吳文秀，劉建忠，梁暉，王芳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impair?ment，VCI）是由多種腦血管病危險(xiǎn)因素和腦血管病引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征［1］。VCI根據(jù)病情進(jìn)展分為非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment not demen?tia，VCI-ND）、血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和伴有血管因素的阿爾茨海默病，即混合性癡呆（mixed dementia，MD）三大類。VCI與其它認(rèn)知障礙疾病不同，是一種可預(yù)防、可延緩認(rèn)知損害進(jìn)程，甚至可逆轉(zhuǎn)的綜合征［2］。VCI-ND其認(rèn)知損害的程度尚未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，介于年齡相關(guān)性老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。本研究旨在探索血管性認(rèn)知功能障礙與腦梗死之間關(guān)系，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)VCIND，早期治療，預(yù)防或延緩進(jìn)展VaD的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象選自2012年1月至2013年6月在我院腦病科就診住院的腦梗死患者128例，其中男74例，女54例；年齡35～81歲，平均（59±10.2）歲；文化程度：文盲18例，小學(xué)35例，中學(xué)36例，高中27例，大學(xué)12例。對(duì)照組來自我院同期非腦梗死患者68例，其中男37例，女31例；年齡33～79歲，平均（58±10.1）歲；文化程度：文盲8例，小學(xué)21例，中學(xué)20例，高中13例，大學(xué)6例。所入選者均進(jìn)行頭顱MRI檢查，對(duì)照組與腦梗死組在年齡、性別和文化程度分布方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能損害；③患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①梗死前存在明顯的認(rèn)知功能障礙、感染性疾病、代謝性疾病、帕金森綜合征或其它神經(jīng)變性疾病等引起的認(rèn)知功能障礙的患者；②昏迷或精神障礙患者；③明顯失語、視聽障礙患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 研究方法

所有患者均進(jìn)行MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分，并進(jìn)行頭顱MRI檢查。MoCA總分為30分，如果受試者受教育年限＜12 a者，在測(cè)試結(jié)果上加1分。校正文化程度的偏倚，26分或以上為正常，測(cè)試時(shí)間為10 min。認(rèn)知功能障礙判斷：MoCA評(píng)分＜26分；MMSE評(píng)分文盲＜17分，小學(xué)＜20分，中學(xué)或以上＜24分。

3 結(jié)果

3.1 2組認(rèn)知功能障礙比較正常組認(rèn)知功能障礙占10.3%，腦梗死組占35.9%，腦梗死組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于正常組（P＝0.000）。

3.2 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與各因素的關(guān)系高齡、多發(fā)病灶、高血壓病、糖尿病、高脂血癥可導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能障礙增加（P＜0.05）。見表1。

表1 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與各因素關(guān)系

3.3 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與影像結(jié)果比較左大腦半球病變、腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮、大面積梗死易導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能障礙（P＜0.05）。見表2。

4 討論

隨著全球步入人口老齡化社會(huì)，腦血管病的患病率愈來愈高，而卒中所帶來的相關(guān)問題愈發(fā)受到關(guān)注。本研究中腦梗死后認(rèn)知功能障礙為35.9%，較正常組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示認(rèn)知功能障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥之一。

本研究中發(fā)現(xiàn)腦梗死后認(rèn)知障礙的發(fā)生與高齡、多發(fā)病灶、高血壓病、糖尿病、高脂血癥有關(guān)。目前認(rèn)為VCI可能的發(fā)病機(jī)制是：①急性缺血使腦組織軟化壞死；②慢性缺血引起腦白質(zhì)損傷，軸突運(yùn)輸受損并導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，使信息傳遞發(fā)生障礙；③小血管病變?nèi)缬不?；④神?jīng)元損傷和丟失是導(dǎo)致臨床癥狀、體征和各種認(rèn)知衰退的最終環(huán)節(jié)。Tham等［3］發(fā)現(xiàn)卒中前高血壓與認(rèn)知功能下降明顯相關(guān)。高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)細(xì)小血管發(fā)生痙攣、缺血、透明變性或纖維素樣壞死；而血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，又激活了血液的高凝狀態(tài)，加速了動(dòng)脈硬化的程度。長期高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和血管自主調(diào)節(jié)功能喪失，影響腦組織血液灌注和引起腦白質(zhì)變性，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。此外糖尿病引起血管基底膜增厚，易引起缺血、缺氧性腦損害，還可導(dǎo)致多種代謝紊亂和神經(jīng)生化改變，最終造成腦認(rèn)知功能損害［4］。同樣高脂血癥、長期吸煙等因素提高了腦血管病的發(fā)生，Solomon等［5］研究表明中年期血漿膽固醇水平升高是晚年認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素。

