朱小東，王新宏，曹和濤，蘇海兵（如皋市第三人民醫(yī)院影像科，江蘇6500；南通市第六人民醫(yī)院影像科；南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科）

腰骶椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)CT分期研究

朱小東1，王新宏2*，曹和濤3，蘇海兵1
（1如皋市第三人民醫(yī)院影像科，江蘇226500；2南通市第六人民醫(yī)院影像科；3南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科）

目的：探討腰骶椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)（LSPMN）CT分期形態(tài)特征。方法：回顧性分析55例LSPMN的CT表現(xiàn)，依據(jù)有無破口及單側(cè)裂口、雙破裂或游離進(jìn)行分期，LSPMN不同發(fā)病椎體及分期構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：LSPMN55例中單發(fā)52例，多發(fā)3例，病灶58個。CT表現(xiàn)為椎體上、下緣后部正中或旁中央局限性骨質(zhì)缺損，邊緣硬化，其內(nèi)密度與椎間盤組織相近，其后壁骨塊突入椎管。其中I期20個、II期16個、III期22個。LSPMN位于腰31個（1.7%）、腰49個（15.5%）、腰513個（22.4%）、骶135個（60.3%）。LSPMN不同椎體發(fā)生率及各期占有率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：LSPMN有特定的好發(fā)部位，各期CT表現(xiàn)均具一定特征性，CT診斷分期對臨床治療方法的選擇提供新的依據(jù)。

腰骶椎軟骨結(jié)節(jié)；X線計算機(jī)體層攝影術(shù)；椎間盤突出癥

1986年laredo首先提出腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)（lumbosacral posteriormarginal cartilaginous node）這個醫(yī)學(xué)命名，后續(xù)有報道稱之為腰椎軟骨板破裂癥、腰椎體后緣離斷癥、后椎緣骨等[1-5]。稱謂比較混亂，確切發(fā)生機(jī)制未明可能是其原因。鑒于CT能詳盡顯示局部骨結(jié)構(gòu)解剖細(xì)節(jié)，動態(tài)隨訪LSPMN形態(tài)特征演變有助于闡述其形成機(jī)制。收集我院及南通大學(xué)附屬醫(yī)院2011年4月—2013年4月因腰腿痛行CT檢查的臨床及CT資料3 331例，共檢出LSPMN 55例，回顧性分析55例58個LSPMN的CT表現(xiàn)，結(jié)合生物解剖力學(xué)就其發(fā)生機(jī)制及其與影像表現(xiàn)關(guān)系進(jìn)行深入探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 LSPMN 55例，共檢出58處病灶；男37例，女18例；年齡23～69歲，平均38.7歲，其中40歲以下18例。下腰痛49例，下肢神經(jīng)根功能缺陷癥狀26例，腰痛伴間歇性跛行21例，棘突間壓痛14例。直腿抬高試驗陽性19例，“4”字征陽性13例，伸屈肌力減弱32例，初診為腰椎間盤突出癥42例。

1.2 方法 采用GE/e CT橫斷位掃描，患者仰臥、屈膝，掃描參數(shù)∶120kV，220mAs，掃描層厚3mm、層距3mm。FOV∶24cm，512×512矩陣；掃描線平行于椎間盤上下緣夾角平分線。部分患者在興趣區(qū)螺旋掃描并行1mm薄層矢狀位重組，骨算法重組，窗位

480Hu，窗寬2500Hu。軟組織算法重組，窗位40Hu，窗寬350Hu。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 部位和分期 3 331例中LSPMN 55例，發(fā)病率16.5‰，40歲以下18（32.7%），總檢出58處病灶，總檢出率17.4‰。55例中單發(fā)52例，其中腰3后下緣1個，腰4后上緣4個，腰4后下緣5個，腰5后上緣9個，腰5后下緣4個，骶1后上緣35個。多發(fā)3例，其中腰5后上緣和骶1后上緣1例、腰5后下緣和骶1后上緣1例，腰4和腰5后下緣1例。LSPMN發(fā)病部位和分期發(fā)布見表1。I期20個，II期16個，III期22個，各期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 13.56，P=0.035）。

表1 LSPMN發(fā)病部位和分期差異比較

2.2 CT表現(xiàn) LSPMN58個病灶CT表現(xiàn)為，椎體后上緣或后下緣正中或旁中央類圓形（簇狀）骨質(zhì)缺損，邊緣硬化，其中心密度與椎間盤組織相近。骨缺

損區(qū)邊緣清晰，可見硬化邊，缺損區(qū)骨性后壁形態(tài)各異，單處斷裂或雙裂口，也可呈游離狀，中間區(qū)可出現(xiàn)裂隙，可僅呈現(xiàn)為一完整的弓形結(jié)構(gòu)。20例椎體后緣許莫氏結(jié)節(jié)，骨缺損區(qū)后緣骨壁完整、弓形后凸。16例椎體后緣出現(xiàn)單裂口伴椎間盤突出；22例椎體后緣發(fā)生雙裂口或出現(xiàn)骨性游離體，伴有不同程度椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。

