沈葉紅 周 娟 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

化學(xué)治療（即化療）是惡性腫瘤治療中一種常用的治療方法，如果化療使用得當(dāng)，有的腫瘤可以達到根治［1］，隨著腫瘤患者的日漸增多，靜脈化療仍是重要的治療途徑，但因化療藥物高滲高刺激性而導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，據(jù)報道，化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率高達80%～90%［2～4］，給患者增加痛苦的同時又降低了化療的依從性。如何通過護理人員的主動干預(yù)，在保證治療質(zhì)量的前提下盡量減少患者的痛苦，成為亟待解決的問題。本文采用病例對照的方法，對我院近年來采用主動性綜合患者評估和被動性患者評估的腫瘤患者進行觀察，旨在探討主動性患者評估對化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率有無影響。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2012年1－7月入住我院腫瘤科的腫瘤患者共106例，其中肺癌36例，乳癌27例，胃癌、食道癌、大腸癌共43例，其中女41例，年齡32～67歲，平均年齡（46±4.12）歲，男65例，年齡27～73，平均年齡（58±4.58）歲；文盲11例，小學(xué)27例，初中48例，高中和大學(xué)20例。

1.2 方法 將所有患者隨機分為實驗組和對照組，各53例，兩組患者年齡、病情、性別及血管條件比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。對照組患者采用留置針進行外周靜脈路徑化療，不進行任何干預(yù)措施，留置針留置時間參照2013版靜脈輸液指南要求；實驗組患者進行主動性評估。

1.3 評估內(nèi)容

1.3.1 藥物評估。根據(jù)藥物說明書，以pH值＜5或＞9、滲透壓＞600mOsm／L為標(biāo)準(zhǔn)將本科室常見化療藥物分為發(fā)皰劑、刺激性藥物、非刺激性藥物，根據(jù)分類結(jié)果規(guī)定輸液瓶上黏貼不同標(biāo)識，發(fā)皰劑（紅色），刺激性藥物（黃色），非刺激性藥物（藍色），并制定建議靜脈給藥通路，如多柔比星、表柔比星、長春瑞賓歸為發(fā)皰劑，強烈建議中心靜脈途徑給藥，以確保患者安全，順鉑、草酸鉑等為刺激性藥物，也建議盡量中心靜脈通道給藥，阿糖胞苷可以外周靜脈給藥，并以表格形式羅列出來，一張壓在辦公護士電腦旁，電腦護士打印化療醫(yī)囑時可查看化療藥所屬分類，提醒加藥護士加好藥后黏貼不同標(biāo)識，一張壓在治療室冰箱臺面軟玻璃下，便于加藥護士、責(zé)任護士查閱。將藥物分類結(jié)果及靜脈給藥通道選擇建議表與各管床醫(yī)生溝通，利用醫(yī)生在患者心中的影響力來增加患者的遵醫(yī)依從性。

1.3.2 一般情況評估。包括患者既往史、病情、基礎(chǔ)疾病、社會支持系統(tǒng)、經(jīng)濟條件、認知水平、生活及娛樂方式、血管條件等。本科室收治的患者大多是剛確診首次化療的患者，其療程常見為6個月，為更好的保護患者靜脈，常規(guī)建議患者置PICC導(dǎo)管；對于那些經(jīng)濟條件不好、出院后維護不方便的患者，一般建議患者置CVC導(dǎo)管解決輸液通路問題；還有一些終末期仍行化療患者，雖使用發(fā)皰劑，但預(yù)計病程不超過半年，因為PICC導(dǎo)管價格較昂貴也常規(guī)建議置CVC導(dǎo)管；如果患者本身有慢支、肺心病等基礎(chǔ)疾病，也常規(guī)建議患者置PICC導(dǎo)管，畢竟該導(dǎo)管留置時間可達1年，這樣可有效減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。

1.3.3 血管評估。參照Webster J［5］等自行設(shè)計的血管評估表對患者血管進行評估（表1），然后按表中置管護士資質(zhì)要求，安排相應(yīng)護士進行靜脈置管。

