龍海燕 龔 蕾 胥 婧 李 軍

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科2病區(qū)，湖北十堰 442000

目前隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入技術(shù)正被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有手術(shù)并發(fā)癥少、患者痛苦小以及術(shù)后無(wú)需制動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。但橈動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，概率約為1%，部分并發(fā)癥一旦出現(xiàn)后果嚴(yán)重，如橈動(dòng)脈痙攣、前臂血腫、橈動(dòng)脈閉塞、骨筋膜室綜合征等，不僅增加了患者的痛苦，而且還延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)致殘等嚴(yán)重后果[1-3]。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科2012～2013年經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療1050例中，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影致橈神經(jīng)損傷1例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者女，56歲，因“勞力性胸悶、心悸3年，顏面及四肢浮腫1月余”于2013年7月12日入院。既往史：有高血壓3級(jí)病史10余年，服用倍他樂(lè)克、尼群地平等藥物，血壓控制尚可；2012年11月行甲狀腺切除手術(shù)；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。入院后給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防心肌重塑、補(bǔ)充甲狀腺素及強(qiáng)心利尿等支持對(duì)癥治療，患者胸悶心悸癥狀減輕，顏面部及下肢水腫基本消退。住院1周后，行冠脈造影檢查。常規(guī)局麻橈動(dòng)脈區(qū)域，使用Seldinger技術(shù)穿刺成功后，植入6F橈動(dòng)脈鞘管，采用共用橈動(dòng)脈造影管，行選擇性左右冠脈造影，提示：冠心病。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，拔出橈動(dòng)脈鞘后，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓血器（TR-Band橈動(dòng)脈充氣止血綁帶）壓迫止血。術(shù)后穿刺傷口良好，未見(jiàn)滲血，橈動(dòng)脈波動(dòng)良好，局部感覺(jué)正常，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。術(shù)后14 h，前臂肘窩處出現(xiàn)疼痛并輕度腫脹，觸診可見(jiàn)局部組織張力增高，橈動(dòng)脈穿刺區(qū)域無(wú)腫脹，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。給予腫脹部

位及近心端加壓包扎6 h，并給予甘露醇125 mL快速靜滴脫水等處理后，患者腫脹部位疼痛消失，腫脹明顯減輕。術(shù)后24 h，患者出現(xiàn)右側(cè)大拇指、示指、中指麻木，大拇指對(duì)掌功能受限，前臂旋后障礙，輕度垂腕、垂指，伴上臂活動(dòng)困難，手臂橈側(cè)皮膚感覺(jué)消失，感覺(jué)障礙以第1、2掌骨間隙背面“虎口區(qū)”皮膚最為明顯。采用NDI-200F型肌電誘發(fā)電位儀檢查，提示運(yùn)動(dòng)單元電位（MUP）、橈神經(jīng)分段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）均為陽(yáng)性。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：考慮橈神經(jīng)損傷，建議使用維生素B1片100 mg/次口服，1次/d；腺苷鈷胺片1.5 mg/次口服，1次/d。同時(shí)在康復(fù)科行針灸、局部理療等處理。1周后，患者右上肢功能恢復(fù)，僅遺留有局部輕度麻木，帶藥出院。院外隨訪2個(gè)月，患者右上肢功能正常，局部麻木感消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者及家屬缺乏冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的相關(guān)知識(shí)和擔(dān)心手術(shù)能否成功，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。因此在護(hù)理上要重視患者的心理反應(yīng)，與患者在建立相互信任的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者說(shuō)出心里的顧慮，護(hù)士有針對(duì)性做好解釋工作，讓已進(jìn)行過(guò)相同手術(shù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法，解除患者心理壓力，對(duì)手術(shù)充滿信心，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備腕部、腹股溝區(qū)域皮膚，更換袖子寬松的病員服。②訓(xùn)練臥位做深吸氣-屏氣-咳嗽動(dòng)作，深吸氣-屏氣目的是為造影時(shí)降低隔肌，用力咳嗽是為加快造影劑從冠脈排泄。要領(lǐng)是以胸腔用力咳嗽，而非用咽部。③協(xié)助完善各項(xiàng)常規(guī)和相關(guān)檢查，做碘過(guò)敏試驗(yàn)。④對(duì)精神過(guò)度緊張的患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg。⑤患者進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)側(cè)穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后即可拔管，橈動(dòng)脈穿刺傷口良好，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓血器（TR-Band橈動(dòng)脈充氣止血綁帶）壓迫止血術(shù)后壓迫器每2小時(shí)解壓1次，8 h后取壓迫器并傷口換藥。術(shù)后右手前臂用軟枕抬高45°或放于胸前利于靜脈血回流，穿刺側(cè)上肢在3 d內(nèi)嚴(yán)禁加壓，監(jiān)測(cè)血壓、靜脈穿刺等，1周內(nèi)勿揉抓穿刺點(diǎn)，并保持干燥、清潔。

