孫朝軍，孫 哲，李 紅，胡志富，何 寧

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

孫朝軍，孫 哲，李 紅，胡志富，何 寧

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：比較多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛與單純術(shù)后鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。方法：選取2009年1月至2013年8月入院擬行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共80例，隨機(jī)分為多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組（A組）及單純術(shù)后鎮(zhèn)痛組（B組）。分別記錄兩組患者術(shù)后各時(shí)間段靜息痛的疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：A組與B組患者術(shù)后72 h內(nèi)各時(shí)間段疼痛評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后72 h內(nèi)兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及促進(jìn)患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)是有效、安全的。具有使用安全、副作用少、易于推廣的特點(diǎn)。

多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；疼痛評(píng)分

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2013年8月，于本院骨二科行TKA的患者，共有80例患者入選，其中男26例，女54例，年齡47~78歲，平均67.8歲。隨機(jī)分為多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組（A組）及單純術(shù)后鎮(zhèn)痛組（B組）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 A組與B組術(shù)前一般資料（n=40）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，行初次單側(cè)TKA的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能明顯不全，腦血管疾病，認(rèn)知損害、溝通困難或神經(jīng)傳導(dǎo)障礙疾病，心理疾病、酒精和毒品依賴綜合征；嗎啡或局麻藥過敏史；對(duì)非甾體抗炎藥過敏史、肝腎功能不良和出凝血功能障礙；胃潰瘍病史、出血性疾病史；術(shù)中出現(xiàn)意外情況、手術(shù)時(shí)間過長、手術(shù)前后過度緊張及術(shù)后重癥感染者。

1.3 觀測指標(biāo)和檢測方法

1.3.1 疼痛評(píng)分 分別于術(shù)畢1 h內(nèi)、術(shù)后6、12、24、36、48、60、72 h 8個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用綜合FPS-R、NRS和VDS 3種量表設(shè)計(jì)而成的簡易疼痛評(píng)估尺進(jìn)行靜息痛評(píng)分并記錄。見圖1。

圖1 疼痛評(píng)分標(biāo)尺

1.3.2 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度 記錄患者術(shù)前、術(shù)后24、48、72 h膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，使用量角器測量。

1.3.3 觀察術(shù)后不良反應(yīng)情況 惡心、嘔吐、上腹痛、皮膚搔癢、呼吸抑制。而呼吸抑制是指任何時(shí)候，患者呼吸頻率小于10次/min〔2〕，或SPO2小于88%〔3〕。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用椎管內(nèi)麻醉，麻醉方案標(biāo)準(zhǔn)化，術(shù)中采用骨水泥型固定平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)人工假體，手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，所有患者均未行髕骨置換，而給予行骨贅修整，髕骨去神經(jīng)化。

就不同年級(jí)的縱向比較來看，由于學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)風(fēng)氣不同，在教學(xué)目標(biāo)達(dá)成程度上也表現(xiàn)出一定的差異性。就不合格率而言，大三的學(xué)生較差于其他兩屆，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容得掌握不合格的學(xué)生比例較高，比例為42.1%。其他兩屆學(xué)生不合格率均低于大三學(xué)生，分別為大二的36.8%和大四的21.1%。

1.4.1 多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組（A組） 術(shù)前3 d常規(guī)服用塞來昔布膠囊200 mg（12 h×3 d），術(shù)前24 h加服鹽酸曲馬多片50 mg 12 h，超前鎮(zhèn)痛提高痛閾，抑制中樞痛覺超敏。術(shù)中鎮(zhèn)痛采用“雞尾酒”方案（1∶1000腎上腺素0.5 mL、羅哌卡因200 mg、嗎啡10 mg、曲安奈德針40 mg、生理鹽水100 mL，平均分為50 mL的兩個(gè)部分，其中一部分中加入曲安奈德），股骨與脛骨截骨完畢，脈沖沖洗器沖洗術(shù)野完畢，準(zhǔn)備安放假體前，給予混合有曲安奈德的注射液在膝關(guān)節(jié)股骨后側(cè)及脛骨后側(cè)骨膜下、關(guān)節(jié)囊周圍、肌肉組織，做浸潤注射，準(zhǔn)備縫合前，給予不含曲安奈德混合注射液在切口皮下軟組織，做浸潤注射，術(shù)后72 h內(nèi)給予肌注帕瑞昔布鈉針150 mg/（12 h×3 d），術(shù)后當(dāng)天開始口服塞來昔布膠囊200 mg（12 h×7 d），鹽酸曲馬多片50 mg/（12 h×7 d），在此期間若患者疼痛評(píng)分高于6分時(shí)予哌替啶針50 mg肌注。