表1 血管評估工具

1.3.4 干預(yù)措施。綜合評估患者各項指標(biāo)后，護理人員給患者采取何種通路給藥提出合理化建議，并進行相關(guān)知識宣教，給患者觀看一些化療藥物外滲的圖片，提高患者及家屬對化療藥物外滲及因化療導(dǎo)致血管破壞的感性認識，對于那些置管仍有疑惑的患者，可請已置管的患者現(xiàn)身說法，以增加其置管依從性，消除其緊張恐懼心理。血管條件差者，穿刺前對血管進行熱敷預(yù)處理，以促進血管擴張?zhí)岣咭会槾┐坛晒β省２捎昧糁冕樆熣?，在穿刺點上方沿靜脈走向外涂喜療妥軟膏，厚度3mm，用棉簽均勻涂擦，以有效保護患者血管。輸注前反復(fù)向患者及家屬交代注意事項，輸注化療藥過程中加強巡視，輸注后定期詢問并察看患者輸注血管有無紅、腫、熱、痛等不適癥狀。

2 臨床表現(xiàn)與判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 臨床表現(xiàn) 早期沿靜脈走向的條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，嚴重時伴畏寒和發(fā)熱等全身癥狀。

2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國靜脈輸液護理學(xué)會指標(biāo)，Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和／或水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和／或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)；Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和／或水腫，可觸摸到條索狀靜脈＞2.5cm，有膿液流出。一般臨床上多采用美國靜脈輸液護理學(xué)會制訂的標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)可客觀觀察，有利于治療后效果的判斷。

3 結(jié)果

實驗組靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組，見表2。

表2 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況

4 討論

4.1 化學(xué)性靜脈炎發(fā)生的原因分析 化學(xué)性靜脈炎主要是由于化學(xué)藥物對血管的刺激而引起的血管壁的化學(xué)性炎癥，是臨床上腫瘤患者使用外周靜脈化療后常見的并發(fā)癥，化療藥物在輸注過程中可損傷血管內(nèi)膜，使血管通透性增加，同時伴有血管痙攣，局部組織供血減少，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，引起不同程度的靜脈炎，如果處理不及時，可導(dǎo)致局部皮膚及血管腫脹、疼痛甚至壞死潰爛。

4.2 主動性綜合評估患者可非常有效的杜絕化療藥物引起的化學(xué)性靜脈炎，不同的化療藥物應(yīng)該采取何種靜脈通路給藥是護士應(yīng)該熟練掌握的知識，每一位護士都有責(zé)任和義務(wù)保護患者的血管，對于應(yīng)該采取什么靜脈通路給藥，患者不知道，因為他們沒有相關(guān)專業(yè)知識，大部分患者會怕麻煩或經(jīng)濟原因而選擇采用留置針外周靜脈給藥，醫(yī)護人員應(yīng)該尊重患者的意見，但更應(yīng)該從專業(yè)的角度向患者宣教，結(jié)合患者實際情況綜合考慮，我們的宗旨是滿足患者治療需要的前提下最大限度保護血管，確?；颊甙踩珳p輕患者痛苦。對于實驗組出現(xiàn)的3例Ⅰ級靜脈炎，因這3例患者為胃癌患者，采用的是順鉑加5－Fu化療，責(zé)任護士向其建議采取中心靜脈途徑給藥，患者及家屬拒不同意并簽署了拒絕置管責(zé)任書，盡管責(zé)任護士已給患者靜脈外涂喜療妥以預(yù)防化學(xué)性靜脈炎發(fā)生，但還是不可避免的造成了一些痛苦。

［1］ 孫燕.中國內(nèi)科腫瘤學(xué)：在探索中前行〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（4）：1.

［2］ 張超男，方愛軍.減輕去甲長春堿所斂局部反應(yīng)的給藥方法〔J〕.中華護理雜志，2001，36（3）：227.

［3］ 張鴻雁，郭麗娟，高琳，等.冰敷預(yù)防諾維本注射致靜脈反應(yīng)的觀察〔J〕.護理學(xué)雜志，1999，14（2）：107.

［4］ 陳岱佳，謝德榮，謝雪霞，等.肝素鹽水間斷靜脈推注預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的效果觀察〔J〕.護理學(xué)雜志，2002，17（2）：109－110.

［5］ Webster J，Morris HL，Robinson K，et al.Development and Validation of a Vein Assessment Tool（VAT）〔J〕.Aus J Adv Nurs，2007，24（4）：5－7.