楊 慧 天津市和平區(qū)小白樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 300040

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和國(guó)民生活方式的變化，糖尿病的患病率快速增長(zhǎng)，根據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）組織的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在中國(guó)20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%［1］，更為嚴(yán)重的是60.7%［2］的糖尿病患者未被診斷而失去早期治療的機(jī)會(huì)，由此導(dǎo)致的各種糖尿病并發(fā)癥也快速上升，給患者的健康帶來嚴(yán)重的威脅，給家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，糖尿病的防治已成為重要的公共衛(wèi)生問題。為此，天津市出臺(tái)了《天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作指南》，并開展了糖尿病、高血壓病等慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理工作。天津市小白樓街地處天津經(jīng)濟(jì)文化中心，糖尿病患病人數(shù)也呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，作為小白樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一名社區(qū)醫(yī)生，筆者參與了本社區(qū)的糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理工作，下面將近1年內(nèi)本社區(qū)新建檔的能配合社區(qū)規(guī)范化管理的部分2型糖尿病患者與因某種原因不能配合規(guī)范管理的部分2型糖尿病患者從血糖及相關(guān)臨床指標(biāo)的控制情況、糖尿病相關(guān)的知識(shí)知曉情況、生活方式、服藥依從性等方面進(jìn)行回顧性分析，研究2型糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理的管理效果，并為今后2型糖尿病患者的社區(qū)規(guī)范化管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2－5月在我中心新建檔同時(shí)進(jìn)行體檢，并于2014年3－5月完成年度體檢的部分2型糖尿病患者96例作為研究對(duì)象，所有患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男51例，女45例，年齡35～72歲，2型糖尿病病程均在2年以上，無惡性腫瘤，無其他嚴(yán)重急慢性疾病。將其中50例能積極配合糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理的患者作為規(guī)范管理組，將剩余46例因某些原因不能配合規(guī)范管理的患者作為非規(guī)范管理組，與規(guī)范管理組進(jìn)行對(duì)照分析，兩組患者的年齡、性別、血糖值、病程、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況、生活方式等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 管理方式

1.2.1 非規(guī)范管理組建立個(gè)人檔案，進(jìn)行全面體檢，填寫糖尿病相關(guān)知識(shí)問答表，并記錄患者的一般情況、既往史、家族史、血糖情況、用藥情況、飲食及運(yùn)動(dòng)等情況，進(jìn)行常規(guī)藥物治療，此后每年進(jìn)行1次年度體檢，同時(shí)記錄以上情況并填寫糖尿病相關(guān)知識(shí)問答表。不定期對(duì)患者進(jìn)行健康講座，講授相關(guān)糖尿病預(yù)防與治療的知識(shí)，發(fā)放糖尿病宣傳資料，患者以自學(xué)為主，并可向醫(yī)務(wù)人員咨詢。宣傳資料包括糖尿病基本知識(shí)、飲食及運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖自我監(jiān)測(cè)等。

1.2.2 規(guī)范管理組在非規(guī)范管理組的基礎(chǔ)上，采取以下規(guī)范化管理措施：（1）定期隨訪。由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士等人員組成社區(qū)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，按本街道的居委會(huì)劃分糖尿病健康管理小組，定期分別對(duì)本街道各居委會(huì)中建立檔案并能配合規(guī)范化管理的糖尿病患者（其中包括本次研究的規(guī)范管理組患者）進(jìn)行隨訪，包括至少每3個(gè)月進(jìn)行1次面對(duì)面的隨訪，可以以門診隨訪或定期預(yù)約入戶的方式進(jìn)行，每次隨訪記錄包括指血血糖、糖化血紅蛋白、血壓、體重、近期癥狀、體征、并發(fā)癥、用藥情況、飲食及運(yùn)動(dòng)情況等，另外至少每半年測(cè)1次血脂。對(duì)血糖不穩(wěn)定的患者，如某次隨訪測(cè)量血糖值偏高，結(jié)合其個(gè)體用藥情況進(jìn)行指導(dǎo)，并于2周內(nèi)追加隨訪測(cè)血糖1次或者以電話形式進(jìn)行追加隨訪。實(shí)施團(tuán)隊(duì)管理的同時(shí)還可以借助隨訪的機(jī)會(huì)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行較為全面的糖尿病相關(guān)知識(shí)強(qiáng)化教育，患者可以逐步掌握較系統(tǒng)的疾病知識(shí)和自我護(hù)理技能，同時(shí)能較以往更加方便地與管理團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系及交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，減少病情波動(dòng)，從而改善患者的生活質(zhì)量。（2）健康教育。由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成健康教育小組，通過與居委會(huì)合作等方式定期開展糖尿病健康教育知識(shí)講座，每月依實(shí)際情況組織1～2次，講解有關(guān)糖尿病的基本概念，“五駕馬車”的治療理論，內(nèi)容包括糖尿病的危險(xiǎn)因素與預(yù)防、如何自我監(jiān)測(cè)血糖、糖尿病口服藥的用法與不良反應(yīng)、糖尿病的合理飲食、糖尿病運(yùn)動(dòng)方式與頻率強(qiáng)度、有關(guān)胰島素的誤區(qū)與用法等。講座結(jié)束后發(fā)放糖尿病健康教育處方、糖尿病防病手冊(cè)或糖尿病雜志等。另外社區(qū)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)還通過社區(qū)宣傳欄展示糖尿病相關(guān)知識(shí)圖片，以及通過舉辦義診、電話咨詢熱線等形式來提高糖尿病患者的防治知識(shí)，進(jìn)而提高糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理水平。（3）指導(dǎo)用藥。在每次隨訪過程中及患者到中心就診時(shí)，社區(qū)醫(yī)生面對(duì)面指導(dǎo)患者用藥，監(jiān)督其規(guī)律服藥，向患者說明不可擅自加量及減量，以免發(fā)生嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥。同時(shí)結(jié)合患者的具體情況，管理患者時(shí)注意藥物的合理搭配及個(gè)體化用藥［4］，如按每位患者的經(jīng)濟(jì)接受能力、對(duì)藥物的反應(yīng)、對(duì)服藥次數(shù)的接受情況等選擇調(diào)整不同檔次的藥物，以確?；颊叩囊缽男浴?/p>