1.4.2 單純術(shù)后鎮(zhèn)痛組（B組） 單純鎮(zhèn)痛組術(shù)后患者疼痛評(píng)分高于6分時(shí)予哌替啶針50 mg肌注，也可依據(jù)患者主訴及鎮(zhèn)痛需要，必要時(shí)給予其他鎮(zhèn)痛藥物使用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組與B組術(shù)畢1 h內(nèi)、術(shù)后6、12、24、36、48、60、72 h 8個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用綜合FPS-R、NRS和VDS 3種量表設(shè)計(jì)而成的簡易疼痛評(píng)估尺進(jìn)行靜息痛評(píng)分并記錄，A組、B組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

A組與B組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度數(shù)分別是（88.6±7.25）°、（89.4±7.86）°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后24、48、72 h膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)屈曲度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3

A組與B組術(shù)后不良反應(yīng)情況，兩組患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛、皮膚搔癢、呼吸抑制不良反應(yīng) 者例數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 A組與B組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

表2 A組與B組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

評(píng)分時(shí)間/h P A組B組t＜1 1.63±0.74 2.23±0.95 -3.16 0.002 6 1.95±0.45 4.80±0.76 -20.45 0.000 12 2.05±0.50 5.10±0.84 -19.67 0.000 24 3.68±1.53 4.47±0.82 -2.92 0.005 36 4.28±1.85 6.33±1.11 -5.96 0.000 48 5.30±0.99 7.13±1.26 -7.18 0.000 60 3.78±1.58 4.58±0.93 -2.76 0.007 72 0.000 4.13±0.695.00±0.68-5.73

表3 A組與B組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（n=40，，度）

表3 A組與B組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（n=40，，度）

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h A組 88.6±7.25 37.85±9.93 66.48±2.46 82.93±8.11 B組 89.4±7.86 33.43±9.42 60.88±12.39 73.53±6.30 t -0.473 2.045 2.803 5.788 P 0.6370.0440.0080.000

表4 A組與B組72 h內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況（n=40，%）

3 討論

疼痛是一種傷害性刺激，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，世界衛(wèi)生組織也已將疼痛作為人體的第五大生命體征加以重視。人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，近年來日益增加，術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者活動(dòng)受限、懼怕手術(shù)、不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。研究表明，若不采用預(yù)防措施，西方人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓DVT的發(fā)生率為45%～70%〔4〕，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率高達(dá)84%〔5〕，而臨床觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后越早活動(dòng)對(duì)預(yù)防DVT越有效〔6〕，但由于術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者懼怕早期的功能鍛煉，從而導(dǎo)致一系列的不良后果及并發(fā)癥的發(fā)生。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)常面臨著劇烈的疼痛，不僅影響病人生理、心理，也在一定程度上影響了患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和康復(fù)〔7〕。減輕患者術(shù)后疼痛，有利于膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，術(shù)后因關(guān)節(jié)疼痛限制了病人的活動(dòng)是造成關(guān)節(jié)僵硬的主要原因之一〔8〕。所以早期功能鍛煉是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提。目前對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，有很多人傾向于患者周圍神經(jīng)阻滯止痛和硬膜外止痛的研究。這些鎮(zhèn)痛技術(shù)能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)需要投入大量的人力和財(cái)力資源，所以難以普及〔9〕。對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，也有采用的是術(shù)后根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受性，給予臨時(shí)肌注哌替啶針鎮(zhèn)痛及按需給予其他口服鎮(zhèn)痛藥物治療，也有使用鎮(zhèn)痛泵的病例。但單純術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法存在鎮(zhèn)痛效果不理想。而使用鎮(zhèn)痛泵也存在弊端，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物多由芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物構(gòu)成，對(duì)呼吸中樞有不同程度的抑制作用；對(duì)胃腸道蠕動(dòng)有抑制作用，故應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的患者比其他患者胃腸功能恢復(fù)要慢24～48 h〔10〕。使用鎮(zhèn)痛泵將持續(xù)置管，這也帶來感染機(jī)會(huì)，是不安全的。

