白 浪

(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

外傷所致的會(huì)陰部、臀部剝脫傷以及潛行剝脫傷臨床上處理較為棘手，傳統(tǒng)的治療方法效果較差，加重患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是一種新興的創(chuàng)面治療技術(shù)，該方法引流充分、促進(jìn)創(chuàng)面愈合效果確切，已廣泛應(yīng)用于各種急性和慢性創(chuàng)面的治療中。太原市中心醫(yī)院自2011年1月以來(lái)，應(yīng)用VSD治療會(huì)陰部、臀部剝脫傷以及潛行剝脫傷患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)外傷致會(huì)陰部、臀部剝脫傷以及潛行剝脫傷;b)年齡18～60歲;c)需手術(shù)治療。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)會(huì)陰部臀部剝脫傷與直腸肛門或尿道、陰道相通;b)本次創(chuàng)傷之前有會(huì)陰部、臀部疾病或手術(shù)史;c)伴發(fā)心肝腎等基礎(chǔ)疾病及糖尿病或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1．1．3 納入對(duì)象 2011年1月～2014年6月太原市中心醫(yī)院收治外傷后會(huì)陰部、臀部剝脫傷以及潛行剝脫傷患者37例，其中男性25例，女性12例，年齡19～57歲。受傷到手術(shù)時(shí)間5～37 h，其中車禍傷21例，高墜傷13例，其他外傷3例。所有患者均有會(huì)陰部剝脫傷，32例同時(shí)有臀部剝脫傷或潛行剝脫傷，剝脫面積占全身體表面積的0．8% ～3．2%。將37例患者隨機(jī)分為兩組，采用清創(chuàng)VSD治療19例(VSD組)，其中男13例，女6例，年齡19～57歲，剝脫面積占全身體表面積的0．8% ～3．1%;采用清創(chuàng)縫合敷料包扎方法治療的患者18例(對(duì)照組)，其中男12例，女6例，年齡21～56歲，剝脫面積占全身體表面積的0．9% ～3．2%;兩組病例的年齡、性別及剝脫面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法

1．2．1 對(duì)照組 全身麻醉下充分清創(chuàng)會(huì)陰部、臀部剝脫傷以及潛行剝脫傷創(chuàng)面及創(chuàng)腔，沖洗槍沖洗，縫合修復(fù)創(chuàng)面軟組織，充分止血，創(chuàng)面鹽水紗布濕敷，潛行剝脫形成的創(chuàng)腔內(nèi)鹽水紗布填塞，大量棉墊覆蓋，膠布固定。術(shù)后加強(qiáng)全身抗感染和支持治療，每1～2 d棉墊滲濕后換藥，以雙氧水、鹽水及碘伏鹽水沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)腔，更換創(chuàng)面及創(chuàng)腔內(nèi)敷料，棉墊覆蓋包扎。創(chuàng)面及創(chuàng)腔肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)，縫合創(chuàng)口，皮膚缺損處游離植皮，包扎固定。