2.2.2 術(shù)側(cè)穿刺部位的動(dòng)態(tài)觀察 ①術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者術(shù)側(cè)肢體有無(wú)腫脹并對(duì)腫脹的程度進(jìn)行評(píng)估，在患者皮膚上進(jìn)行標(biāo)記范圍便于動(dòng)態(tài)觀察；②觀察術(shù)側(cè)肢體組織張力有無(wú)增加；③觀察指體的顏色，是否出現(xiàn)黑紫色或蒼白色；④觀察術(shù)側(cè)肢體的指溫有無(wú)改變，是否出現(xiàn)皮溫降低或濕冷等；⑤觀察術(shù)側(cè)肢體橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況；⑥觀察術(shù)側(cè)肢體手指、手掌活動(dòng)情況，是否能做對(duì)掌運(yùn)動(dòng)及拇指背伸活動(dòng)；⑦觀察有無(wú)出現(xiàn)張力性水泡，部分患者使用加壓血器過(guò)緊出現(xiàn)水泡[4]。以上觀察內(nèi)容護(hù)士在交接班時(shí)一一做好交接，并如實(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，尤其是穿刺部位出現(xiàn)異常情況下動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化及傷口情況。如：皮下血腫的范圍、硬度、波動(dòng)度、雜音以及測(cè)量前臂的周徑等，真正做到術(shù)側(cè)肢體觀察的動(dòng)態(tài)管理。

2.2.3 重視患者的主觀感受 術(shù)后患者返回病房，患者出現(xiàn)的任何不適要引起護(hù)士的高度重視，如患者主訴手部感覺(jué)麻木，橈側(cè)皮膚淺感覺(jué)減退癥狀，立即通知醫(yī)生檢查患者右腕、拇指背伸活動(dòng)是否受限，判斷有無(wú)橈神經(jīng)損傷[5-6]，本案例患者出現(xiàn)出現(xiàn)大拇指麻木，不能做對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，前臂旋后障礙，手臂橈側(cè)皮膚感覺(jué)消失，經(jīng)肌電圖檢查及專科會(huì)診證實(shí)橈神經(jīng)損傷；如患者訴手指腫脹且手指顏色發(fā)紫，提示加壓止血器壓迫過(guò)緊，即放氣1～2 mL，一次放氣不超過(guò)4 mL避免放氣過(guò)量引起穿刺口出血；如患者訴術(shù)側(cè)前臂疼痛，可能因反復(fù)穿刺損傷血管導(dǎo)致前臂腫脹出現(xiàn)血腫，本病例患者在術(shù)后14 h訴前臂肘窩處出現(xiàn)疼痛隨即出現(xiàn)前臂腫脹，要求護(hù)士需加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)肢體腫脹立即加壓包扎。

