘存的神經(jīng)組織恢復(fù)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的功能[20]；非熄滅型組患者治療前后振幅及潛伏期的變化在本實(shí)驗(yàn)中與視力改善呈明顯相關(guān)性，提示對(duì)于傷后行VEP呈“非熄滅型”的患者，監(jiān)測(cè)VEP振幅及潛伏期的變化對(duì)于患者預(yù)后的判斷具有十分重要的作用，預(yù)示著此項(xiàng)檢查在非手術(shù)治療ONI患者預(yù)后判斷中的廣泛前景。

參考文獻(xiàn)

[1]BhattachaRjee H， BhattachaRjee K， Jain L， et al. IndiRect optic neRve injuRy in two-wheeleR RideRs in noRtheast India[J]. Indian J Ophthalmol，2008， 56（6）： 475-480.

[2] 張?zhí)烀?，殷大力，付繼弟，等.經(jīng)顱視神經(jīng)減壓開放術(shù)治療視神經(jīng)損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（2）：130-133.

[3]KesleRA， Feinsod M. IndiRect tRaumatic optic neuRopathy-pRoblems and challenges in diagnosis and unceRtainty in tReatment [J]. HaRe-fuah， 2004， 143（5）： 359-363， 390.

[4]MiliaRas G， Fotakopoulos G， AspRoudis I， et al. IndiRect tRaumatic optic neuRopathy following head injuRy： RepoRt of five patients and Review of the liteRatuRe[J]. J NeuRol SuRg A Cent EuR NeuRosuRg， 2013， 74（3）： 168-174.

[5] Zhilin G， Huoniu O， Zhihua C， et al. Wide optic neRve canal decompRession foR the tReatment of blindness Resulting fRom an indiRect optic neRve injuRy[J]. J CRaniofac SuRg， 2011， 22（4）： 1463-1465.

[6]McClenaghan FC， EzRa DG， Holmes SB. Mechanisms and management of vision loss following oRbital and facial tRauma[J]. CuRR Opin Ophthalmol， 2011， 22（5）：426-431.

[7] SteinsapiR KD， GoldbeRg RA. TRaumatic optic neuRopathy： an evolving undeRstanding[J]. Am J Ophthalmol， 2011， 151（6）： 928-933.e2.

[8] SteinsapiR KD. TReatment of tRaumatic optic neuRopathy with high-dose coRticosteRoid [J]. J NeuRoophthalmol， 2006， 26（1）： 65-67.

[9]Ohlsson M， Mattsson P， Svensson M. A tempoRal study of axonal degeneRation and glial scaR foRmation following a standaRdized cRush injuRy of the optic neRve in the adult Rat[J]. RestoR NeuRol NeuRosci， 2004， 22（1）：1-10.

[10]Ohlsson M， WesteRlund U， Langmoen IA， et al. MethylpRednisolone tReatment does not influence axonal RegeneRation oR degeneRation following optic neRve injuRy in the adult Rat [J]. J NeuRoophthalmol， 2004， 24（1）： 11-18.

[11]Sheng Y， Zhu Y， Wu L. Effect of high dosage of methylpRednisolone on Rat Retinal ganglion cell apoptosis afteR optic neRve cRush[J]. Yan Ke Xue Bao， 2004， 20（3）：181-186.

[12] 馬志中，劉鐵城，魏少波，等.外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)與大劑量皮質(zhì)激素治療的評(píng)價(jià)[J]. 中華眼底病雜志，2000， 16（2）： 75-77.

[13] Chou PI， Sadun AA， Chen YC， et al. Clinical expeRiences in the management of tRaumatic optic neuRopathy neuRo-phthalmology [J]. NeuRo-ophthalmology， 1996， 16： 325-333.

[14] 閻洪祿，于秀敏.眼生理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001∶518-519.

[15] 吳超，魏增華，孟祥德，等.頭部外傷合并視神經(jīng)損傷的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（3）：213-215.

[16] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997∶309.

[17] 吳育錦.神經(jīng)疾病CT檢查與臨床診療[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987∶663-671.

[18]蔡用舒. 創(chuàng)傷眼科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1988：391-412.

[19] 王劍，王寧利，王文瑩，等.外傷性視神經(jīng)損傷經(jīng)顱手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（9）：546-549.

[20]Shingleton BJ， HeRsh PS， Kenyon KR. Eye tRauma [M]. St.Louis：Mosby-YeaRBook， 1991： 371-378.

（收稿日期：2013-03-19）

（本文編輯：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，020

作者單位：100730 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診外科

通信作者：丁寧， Email： dingningab@163，com

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