1．2．2 VSD組 VSD使用的敷料為武漢維斯第公司生產(chǎn)的高分子泡沫材料(15 cm×10 cm×0．3 cm)，內(nèi)置長(zhǎng)30 cm的14號(hào)多孔硅膠管，使用貼膜為高粘度聚胺甲酸乙脂薄膜(施樂(lè)輝半透膜)。全身麻醉下充分清創(chuàng)會(huì)陰部臀部剝脫傷以及潛行剝脫傷創(chuàng)面及創(chuàng)腔，沖洗槍沖洗，縫合修復(fù)創(chuàng)面軟組織，充分止血，取合適大小的VSD敷料縫結(jié)后覆蓋剝脫傷創(chuàng)面。對(duì)于臀部潛行剝脫傷患者，剝脫所形成的的創(chuàng)腔內(nèi)將VSD敷料裁剪或拼接成創(chuàng)腔大小，沿多孔硅膠管方向順創(chuàng)腔縱軸置入創(chuàng)腔，創(chuàng)腔內(nèi)VSD敷料外緣與覆蓋剝脫創(chuàng)面的VSD敷料縫合。VSD敷料及其邊緣以半透膜嚴(yán)密貼膜，對(duì)于會(huì)陰部剝脫創(chuàng)面距肛門距離小于1 cm者，置肛管，將半透膜貼于肛管之上，用三通管將所有硅膠管合并為1個(gè)出口，接中心負(fù)壓(－453～－125 mmHg)持續(xù)維持負(fù)壓引流，7～10 d為1個(gè)治療周期。術(shù)后加強(qiáng)全身抗感染和支持治療，保持負(fù)壓及引流管通暢，每天以生理鹽水沖洗敷料。每期VSD治療后拆除整個(gè)裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況。若肉芽組織生長(zhǎng)良好，殘留的創(chuàng)腔較小可縫合創(chuàng)口，皮膚缺損處行中厚皮瓣游離植皮，再以VSD敷料覆蓋植皮區(qū)，5～7 d后拆除VSD裝置;若創(chuàng)面及創(chuàng)腔內(nèi)壞死組織仍較多或殘留創(chuàng)腔仍較大，應(yīng)再次清創(chuàng)，以逐漸減小的VSD敷料填塞創(chuàng)腔、覆蓋創(chuàng)面，直至創(chuàng)面及創(chuàng)腔可以縫合植皮為宜。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)后創(chuàng)面及創(chuàng)腔情況。治愈:創(chuàng)面2周內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)腔閉合;顯效:術(shù)后2周創(chuàng)面的分泌物減少，創(chuàng)腔面積縮小，且有新的肉芽長(zhǎng)出，但需要更換敷料;無(wú)效:術(shù)后2周創(chuàng)傷面分泌物多，創(chuàng)腔未見(jiàn)縮小甚至出現(xiàn)壞死積液或膿液。記錄術(shù)后至創(chuàng)面及創(chuàng)腔可以縫合植皮的時(shí)間為愈合時(shí)間，以及患者住院時(shí)間。術(shù)后24 h、3 d、7 d以及14 d對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

VSD組與對(duì)照組相比，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(見(jiàn)表1)。愈合時(shí)間及住院時(shí)間，VSD組與對(duì)照組相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(見(jiàn)表2)。兩組術(shù)后除24 h外其他時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(見(jiàn)表3)。兩組均無(wú)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡病例。

表1 兩組患者治療效果比較

表2 兩組患者愈合時(shí)間及住院時(shí)間的比較(±s) d

表2 兩組患者愈合時(shí)間及住院時(shí)間的比較(±s) d

組別 愈合時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組24．3 ±4．3 30．1 ±4．8 VSD 組 16．8 ±3．2 21．5 ±4．1 t值2．552 2．637 P值0．020 0．017

表3 兩組患者術(shù)后24 h、3 d、7 d 以及14 dVAS 評(píng)分的比較( ±s)

表3 兩組患者術(shù)后24 h、3 d、7 d 以及14 dVAS 評(píng)分的比較( ±s)

組別24 h 3 d 7 d 14 d對(duì)照組8．9 ±2．0 7．1 ±1．9 6．4 ±2．2 5．4 ±1．5 VSD 組 8．6 ±1．7 4．2 ±1．3 3．3 ±1．6 2．6 ±1．0 t值1．738 2．235 2．878 3．196 P值0．101 0．031 0．010 0．005

3 討論

1993年，F(xiàn)leischmann等［1］使用插入引流管的聚乙烯泡沫材料、透明聚氨乙酯不透菌敷料和能夠產(chǎn)生負(fù)壓的密封瓶來(lái)治療開(kāi)放骨折軟組織損傷。之后VSD被應(yīng)用于急性化膿性感染、機(jī)體慢性傷口如小腿潰瘍和褥瘡等。近年來(lái)，VSD被越來(lái)越多的應(yīng)用于各種開(kāi)放創(chuàng)面，成為治療軟組織開(kāi)放損傷、感染及缺損的一種常用的治療方法。

