王密 綜述 盧偉 審校

前庭功能減退是眾多疾病(如高血壓、高黏血癥、動(dòng)脈硬化等導(dǎo)致的內(nèi)耳前庭供血障礙，各種感染引起的前庭神經(jīng)炎、內(nèi)耳迷路炎、梅尼埃病等)對內(nèi)耳造成影響的結(jié)果之一，其最常見的癥狀為眩暈，如果未得到及時(shí)治療，往往會(huì)引起一系列心理問題，如抑郁、焦慮等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。前庭抑制性藥物雖然對癥狀有所控制, 但會(huì)減緩前庭功能的恢復(fù); 手術(shù)治療對于一些進(jìn)展性疾病如腫瘤等引起的前庭功能紊亂有效, 但術(shù)后常會(huì)留下永久的單側(cè)前庭功能損害, 依然會(huì)帶來眩暈及平衡失調(diào)等問題。在這種背景下, 基于前庭代償機(jī)制的前庭康復(fù)治療(vestibular rehabilitation therapy, VRT)因其有效性和可靠性正逐漸成為前庭功能減退的主要治療手段之一[2，3]?，F(xiàn)將VRT對前庭功能減退患者的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以加強(qiáng)對VRT的理解。

1 VRT的概念及發(fā)展史

早在20世紀(jì)40年代，Cawthorne和Cooksey就提出可通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練來改善前庭功能，從而達(dá)到治療前庭疾病的目的，此方法稱為Cawthorne-Cooksey練習(xí)法。1972年McCabe在Cawthorne和Cooksey理念的基礎(chǔ)上，提出康復(fù)訓(xùn)練可以減輕眩暈癥狀。1974年Heeker等報(bào)告89例患者按照上述方法訓(xùn)練2月，17%的患者頭暈消失，67%的患者癥狀改善，4%的患者癥狀加重，療效顯著[4]?？偠灾巴タ祻?fù)治療是一個(gè)對前庭功能減退患者進(jìn)行的以訓(xùn)練為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃，旨在提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能。目前尚無明確的定義，可以理解為由專業(yè)人士制定的一系列反復(fù)進(jìn)行的頭部、頸部及軀體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其目的是：①增強(qiáng)凝視的穩(wěn)定性；②提高姿勢的穩(wěn)定度；③改善眩暈；④改善日?；顒?dòng)。前庭康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的平衡功能并提高其對眩暈的耐受能力，其有效性和可靠性正在被越來越多的臨床研究所證實(shí)，已逐漸成為除藥物、手術(shù)以外的又一重要治療手段[5，6]。

2 VRT作用機(jī)制

前庭康復(fù)訓(xùn)練主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來實(shí)現(xiàn)。前庭代償是一個(gè)中樞過程，其發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜，凡是與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與此過程[7]。前庭康復(fù)訓(xùn)練可能通過以下機(jī)制誘導(dǎo)前庭代償?shù)漠a(chǎn)生。

2.1前庭適應(yīng)(vestibular adaptation) 前庭適應(yīng)是指通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭損傷的適應(yīng)能力，使前庭系統(tǒng)能適應(yīng)長期由外周前庭不對稱信息的傳入，從而對前庭反射產(chǎn)生適應(yīng)性控制，改變前庭反射的增益、時(shí)相和方向，達(dá)到治療效果[8]。主要的前庭反射有：①前庭-脊髓反射(vestibulo-spinal reflex, VSR),主要是通過視覺、本體覺和前庭覺等外周感覺的信息輸入，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合后通過脊髓外側(cè)束支配軀體四肢來維持平衡。最早用于評價(jià)VSR的是閉目直立試驗(yàn)，近年來應(yīng)用較廣泛的是姿勢描記技術(shù)(posturography, PG)；②前庭眼動(dòng)反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)，信號(hào)通過大腦同側(cè)及對側(cè)III、IV、VI顱神經(jīng)核團(tuán)傳入中樞，前庭感覺可立即產(chǎn)生反射性的眼球活動(dòng)，能夠使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)至對側(cè)，從而維持視覺的穩(wěn)定性[9]。單側(cè)前庭功能減低的患者其VOR增益也降低，出現(xiàn)視覺圖像在視網(wǎng)膜上反復(fù)滑動(dòng)，這種滑動(dòng)信號(hào)反復(fù)刺激前庭神經(jīng)系統(tǒng)，使得前庭中樞增加VOR的增益，產(chǎn)生前庭適應(yīng)。

