劉 鴻 羅 勇 梁 軼 范貴富 徐相偉

四川省內(nèi)江市中區(qū)人民醫(yī)院骨科 641000

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)軟骨退行性或繼發(fā)性關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直、疼痛、積液或形成骨贅［1，2］，具有較高的致殘率，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨年齡的增大而升高，研究表明，60歲以上老年人患病率高達(dá)78.5%［3］。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法，但其無(wú)法修復(fù)損傷的軟骨組織，臨床效果欠佳［4］。本研究對(duì)我院治療的骨性關(guān)節(jié)炎患者采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療，臨床療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月－2012年12月入我院治療的92例骨性關(guān)節(jié)炎患者，所有患者均符合骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有膝痛、晨僵、活動(dòng)時(shí)骨響等癥狀，膝檢查顯示膝蓋骨性肥大，X線檢查顯示骨關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。排除炎性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎和有關(guān)節(jié)鏡治療史的患者，排除孕婦和哺乳期婦女。將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各46例，其中治療組男20例，女26例，年齡35～75歲，平均年齡（45.85±4.30）歲，單側(cè)發(fā)病41例，雙側(cè)發(fā)病5例，Kellgren－Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)6例；對(duì)照組男21例，女25例，年齡37～75歲，平均年齡（46.67±4.61）歲，單側(cè)發(fā)病40例，雙側(cè)發(fā)病6例，Kellgren－Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)7例，兩組患者在性別、年齡、病情等一般臨床資料方面無(wú)顯著性差異，具有可比性，P＜0.05。

1.2 研究方法 所有患者均行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，取平臥位，進(jìn)行腰硬麻醉或全身麻醉，采用氣囊止血帶，選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路或外側(cè)入路，切約5mm長(zhǎng)度的縱向或橫向切口，選擇關(guān)節(jié)鏡穿刺處，注入適量生理鹽水使關(guān)節(jié)腔充分充盈，后經(jīng)手術(shù)切口沿穿刺套管置入30°關(guān)節(jié)鏡頭，并沿上髕囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)間隙、外側(cè)間隙、外側(cè)隱窩和內(nèi)側(cè)隱窩的順序進(jìn)行檢查，在經(jīng)前外側(cè)入路觀察視野受限時(shí)，應(yīng)交換由前內(nèi)入路檢查，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)觀察的結(jié)果，對(duì)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的病變組織進(jìn)行清理，對(duì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌頓組織和髕下墊肥厚脂肪組織進(jìn)行充分松懈，必要時(shí)可部分切除，對(duì)絨毛增生肥厚或滑膜炎癥較重者也要進(jìn)行部分切除，術(shù)后應(yīng)使用大量的生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底沖洗，充分包扎并固定患肢。

治療組患者在術(shù)后3d，先抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，后注入2ml濃度為1%的透明質(zhì)酸鈉，囑患者屈伸關(guān)節(jié)數(shù)次，使關(guān)節(jié)軟骨和滑膜表面得以藥物充分潤(rùn)滑，1次／周，1個(gè)療程為5周。比較兩組患者的臨床療效、治療前、后膝骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1和血清中NO含量、患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月Lysholm功能評(píng)分。

1.3 臨床療效判定 患者的臨床療效按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：（1）痊愈，患者關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀全部消失，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)無(wú)疼痛感，膝關(guān)節(jié)曲度恢復(fù)正常；（2）有效，臨床癥狀明顯改善，運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有輕微疼痛，膝關(guān)節(jié)曲度基本恢復(fù)正常；（3）無(wú)效，臨床癥狀無(wú)改善，仍有行走障礙，膝關(guān)節(jié)無(wú)法正常屈伸。其中總有效率為痊愈率和有效率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有結(jié)果均根據(jù)SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料組間進(jìn)行卡方分析，計(jì)量資料以表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05，表示組間有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效情況 治療組患者的總有效率為91.30%，顯著高于對(duì)照組的78.26%，P＜0.05；治療組患者的痊愈率為41.30%，對(duì)照組為30.43%，兩組比較具有顯著性差異，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組患者的臨床療效比較〔n（%）〕

