仝重師

廣靈縣人民醫(yī)院兒科，山西 廣靈 037500

兒童腦水腫與顱內(nèi)高壓25例治療探討

仝重師

廣靈縣人民醫(yī)院兒科，山西 廣靈 037500

目的探討綜合治療兒童腦水腫與顱內(nèi)高壓的重要性。方法收集2009年3月至2012年3月住院患兒25例，其中男14例，女11例，新生兒5例，學(xué)齡前期8例，學(xué)齡期12例。結(jié)果治愈18例（治愈率76%），有效4例（有效率88%），死亡3例（死亡率12%）。結(jié)論兒童腦水腫有起病急、發(fā)展快、變化多、病死率高等特點(diǎn)，應(yīng)本著“盡早盡快綜合”的治療原則，盡可能地挽救患兒的生命。

腦水腫；顱內(nèi)高壓；兒童

腦水腫和顱內(nèi)高壓是各種危重病常見的并發(fā)癥，小兒尤其多見，常比原發(fā)病更加危險(xiǎn)，是患兒致死致殘的重要原因。近50年來，已分別在不同的國(guó)家召開了15屆國(guó)際腦水腫會(huì)議，特別在臨床治療急性腦水腫與降低顱內(nèi)壓方面取得了很大的成就，挽救了不少患者的生命。但是頑固的顱內(nèi)高壓征病死率仍非常高。隨著神經(jīng)生物學(xué)，分子生物學(xué)及影像學(xué)等領(lǐng)域的不斷研究進(jìn)展，為進(jìn)一步治療腦水腫和顱內(nèi)高壓開辟了更為廣闊的路徑。本文對(duì)25例腦水腫和顱內(nèi)高壓患兒主要在治療方面做一個(gè)簡(jiǎn)要探討。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2009年3月至2012年3月住院患兒25例，其中男14例、女11例、新生兒5例、學(xué)齡前期8例、學(xué)齡期12例。

1.2 臨床表現(xiàn)

25例中意識(shí)障礙19例（76%），驚厥22例（88%），呼吸節(jié)律不齊23例（92%），嘔吐16例（64%），瞳孔改變18例（72%），

高血壓12例（48%），頭痛8例（32%）。

1.3 病因

將不同年齡階段的25例患兒按病因歸類分析，見下表1。

表1 25例腦水腫和顱內(nèi)高壓患兒病因（n）

綜上所述，嬰幼兒期腦水腫與顱內(nèi)高壓以缺氧缺血性腦病為常見原因，學(xué)齡前期與學(xué)齡期以顱內(nèi)外感染為常見原因。

1.4 結(jié)果

通過積極綜合治療后，25例患兒治愈18例（治愈率76%），有效4例（有效率88%），其中2例出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，2例出現(xiàn)弱智；死亡3例（死亡率12%），其中1例考

慮腰穿誘發(fā)腦疝，1例原發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病，1例考慮脫水而致排尿過多補(bǔ)液不足，導(dǎo)致死亡。

2 治療

2.1 一般治療

患兒絕對(duì)臥床最好取側(cè)臥位，保證呼吸道通暢，吸氧，記錄出入量。有抽搐者盡快控制癥狀，昏迷者應(yīng)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，定期測(cè)電解質(zhì)，維持靜脈高營(yíng)養(yǎng)。在小兒腦水腫第1～2 d若給予足夠的白蛋白和血漿，短期內(nèi)不必給其它營(yíng)養(yǎng)液，也給使患兒度過危重腦水腫的第1～2 d。若病情持續(xù)不愈，則需要計(jì)算能量與蛋白質(zhì)的胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)［1］。