2.2前庭習(xí)服(vestibular habituation) 前庭習(xí)服是指前庭系統(tǒng)受到一系列相同的刺激后反應(yīng)性逐漸降低，其機(jī)制包括兩種結(jié)構(gòu)成分：一種為神經(jīng)貯存部分，用于貯存以往貯存的空間感覺信息；另一種是比較單位，它將以往貯存的感覺信息與目前所接受的信息進(jìn)行比較[10]，但其具體機(jī)制目前尚不清楚。習(xí)服具有方向性和轉(zhuǎn)移性，一旦形成可維持一段時(shí)間，繼續(xù)刺激后可維持更久。習(xí)服訓(xùn)練方法有蕩秋千、旋轉(zhuǎn)椅等，是宇航員克服太空病的主要訓(xùn)練方法之一。

2.3前庭代償(vestibular compensation) 前庭代償是指一側(cè)外周前庭損傷后，產(chǎn)生眩暈、嘔吐、身體失衡等癥狀，但經(jīng)過一段時(shí)間之后這些癥狀會(huì)減退或消失。其機(jī)制之一可能為當(dāng)一側(cè)前庭損傷后，對側(cè)前庭神經(jīng)核會(huì)發(fā)生一氧化氮合酶的改變，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的分泌從而調(diào)整前庭中樞興奮性[11]。

2.4替代(sustitution) 通過視覺、本體感覺、頸眼反射等途徑來替代已喪失的前庭功能，以提高維持機(jī)體平衡的能力。

2.4.1視覺及本體覺的替代作用 視覺及本體覺在單側(cè)或雙側(cè)前庭功能喪失時(shí)對姿勢穩(wěn)定性的恢復(fù)有一定的幫助，但其并非在任何環(huán)境下都有效果，如在黑暗環(huán)境中就不可用。因此，此種替代方法具有一定的局限性。

2.4.2頸眼反射 對頸部肌腱、肌肉及關(guān)節(jié)面的刺激后感覺傳入產(chǎn)生的慢相眼動(dòng)稱為頸眼反射，可以補(bǔ)償慢速而短暫的頭部運(yùn)動(dòng)中VOR的不足。

上述VRT的不同機(jī)制對于制定具體康復(fù)方案具有重要的意義。并非所有的前庭功能減退患者都可以從康復(fù)訓(xùn)練中獲益，前庭代償只在體內(nèi)一些生理機(jī)制完整的情況下才能達(dá)到最佳[12]。不同患者的前庭功能損傷程度及代償能力不同，這就需要先檢查評估患者的前庭功能，然后根據(jù)具體情況制定合適的康復(fù)訓(xùn)練方案[13]。

3 VRT訓(xùn)練方法

3.1一般性訓(xùn)練 最常用的訓(xùn)練方法是Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練，其原理是患者通過進(jìn)行速度及范圍遞增的活動(dòng)使其達(dá)到“脫敏作用”，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步完成以下動(dòng)作：臥位時(shí)，眼球運(yùn)動(dòng)先慢后快，頭部運(yùn)動(dòng)先慢后快，最后閉眼；坐位時(shí)，除眼部和頭部運(yùn)動(dòng)外，需完成聳肩、轉(zhuǎn)肩及向前彎腰從地上拾物動(dòng)作；站位時(shí)，除完成坐位相關(guān)動(dòng)作外，需加作在睜眼和閉眼狀態(tài)下從坐位到站位，高于眼平面的雙手互擲小球，低于膝蓋平面的雙手互擲小球，坐位到站位并同時(shí)轉(zhuǎn)身；運(yùn)動(dòng)條件下，圍住一人環(huán)行并向圓圈中心的人扔出大球和接受扔回的大球，先睜眼后閉眼進(jìn)行屋內(nèi)行走，先睜眼后閉眼進(jìn)行上坡和下坡，先睜眼后閉眼進(jìn)行上下臺(tái)階。Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法主要適用于前庭功能低下的患者，且訓(xùn)練越早越規(guī)律，臨床療效就越好，其主要優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)方便，如能建立在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上則更有效。