多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛主要包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛〔11〕、術(shù)中局部用藥、術(shù)后給藥3個(gè)部分。手術(shù)疼痛可以分為2個(gè)階段：初級(jí)階段由手術(shù)切口引起；繼發(fā)階段由創(chuàng)傷組織釋放的化學(xué)物質(zhì)和酶引起。超前鎮(zhèn)痛即在術(shù)前運(yùn)用COX-2抑制劑提高痛閾、抑制中樞痛覺超敏；術(shù)中采用“雞尾酒”注射液在膝關(guān)節(jié)囊、股骨、脛骨后骨膜下、股四頭肌、切口皮下周圍軟組織行浸潤注射，有直接鎮(zhèn)痛及抑制創(chuàng)傷組織化學(xué)物質(zhì)及酶的釋放的作用。Ranawat等〔12〕指出，合適的患者使用雞尾酒在關(guān)節(jié)周圍注射可產(chǎn)生最好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)最小。術(shù)后繼續(xù)給予持續(xù)鎮(zhèn)痛。對(duì)患者疼痛評(píng)分高于6分時(shí)予哌替啶針50 mg肌注。

多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后可早期行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后患者疼痛評(píng)分多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組優(yōu)于單純鎮(zhèn)痛組，從而證明了在多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛下的患者由于術(shù)后疼痛減輕，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，患者滿意度高，術(shù)后療效更好。試驗(yàn)組所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死等癥狀，證明“雞尾酒”療法是安全的。多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在明顯減輕患者痛苦的同時(shí)，不增加藥物不良反應(yīng)及術(shù)后關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以我們認(rèn)為多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛能有效、安全地減輕人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛，較早達(dá)到術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉目的。本研究采用的方法參與者只有醫(yī)生及護(hù)士，參加人員較少，組織管理方便，所采用藥物更是有費(fèi)用低廉，針對(duì)疼痛評(píng)分，采用綜合FPS-R、NRS和VDS 3種量表設(shè)計(jì)而成的簡易疼痛評(píng)估尺，術(shù)后多節(jié)點(diǎn)評(píng)分，對(duì)于患者簡單易行，利于表達(dá)患者真實(shí)疼痛感覺，對(duì)于邊疆基層醫(yī)院相對(duì)技術(shù)資源不發(fā)達(dá)的地方有較好的指導(dǎo)意義。但該研究也有不足之處，我們對(duì)于術(shù)后患者隨訪時(shí)間較短，難以評(píng)估試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能差異，臨床實(shí)施過程中，對(duì)文化程度較低患者及家屬還是存在不能完全溝通交流，對(duì)于這一問題，我們將逐漸加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前疼痛健康教育來達(dá)到較好的良好的溝通，患者的積極配合也是鎮(zhèn)痛治療的關(guān)鍵。以上所用方法將有利于本地區(qū)無痛病房的建立，更好的造福廣大患者。

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（責(zé)任編輯 董 杰）

Multiple Modes Combined Analgesia in the Application of the Artificial Knee Joint Replacement

SUN Chaojun,SUN Zhe,LI Hong,HU Zhifu,HE Ning
（Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To compare the effect of multiple modes combined analgesia and pure postoperative analgesia in artificial knee joint replacement.Methods：A retrospective review of 80 patients with Artificial knee joint replacement who were hospitalized from January 2009 to August 2013.They were randomly assigned to two experimental groups（n=40 per group），Multiple mode combined analgesia combined analgesia group（Group A）and pure postoperative analgesia group（Group B）.The effect of analgesia was evaluated by pain score at different time points within 72 hours after surgery and the knee joint activity.Results：The pain score of group B were higher than group A at any time point obviously（P＜0.05），while the knee joint activity of group A were higher than group B（P＜0.05）.Conclusion：Multiple mode combined analgesia in the application of the artificial knee joint replacement could reduce the pain of patients and could improve the knee joint early functional exercise of patients.It is safe and effective to use multiple mode combined analgesia in the application of the artificial knee joint replacement.

multiple mode combined analgesia；artificial knee joint replacement；pain score

R687.4

B

1672-2345（2014）04-0032-04

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.010

2013-12-17

2014-01-09

孫朝軍，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科研究.