2.2 降低顱內(nèi)藥物

2.2.1 高滲脫水劑

2.2.1.1 20%甘露醇溶液 性質(zhì)穩(wěn)定，無明顯“反跳”現(xiàn)象，不參與者機(jī)體代謝，絕大部分以原形從尿液中排出，有脫水、利尿、改善微循環(huán)，減少CSF分泌等作用。用法與用量：0.5～1.0 g/kg/次，靜脈滴注，合并腦疝者，可酌情增大劑量（每次最大不能超過2 g/kg）。毒副作用：（1）有可能加重心功能，心功能差者，應(yīng)先用速尿，待尿量增加，血容量減少后，予小劑量甘露醇；（2）開始大劑量應(yīng)用的同時(shí)，需及時(shí)補(bǔ)足血容量，否則可致血壓急劇下降；（3）使用過多過久，可致腎功能損害，亦可出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象；（4）新生兒、幼嬰或者是有出血傾向者，可致顱內(nèi)出血［2］。

2.2.1.2 25%或50%的山梨醇溶液 作用機(jī)理用量用法及毒副作用與甘露醇相似，但一部分在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖原，而失去高滲脫水作用，用量不宜過大，以防止循環(huán)負(fù)荷過度或非酮性高血糖不良反應(yīng)。

2.2.1.3 10%甘油溶液 療效好，副作用少。大部分在肝臟分解，僅有10%～20%以原形從尿液排出，利尿作用較弱，很少發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，故有人認(rèn)為甘油優(yōu)于甘露醇。用法與用量0.5～1.0 g/kg/次，靜脈滴注，每4 h一次，可維持24 h。近年來發(fā)現(xiàn)口服甘油作用類似于靜脈滴注，可長(zhǎng)期服用，副作用少，很少發(fā)生反跳現(xiàn)象，0.5～1.0 g/kg/次，每4 h一次，長(zhǎng)期大劑量使用可致嚴(yán)重溶血和急性腎衰竭。

2.2.2 利尿劑 目前臨床應(yīng)用最多的是速尿（呋噻米），為高效利尿藥，還有降低顱內(nèi)壓作用，主要抑制Na+進(jìn)入水腫的腦細(xì)胞，減少CSF產(chǎn)生。特別適用于腦水腫并發(fā)心衰、腎衰、肺水腫患兒，用法與用量為0.5～2.0 g/kg/次靜脈滴注，毒副作用以水電解質(zhì)紊亂多見，也可致聽力減退或腎功能損傷。

2.2.3 人血白蛋白 20%白蛋白有增加有效循環(huán)血容量和維持血管外膠體滲透壓的作用，對(duì)腦水腫的脫水作用明顯，且分子量大，能持久提高血管內(nèi)膠體滲透壓，劑量為0.5～1.0 g/kg/次，加10%葡萄糖稀釋至5%，緩慢靜滴［3］。

2.2.4 腎上腺皮質(zhì)激素 有降顱壓作用，對(duì)血管源性腦水腫療效較好，有很強(qiáng)的抗過敏、抗炎、抗毒、抗?jié)B出、抗氧化、減少CSF生成，改善腦微循環(huán)，是長(zhǎng)期治療腦水腫唯一的有效制劑。用法與用量地塞米松0.1～0.5 g/kg/次，與甘露醇合用，作用一快一慢，有相輔相成的作用，近年來發(fā)現(xiàn)地塞米松對(duì)化膿性腦膜炎不但明顯減少CSF中的乳酸鹽和蛋白質(zhì)，還可減少CSF中的白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子［4］。

2.2.5 巴比妥類藥物 作用機(jī)制是（1）收縮腦血管；（2）降低腦代謝；（3）加強(qiáng)Na+-K+-ATP酶功能；（4）減少CSF成生；（5）清除自由基；（6）保護(hù)腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。用法：起始劑量為3～5 g/kg/次，靜脈注射，繼以1～3 g/kg/次。但應(yīng)注意其有抑制呼吸的副作用。