3.2個(gè)體化訓(xùn)練(individualized physical therapy) 20世紀(jì)80年代由Horak等[14]倡導(dǎo)的前庭康復(fù)治療方法，即根據(jù)患者的功能缺陷情況及診斷擬定針對性的訓(xùn)練方案，并在治療過程中根據(jù)患者的病情適時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。具體訓(xùn)練措施主要包括：凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、視覺依賴性訓(xùn)練、本體覺依賴訓(xùn)練、姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練等[15]。凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練可使前庭-眼反射取得較好的增益，改善頭動(dòng)和行走中的視物模糊和頭暈等癥狀，適用于單側(cè)前庭功能低下或喪失、雙側(cè)前庭功能完全喪失的患者；視覺依賴性訓(xùn)練是通過閉眼來減少視覺刺激，減少視覺依賴，閉眼時(shí)可較好地應(yīng)用本體感覺或前庭感覺的輸入，該訓(xùn)練適用于單側(cè)前庭功能低下或喪失的患者，但需要與提高姿勢穩(wěn)定性的練習(xí)聯(lián)合進(jìn)行；本體覺依賴訓(xùn)練是讓患者站立在軟墊、沙灘、泡沫塑料墊或橫桿上，或在其上面行走，以此干擾患者的本體感覺，減少對本體感覺的依賴，擴(kuò)展前庭和視覺輸入，該訓(xùn)練適用于單側(cè)前庭功能低下或喪失的患者，但需要與提高凝視穩(wěn)定性、姿勢穩(wěn)定性的練習(xí)聯(lián)合進(jìn)行；姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練是通過睜眼及閉眼站立在不同密度的泡沫板上進(jìn)行踮腳、雙腿分開、合攏的訓(xùn)練，其機(jī)制是通過訓(xùn)練本體覺達(dá)到姿勢穩(wěn)定性的目的。個(gè)體化訓(xùn)練相對于一般性訓(xùn)練費(fèi)用較高，但效果顯著。

3.3新型前庭康復(fù)訓(xùn)練方法 隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，一些訓(xùn)練裝置逐步應(yīng)用于前庭康復(fù)訓(xùn)練, 如虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法( virtual reality training )[16]，該訓(xùn)練方法的機(jī)制是利用計(jì)算機(jī)生成逼真的三維視聽立體投影系統(tǒng)使患者與虛擬世界進(jìn)行交互，通過刺激視網(wǎng)膜滑動(dòng)及在特定環(huán)境下的習(xí)服，實(shí)現(xiàn)前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果[17]。其主要訓(xùn)練方法為利用電腦控制的三維立體投影系統(tǒng)及訓(xùn)練裝置給患者提供虛擬的視覺刺激，實(shí)現(xiàn)患者與虛擬世界的交互來增強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法是一種很有前景的治療方法，可在安全且相對容易控制的條件下提供更具挑戰(zhàn)性的環(huán)境,增強(qiáng)訓(xùn)練效果。Virre等[16]研究認(rèn)為, 該方法提高了前庭-眼反射增益,減輕了眩暈程度,適用于伴有前庭-眼反射增益低下或恐高癥、恐曠癥等心理疾患的眩暈患者，但目前虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練法尚處于積累經(jīng)驗(yàn)階段，無大宗臨床試驗(yàn)報(bào)告。