2.2 兩組患者治療前、后膝骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1和血清中NO含量比較 表2結(jié)果顯示，治療前兩組患者骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1含量和血清中NO含量均較高且無(wú)顯著性差異，P＞0.05；治療后治療組患者膝骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1含量和血清中NO含量均顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm功能評(píng)分情況術(shù)前兩組患者的Lysholm評(píng)分無(wú)顯著性差異，P＞0.05；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月治療組患者較治療前均顯著升高，且均顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表2 治療前、后兩組患者膝骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1和血清中NO含量比較

表2 治療前、后兩組患者膝骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1和血清中NO含量比較

組別 例數(shù)IL－1（pg／ml）治療前治療后NO（μmol／g）治療前治療后治療組 46 76.32±17.16 45.53±9.37 47.22±3.36 31.14±5.63對(duì)照組 46 78.46±12.17 64.42±10.75 48.31±4.51 41.86±4.67 t 0.544 4.475 0.651 3.755 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 治療前、后兩組患者Lysholm功能評(píng)分比較

表3 治療前、后兩組患者Lysholm功能評(píng)分比較

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月治療組 46 43.48±5.92 75.18±15.10 81.21±10.37對(duì)照組 46 44.04±6.14 63.09±11.16 64.48±13.22 t 0.768 2.386 3.542 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床上常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，是致中老年患者殘疾的常見(jiàn)原因，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，預(yù)計(jì)我國(guó)將成為骨性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)病率國(guó)家，如不能有效控制病情，社會(huì)發(fā)展將受到嚴(yán)重影響。骨性關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素主要包括遺傳、肥胖、吸煙、性激素水平等易感因素和創(chuàng)傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)形態(tài)異常等機(jī)械因素兩大類。

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是目前治療骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法之一，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下有效清除引起關(guān)節(jié)疼痛的增生滑膜和軟骨碎片，修整破裂或功能退變的半月板，且關(guān)節(jié)腔采用大量生理鹽水清洗，有利于清除炎癥介質(zhì)和壞死組織，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，但手術(shù)并不能從骨關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)上恢復(fù)骨關(guān)節(jié)，不能修復(fù)已破損的軟骨組織，因此不能根治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［5］。

透明質(zhì)酸鈉是從雞冠中提取或通過(guò)乳酸球菌發(fā)酵制得，是由N－乙酰氨基葡萄糖和葡萄糖醛酸組成的雙糖重復(fù)單元連接構(gòu)成的直鏈高分子黏多糖物質(zhì)，廣泛存在于人和動(dòng)物的細(xì)胞間質(zhì)、皮膚、眼玻璃體、關(guān)節(jié)滑液等軟結(jié)締組織中［6］。采用透明質(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)液和軟骨組織提供了營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)損傷的軟骨組織修復(fù)，同時(shí)具有抗感染、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和緩沖應(yīng)力的作用，有助于提高臨床療效［7］。本研究中治療組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療，表1結(jié)果顯示，治療后治療組的總有效率高達(dá)91.30%，顯著高于僅采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的對(duì)照組（78.26%），且術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的Lysholm功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（表3），臨床效果顯著。

近年來(lái)的研究表明，骨關(guān)節(jié)的退行性變可能與IL－1、一氧化氮（NO）等細(xì)胞因子有關(guān)，其中白介素被認(rèn)為是引起骨性關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展的最主要的細(xì)胞因子；而關(guān)節(jié)腔內(nèi)NO增多可能導(dǎo)致慢性炎癥的發(fā)生，增加患者膝關(guān)節(jié)疼痛［8］。本研究對(duì)兩組患者骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1含量和血清中NO含量進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果表明，治療后治療組患者膝骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1含量和血清中NO含量顯著降低，與對(duì)照組患者的含量差異具有顯著性（P＜0.05）（表2）。

綜上所述，骨性關(guān)節(jié)患者在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)術(shù)后補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸鈉，透明質(zhì)酸鈉能起到修復(fù)損傷軟骨組織、抗感染、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)以及緩沖應(yīng)力等生理作用，降低膝骨關(guān)節(jié)滑液中IL－1含量和血清中NO含量，提高Lysholm功能評(píng)分，顯著提高膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的治療效果，是臨床上值得推廣的治療方法。

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