2.2.4 術(shù)側(cè)橈神經(jīng)損傷后的處理包括 ①使用甘露醇（安徽雙鶴藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023604）等脫水藥減輕局部腫脹，防止腫脹組織對(duì)神經(jīng)的壓迫；②使用B組維生素 （華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020611）、腺苷鈷胺（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020514）等藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；③使用前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023）、丹參（哈藥集團(tuán)中藥二廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970093）等藥物改善局部微循環(huán)；④采用針灸、微波、遠(yuǎn)紅外線等物理療法綜合治療。

2.2.5 術(shù)后手腕部活動(dòng)的指導(dǎo) 術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)24 h，主動(dòng)活動(dòng)肩、肘及手指關(guān)節(jié)?；颊咝g(shù)側(cè)手指適當(dāng)活動(dòng)并給予手掌局部按摩能有效改善局部的血液循環(huán)，能顯著降低手部腫脹的發(fā)生率[7]。

3 討論

目前，橈動(dòng)脈途徑已經(jīng)成為心臟中心冠脈介入治療的首先途徑。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在穿刺過(guò)程中，應(yīng)該避免反復(fù)穿刺，若穿刺3次仍不成功，建議改穿對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈；如果患者訴穿刺部位有麻木、放電感時(shí)，應(yīng)該更換部位重新穿刺，防止穿刺本身直接損傷到橈神經(jīng)[8]。②術(shù)后除嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)滲血、腫脹外，尚需要嚴(yán)密觀察壓迫器球囊有無(wú)漏氣、穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端及上臂等平時(shí)容易忽略的部位有無(wú)腫脹[9]；③在解除加壓包扎后，重點(diǎn)查看穿刺處有無(wú)壓痛，局部有無(wú)硬結(jié)及包塊，聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，必要時(shí)還需測(cè)量前臂周徑，因出血滲入前臂皮下組織，早期無(wú)局部隆起，不易察覺(jué)。如發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，緊急處理[10]。④若不幸出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥，應(yīng)該正確面對(duì)，及時(shí)處理，不可隱瞞、逃避，避免后果進(jìn)一步加重?？傊?，在手術(shù)及術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，介入器械操作輕柔、重視術(shù)后穿刺部位的動(dòng)態(tài)觀、腫脹處盡早加壓包扎等是預(yù)防橈神經(jīng)損傷的關(guān)鍵[11-12]。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行心臟中心冠脈介入治療是治療冠心病的一種安全有效的方式，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，但為了進(jìn)一步減少和避免術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員必須有良好的專業(yè)素質(zhì)和高度的責(zé)任心，在工作中加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，能有效的規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥，使各種風(fēng)險(xiǎn)盡可能降至最低。

[1]Zyluk A，Strychar J.Results of the treatment of carpal tunnel syndrome--a review[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2005，70（6）：439-445.

[2]孟麗娜，劉中剛.63例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（4）：50.

[3]紀(jì)新和，唐林華.480例經(jīng)皮橈動(dòng)脈路徑介入治療穿刺技術(shù)的體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，（5）：2324.

[4]陸夏凱，黃海英，林松.TR Band止血閥在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后止血的護(hù)理觀察[J].全科護(hù)理，2013，11（4）：1001-1002.

[5]陳靜.不同路徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者舒適度的觀察及分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（5）：608-609.

[6]董小芳，董一民，王碧倩，等.系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在冠心病介入術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5（10）：75，93.

[7]楊麗萍，何國(guó)平，蔡高軍，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的觀察和護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（5）：404-405.

[8]崔紅旺，李中鋒，王俊波，等.閉合性上臂橈神經(jīng)損傷的原因及手術(shù)療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，（15）：4555-4556.

[9]侯立君，陶娜娜.經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后氣囊壓迫器不同壓迫時(shí)間的止血效果比較[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（2）：21-22.

[10]李俊峽.心血管疾病介入治療發(fā)展概述及展望[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（9）：1-6.

[11]孫君芳，林芳，王美蘭，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)迷走神經(jīng)反射的原因分析及護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（8）：697-698.

[12]章志偉，鐘清玲，譚潔，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后壓迫止血研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：476-478.