2.2.6 其它二線藥物 強(qiáng)心苷類藥物，納絡(luò)酮，腦活素，尼莫地平，低分子右旋糖酐，胞磷膽堿，維生素E和維生素C等等。

2.3 其他降低顱內(nèi)壓措施

2.3.1 高壓氧 對(duì)有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓征患兒，有條件時(shí)可用高壓氧治療，以改善腦供氧和腦細(xì)胞功能，主要作用為（1）使血漿中溶解氧顯著增加；（2）能迅速降低顱內(nèi)壓。一般應(yīng)用2～2.5 atm，主要防治氧中毒、減壓病，有進(jìn)行性出血、肝、腎或心功能不全時(shí)應(yīng)慎重。

2.3.2 過度通氣 用人功通氣機(jī)增加患兒肺通氣量，以引起低碳酸血癥，使動(dòng)脈血PaCO2降至25～35 mmHg但此方法在我國(guó)兒科較少應(yīng)用，常選用山莨菪堿或擴(kuò)血管藥物治療。

2.3.3 亞冬眠療法和物理降溫 對(duì)有過高熱或難以控制的高熱，伴有頻繁抽搐者可用此療法治療，具體方法：在補(bǔ)液開始后，靜注氯丙嗪和異丙嗪各1～2 mg/kg，每4～6 h一次，一般維持12～24 h，同時(shí)給予一劑水合氯醛。國(guó)外也有研究發(fā)現(xiàn)全身物理降溫較其他單純部位降溫，對(duì)降低腦溫效果為佳［5］。

2.4 液體療法

需不斷根據(jù)病性隨時(shí)調(diào)整，在脫水治療的過程中及時(shí)補(bǔ)液，“邊補(bǔ)邊脫”、“糾酸補(bǔ)鉀”、“先晶后膠”、“兼補(bǔ)鈣鎂”注意補(bǔ)充各種維生素，特別是維生素B1。

3 結(jié)論

小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓有起病急驟、變化多、發(fā)展

快、病死率高等特點(diǎn)，對(duì)急性腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高患兒，必須嚴(yán)密觀察病情變化，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，以“盡快、盡早、綜合”為治療原則，積極控制腦水腫，以防腦疝形成。首位接診醫(yī)師對(duì)患兒的病情診斷和診療及預(yù)后起著非常重要的作用，在以上病例中有不少在治療過程中出現(xiàn)了意想不到的好轉(zhuǎn)和痊愈，也有一些治療失敗的痛苦教訓(xùn)。因兒童病因、年齡、病情等不同，治療上亦因人而異，盡可能近一步提高治愈率，降低致殘率和病死率。

［1］虞佩蘭，揚(yáng)于嘉.小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：192.

［2］Swaiman KF ，Wright FS， The Practice of Pediatric Wearology 2nd ed［J］.The CV mosby compamy，1982：188-205.

［3］韓哲生，曹美鴻，虞佩蘭，等.顱內(nèi)壓與顱內(nèi)壓增高［M］.1版，蘭州：甘肅人民出版社，1993：247-259，200-236.

［4］Saez_l loranaX ，Ramiloo，Mustafa MM，et al. Molecular Pathophysiology of bacterial meningitits： Current Concept and theurapeu tic implications［J］.Ediatrics，1990（116）：675-684.

［5］陳善成，虞佩蘭.小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓治療的新進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1997，12（1）：52-54.

Discussion the Treatment of 25 Cases of Cerebral Edema and Intracranial Hypertension in Children

TONG Zhongshi Guangling county people's hospital of pediatrics，Guangling Shanxi 037500，China

ObjectiveTo explore the comprehensive treatment of the importance of children's brain edema and intracranial pressure．MethodsCollected in March 2009 to March 2009 hospitalized children with 25 cases，14 cases of male，female in 11 cases，neonatal in 5 cases，preschool 8 cases， 12 cases school-age．ResultsCure 18 cases（76%），4 cases were effective effective rate（88%），3 cases died（mortality 12%），ConclusionChildren brain edema onset，development and change more quickly， high case fatality rate，etc，should be based on the treatment principle of "comprehensive" as soon as possible as early as possible， as much as possible to save the patient's life．

Brain edema，Intracranial pressure，Children

R748

B

1674-9316（2014）23-0130-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．23．076