*[通信作者]王新宏，E-mail:nantong.wxh@163.com

I期（圖1）∶椎體后緣許莫氏結(jié)節(jié)形成，椎體后上緣正中或略偏的類圓形骨質(zhì)缺損，邊緣硬化。其內(nèi)密度較椎間盤組織密度相近，骨缺損區(qū)后緣軟骨板完整、弓形后凸。II期（圖2）∶椎體后緣單裂口，隨著病變進(jìn)展其內(nèi)承受較高壓力，后緣骨壁變薄，后凸弧度加大，椎體后緣發(fā)生破裂。此型骨質(zhì)缺損區(qū)相對較小，可見椎間盤由破裂口突出，硬膜囊受壓可輕度受壓。III期（圖3）∶椎體后緣軟骨板雙側(cè)破裂、游離；椎體后緣兩側(cè)斷裂，后緣骨塊被突出椎間盤擠入椎管內(nèi)，硬膜囊受壓明顯，失狀位重建可清晰顯示其影像特征。

圖1 （I期）S1椎體后上緣局限性凹陷，椎體后緣完整、輕度后凸，椎管失狀徑接近臨界值。

圖2 （II期）椎體后緣偏側(cè)單破裂口，伴椎間盤突出，輕度椎管狹窄。

圖3 （III期）椎體后緣雙裂口，軟骨結(jié)節(jié)游離，硬膜囊受壓，椎管及側(cè)隱窩骨性狹窄。

2.3 伴隨現(xiàn)象 29例在同一椎體或其他椎體中后部并存有一個或多個許莫氏結(jié)節(jié)。45例有程度不等的骨性椎管狹窄，硬膜囊受壓征象。其中一側(cè)神經(jīng)根受壓17例，側(cè)隱窩狹窄24例。伴有其他層面的椎間盤突出8例，黃韌帶肥厚5例。

3 討 論

3.1 LSPMN的病理學(xué)及生物力學(xué)機(jī)制 趙鳳東等[6]認(rèn)為椎體的應(yīng)力損傷總是從軟骨終板和骨性終板的分離開始，繼之終板從椎體分離，隨后椎間盤連同附著的纖維環(huán)組織而突出，在相應(yīng)松質(zhì)骨內(nèi)逐漸形成骨質(zhì)缺損區(qū)。本組資料LSPMN58個病灶中35個病灶（60.3%）發(fā)生于S1椎體后上緣。本文認(rèn)為與脊柱前傾骶角，即椎間角大于上位椎間角有關(guān)，從生物力學(xué)幾何分解易于理解。由上而下∶（1）負(fù)荷重力遞增，（2）前重力軸依腰椎逐漸前移，至腰骶平面接近于腰骶椎后緣，即骶1后上緣承受的重力負(fù)荷的剪應(yīng)力最大。

3.2 LSPMN的CT分期及臨床意義 既往LSPMN的報道多局限于分型的描述。彭寶淦等[7]對13例手術(shù)切除的完整病灶標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)研究，表明本病為腰椎受異常應(yīng)力引起椎體終板的缺血性變形、壞死，繼之壞死區(qū)骨組織塌陷、硬化并形成突向椎體后緣的骨塊這一長期演變的結(jié)果，其本質(zhì)為同一疾病不同時期改變。本組資料系統(tǒng)描述了LSPMN 的CT表現(xiàn)，提出I、II、III期診斷標(biāo)準(zhǔn)。LSPMN各期的CT表現(xiàn)有一定特征可循，同時符合LSPMN的病理基礎(chǔ)。分期診斷既方便理解和掌握LSPMN的CT表現(xiàn)，又有助于指導(dǎo)臨床治療。I期多不伴椎管狹窄，通過非手術(shù)的綜合康復(fù)治療多能減輕癥狀，達(dá)到解除疼痛、恢復(fù)運動功能的目的。II、III期椎體后緣缺損區(qū)后方可見骨塊與椎間盤一并突入椎管（骨塊游離或部分與椎體相連）。伴有不同程度腰椎間盤突出及椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，保守治療的中、長期效果多不滿意[8]。常需手術(shù)去除軟骨結(jié)節(jié)[9]。根據(jù)突出物所在位置和大小確定開窗或椎板減壓范圍，結(jié)合影像資料行骨塊、椎間盤或骨塊+椎間盤切除。從而達(dá)到對椎管及神經(jīng)根管準(zhǔn)確而充分的減壓，避免神經(jīng)組織不可逆性損傷。本組資料中我院手術(shù)治療6例中，II期1例，III期5例，術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀均有改善。由于本病椎間盤穩(wěn)定性失衡，選擇何種對患者有利的術(shù)式[10]，降低手術(shù)并發(fā)癥和提高療效，尚有待進(jìn)一步研究。

3.3 鑒別診斷 需與LSPMN鑒別的病變主要有（1）椎體后緣骨質(zhì)增生∶椎體后緣骨贅凸起，無相應(yīng)骨質(zhì)缺損區(qū)；（2）后縱韌帶鈣化∶椎體正后方條狀骨性影，連續(xù)多層出現(xiàn)，與椎體后緣常有間隙存在，矢狀重建診斷明確；（3）椎體后部骨折∶可出現(xiàn)骨缺損區(qū)及后凸骨塊，無骨硬化邊，后凸骨塊一般不呈弓狀，常伴骨折線，有明確的脊柱外傷史；（4）椎間盤突出并鈣化∶多發(fā)生在椎間盤后外側(cè)緣，矢狀位重建其上下與椎體緣均不連，椎體邊緣無骨質(zhì)缺損，與LSPMN鑒別不難。

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2014-07-01

1006-2440（2014）05-0526-03