1.3 觀察項(xiàng)目 回顧性分析兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、低密度膽固醇及體重指數(shù)在管理前、后的變化情況，并將兩組患者管理后的上述指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比；同時(shí)將兩組患者管理后的相關(guān)情況如合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、疾病認(rèn)知、服藥依從性進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在管理前空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況、生活方式如飲食及運(yùn)動(dòng)情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過1年左右的管理，非規(guī)范管理組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇及體重指數(shù)在管理前、后對(duì)比無顯著性差異；規(guī)范管理組患者管理后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白較管理前明顯降低，管理前、后對(duì)比P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且與非規(guī)范管理組對(duì)比，規(guī)范管理組管理后的上述指標(biāo)顯著優(yōu)于非規(guī)范管理組，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）；規(guī)范管理組患者的低密度脂蛋白膽固醇和體重指數(shù)在管理后較管理前有所下降，但管理前、后對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與非規(guī)范管理組對(duì)比管理后此兩項(xiàng)指標(biāo)的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

非規(guī)范管理組在管理前、后的相關(guān)情況如合理飲食率、規(guī)律運(yùn)動(dòng)率、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、規(guī)律服藥率等變化不大；規(guī)范管理組在管理前、后的上述情況變化顯著，且管理后的上述情況與非規(guī)范管理組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者管理前、后相關(guān)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者管理前、后相關(guān)臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：與管理前比較，＊P＜0.05；與非規(guī)范管理組比較，＃P＜0.05。

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表2 兩組患者管理前、后不同觀察項(xiàng)目的變化情況〔n（%）〕

3 討論

2型糖尿病是一種慢性終身性疾病，堅(jiān)持長(zhǎng)期合理有效的管理和治療可以控制血糖，穩(wěn)定病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前我國(guó)糖尿病患者數(shù)量龐大，糖尿病的知曉率、治療率、控制率都非常低。大部分患者對(duì)糖尿病知識(shí)缺乏知曉、飲食治療不規(guī)范、運(yùn)動(dòng)量不大、降糖藥物使用方法不正確等均是造成患者血糖水平長(zhǎng)期不能控制在理想水平的主要原因［5］。糖尿病已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題，“預(yù)防為主，防治結(jié)合”是控制糖尿病的根本方針和策略。

從本次回顧性分析可以看出，經(jīng)過社區(qū)規(guī)范化管理，規(guī)范管理組患者管理前、后的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白有明顯改善，與非規(guī)范管理組對(duì)比變化顯著，糖尿病患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉情況呈明顯上升趨勢(shì)，開始堅(jiān)持合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及規(guī)律服藥的人數(shù)明顯增多。本次回顧周期僅為1年，盡管規(guī)范管理組低密度脂蛋白膽固醇及體重指數(shù)在管理后也有所下降，但此兩項(xiàng)指標(biāo)尚未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與管理周期短及管理的深度有關(guān)，提示在今后的規(guī)范化管理中，應(yīng)加強(qiáng)此方面的教育和指導(dǎo)，如在健康教育講座中增加有關(guān)血脂異常、超重和肥胖對(duì)糖尿病危害的知識(shí)內(nèi)容等，以提高患者對(duì)此方面情況的重視程度。

總之，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)規(guī)范化管理，可促使病情穩(wěn)定，減少和延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。糖尿病患者大多數(shù)時(shí)間是在社區(qū)、家庭中度過，糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理工作的重要任務(wù)。相信隨著管理時(shí)間的延長(zhǎng)，同時(shí)加強(qiáng)管理深度，必將全面改善患者的總體狀況，對(duì)糖尿病防治具有重要意義。

［1］ World Health 0rganization.The Threat of Drug Resistance：China Introduces a Six－point Policy Package［EB／OL］.（2011－4－7）［2013－9－5］http／／www.wpro.who.int／china／mediacentre／／releases／20ll／20l10407／en／index.htm1.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（1）：S1－S37.

［3］ 錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2000，8（1）：5－6.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.

［5］ 辛靜，董卉.2型糖尿病患者血糖控制不理想原因分析及健康指導(dǎo)〔J〕.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（6）：58－60.