持續(xù)負(fù)壓封閉引流能夠?yàn)榫植拷M織缺損提供一個(gè)暫時(shí)的軟組織覆蓋，為創(chuàng)面生長(zhǎng)提供封閉的愈合環(huán)境。負(fù)壓引流能改善局部微循環(huán)，減輕組織水腫，促進(jìn)組織修復(fù);形成的吸引力可通過(guò)敷料平均分布到整個(gè)創(chuàng)面，并吸走微生物和污染物，不留促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基;聚胺甲酸乙酯薄膜能形成防止細(xì)菌進(jìn)出的屏障。因此，使用VSD治療軟組織損傷是一種促進(jìn)創(chuàng)面、創(chuàng)腔快速愈合的有效措施［2］。

對(duì)于會(huì)陰部、臀部剝脫傷，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為局部清創(chuàng)后紗布填塞創(chuàng)面及創(chuàng)腔換藥。該方法治療時(shí)間長(zhǎng)、疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高、術(shù)后并發(fā)癥多，往往給患者帶來(lái)很大痛苦［3］。

會(huì)陰部臀部剝脫傷容易發(fā)生組織壞死以及感染，這是常規(guī)換藥方法不可避免的問(wèn)題。本研究采用VSD治療會(huì)陰部臀部剝脫傷，治療有效率高，患者術(shù)后痛苦小，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，VSD可以最大限度控制術(shù)后感染的發(fā)生率［4，5］。

應(yīng)用VSD治療會(huì)陰部臀部剝脫傷術(shù)中需注意以下幾點(diǎn):a)充分的清創(chuàng)，對(duì)血運(yùn)欠佳的組織不予保留，這樣可以減少清創(chuàng)次數(shù)及VSD使用期數(shù)［6］;b)臀部淺筋膜較厚，發(fā)生潛行剝脫時(shí)多為筋膜下剝脫，與皮膚結(jié)合的淺筋膜多數(shù)情況下可以保證皮膚血供，此時(shí)若剝脫創(chuàng)腔較大可塞入整塊VSD，較小時(shí)可置引流管引流，進(jìn)而促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)消除死腔;c)會(huì)陰部VSD固定較為困難，特別是當(dāng)會(huì)陰部剝脫創(chuàng)面距肛門距離小于1 cm時(shí)，往往不能夠獲得足夠的皮膚粘貼半透膜，這種情況下給患者置肛管并將半透膜貼于肛管之上能夠獲得較為滿意的固定效果，而且能夠有效避免術(shù)后糞便污染VSD敷料。

術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)全身抗感染及其他合并癥的治療，給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，這是控制感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的基本條件;保持負(fù)壓引流通暢，特別是術(shù)后前3 d引流管容易堵塞，前期主要是凝血塊堵塞引流管，后期主要是壞死組織堵塞引流管，因此每天以生理鹽水沖管3～4次是十分必要的;術(shù)后第1個(gè)24 h內(nèi)，負(fù)壓維持在－150 mm Hg左右為宜，防止術(shù)后負(fù)壓太大引起創(chuàng)面內(nèi)的持續(xù)出血，之后維持在－300 mm Hg左右［7］;發(fā)現(xiàn)半透膜漏氣應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，防止將外界細(xì)菌帶入VSD敷料內(nèi)，加重或?qū)е略俅胃腥?及時(shí)再次清創(chuàng)，若引流物較多且為壞死組織或膿性分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)再次清創(chuàng)并更換VSD裝置。

VSD治療會(huì)陰部、臀部剝脫傷優(yōu)點(diǎn)為:a)能有效的清除創(chuàng)面及創(chuàng)腔壞死組織，防止術(shù)后積液以及再次閉合感染，減輕組織脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，改善局部代謝，加速肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)切口愈合;b)相對(duì)于傳統(tǒng)換藥方法，該方法創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，護(hù)理方便。

綜上所述，應(yīng)用VSD治療會(huì)陰部、臀部剝脫傷，其創(chuàng)面愈合快、患者痛苦小、住院時(shí)間短，是臨床中治療會(huì)陰部、臀部剝脫傷時(shí)值得選擇的一種方法。

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