4 VRT在各類眩暈患者中的應(yīng)用

4.1良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV) BPPV是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變，其主要治療為手法復(fù)位，主要包括Epley耳石復(fù)位法和Lempert翻滾復(fù)位法。吳子明等[18]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳病變?nèi)缤话l(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎和梅尼埃病患者均可出現(xiàn)BPPV，此繼發(fā)性BPPV與原發(fā)性BPPV手法復(fù)位療效相似。劉興健等[19]使用Epley耳石復(fù)位法治療402例伴耳科癥狀的BPPV 患者，其中376例患者1次復(fù)位后治愈，17例患者經(jīng)2次復(fù)位后治愈，9例患者治療無效。孔維佳等[20]對55例后半規(guī)管BPPV患者行Epley耳石復(fù)位，對8例外半規(guī)管BPPV患者行Lempert翻滾復(fù)位法，經(jīng)過一次或多次治療后癥狀完全緩解。但Banfield等[21]認(rèn)為Epley耳石復(fù)位與VRT兩者在近期療效上基本相同，但VRT遠(yuǎn)期療效強(qiáng)于Epley耳石復(fù)位，強(qiáng)調(diào)了VRT在BPPV治療中的應(yīng)用價(jià)值。此外，一些老年患者及合并有嚴(yán)重頸椎病的BPPV患者不宜使用復(fù)位法治療，應(yīng)選擇VRT緩解癥狀。

4.2單側(cè)前庭功能低下(unilateral vestibular hypofunction, UVH) 凡是非進(jìn)行性前庭病變引起自發(fā)代償不良的患者均可使用VRT作為首選治療方法[22]，如迷路切除術(shù)后、聽神經(jīng)瘤術(shù)后、前庭神經(jīng)炎等導(dǎo)致的UVH。既往研究認(rèn)為梅尼埃病患者由于病情波動(dòng)性較大，不適用于前庭康復(fù)訓(xùn)練，但Whitney等[23]研究發(fā)現(xiàn)在患者癥狀緩解期進(jìn)行VRT有利于改善其日常活動(dòng)能力。Bittar等[24]認(rèn)為對單側(cè)前庭手術(shù)患者或聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后患者進(jìn)行VRT可以促進(jìn)前庭-脊髓反射代償作用，從而顯著改善眩暈癥狀，此結(jié)論與Tokumasu等[25]研究結(jié)果相同。

4.3雙側(cè)前庭功能低下(bilateral vestibular hypofunction，BVH) 雙側(cè)前庭功能低下患者的癥狀一般包括振動(dòng)性幻覺、頭昏、耳鳴等，但一般很少有真性眩暈，其病因主要為藥物所致耳毒性。但近期Ward等[26]在美國進(jìn)行的一宗大樣本量調(diào)查研究顯示，在100 000名成年美國人中有28%的人患有BVH，其中44%的患者癥狀與其駕駛習(xí)慣有關(guān)，56%是因?yàn)槠渖鐣?huì)活動(dòng)減少造成。VRT的目的在于利用其視覺功能及本體感覺來替代缺失或減少的前庭信號(hào)，從而改善平衡，但大多數(shù)患者因習(xí)慣形成而難以恢復(fù)到正常的功能水平。

4.4老年性前庭功能異常 老年人由于其年齡、器官功能衰竭等往往會(huì)出現(xiàn)眩暈等癥狀，但其眼震電圖(electronystagmogtam, ENG)檢查往往未發(fā)現(xiàn)前庭功能異常，此時(shí)VRT對其維持姿勢平衡等方面會(huì)有很大的幫助[27]。

4.5中樞性前庭功能紊亂(central vestibular dysfunction，CVD) 中樞性前庭功能紊亂主要由于外傷、腫瘤等原因引起，由于其原發(fā)病灶的原因，VRT對其效果并不十分顯著，但持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練對其姿勢穩(wěn)定性有重要影響[28]。由復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥引起的眩暈患者經(jīng)過前庭康復(fù)訓(xùn)練后其平衡性及眩暈癥狀明顯改善[29，30]。

5 總結(jié)

各種病因引起的前庭功能減退，因患者的極度不適及對生活的嚴(yán)重影響，其越來越被人們重視。不管病因、年齡及癥狀持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度如何，前庭康復(fù)訓(xùn)練均適用于前庭功能失代償?shù)姆€(wěn)定前庭病變患者，盡管已有許多證據(jù)證明了前庭康復(fù)治療的有效性，但其安全性存在重要問題，且目前缺乏評價(jià)前庭康復(fù)治療療效的可靠手段。總之，前庭康復(fù)治療是一種除手術(shù)、藥物以外的又一治療前庭功能減退的重要手段，該方法治療患者無明顯不良反應(yīng)，且其具有簡單、經(jīng)濟(jì)、易接受等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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