表2 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與病灶部位關(guān)系

VCI是一種由局灶性、多灶性或彌散性血管和（或）缺血性損害引起，可累及不同腦區(qū)，且常累及功能重要腦區(qū)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致額葉和邊緣系統(tǒng)傳入障礙，通過損傷基底節(jié)、丘腦、白質(zhì)和額葉下傳導(dǎo)致基底節(jié)-皮質(zhì)、皮質(zhì)-皮質(zhì)和上行傳導(dǎo)通路中斷。由大小血管病變引起的關(guān)鍵部位梗死導(dǎo)致丘腦-皮質(zhì)和額葉-基底節(jié)通路破壞，從而損害認(rèn)知、記憶和行為功能［6］。基底灰質(zhì)和白質(zhì)腔隙形成破壞皮質(zhì)下-額葉環(huán)路導(dǎo)致認(rèn)知損害［7］。腦白質(zhì)的主要供養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其供血特點(diǎn)是垂直的短分支灌注，吻合支少，不能建立側(cè)支循環(huán)，血管的調(diào)節(jié)能力也差，當(dāng)各種原因造成灌注壓下降時(shí)，首先殃及腦白質(zhì)，當(dāng)白質(zhì)損傷后可引發(fā)同側(cè)皮質(zhì)總代謝率下降，造成皮質(zhì)功能減退［8］。另外腦室旁的白質(zhì)纖維多由額葉投射纖維組成，因此白質(zhì)病變可延伸至額葉，引發(fā)精神運(yùn)動(dòng)下降，逐漸形成癡呆。由于髓鞘主要組成部分是腦內(nèi)的蛋白質(zhì)和卵磷脂，在出生時(shí)隨年齡的增長而增長，成年以后則隨年齡的增長而減少，白質(zhì)區(qū)神經(jīng)纖維多數(shù)是有髓鞘的纖維，因此隨年齡的增長而出現(xiàn)脫髓鞘改變。白質(zhì)區(qū)彌漫脫髓鞘可引起小血管周圍間隙擴(kuò)大，繼而引發(fā)腦皮質(zhì)萎縮，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆。趙欣春等［9］通過3 a的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)血管性癡呆與腦白質(zhì)疏松密切相關(guān)。同時(shí)有研究［10］表明認(rèn)知功能障礙與梗死灶容積相關(guān)，梗死灶容積在30 mL以上者84.62%有認(rèn)知功能障礙，20 mL以下的小病灶認(rèn)知功能障礙發(fā)生率在42%，這與本研究組中發(fā)現(xiàn)大面積梗死提高了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生一致。

此外本研究中發(fā)現(xiàn)左大腦半球病變與血管性認(rèn)知功能障礙相關(guān)，高薇薇等［11］利用單電子發(fā)射斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）證實(shí)VCI-ND患者及VaD患者相對(duì)于認(rèn)知正常的患者而言更容易合并以優(yōu)勢(shì)半球（左側(cè)）的顳葉、丘腦及海馬為主的低灌注表現(xiàn)。這可能是因?yàn)樽髠?cè)大腦半球集中了大量與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的神經(jīng)纖維和神經(jīng)核團(tuán)，故當(dāng)其出現(xiàn)腦血流灌注減低時(shí)，就可能表現(xiàn)出認(rèn)知損傷。

綜上所述，血管性認(rèn)知功能障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥之一，其與患者年齡，是否合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙有關(guān)，由于功能重要腦區(qū)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)病變，導(dǎo)致相關(guān)傳導(dǎo)通路中斷引發(fā)認(rèn)知功能障礙，甚至癡呆。因而，在早期通過改善生活習(xí)慣，控制危險(xiǎn)因素，早預(yù)防、早治療，提高生活質(zhì)量。

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