封蕾施榕宋徽江

1.上海三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200124；2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海200025

探索培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手的新模式

封蕾1施榕2宋徽江1

1.上海三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200124；2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海200025

目的探索鎮(zhèn)村一體化管理下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手，轉(zhuǎn)變基層服務(wù)模式。方法根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，以年齡、在崗情況確定分組對(duì)象，根據(jù)培訓(xùn)教育需求調(diào)查等結(jié)果開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)方案，并進(jìn)行考核評(píng)估。結(jié)果鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的全科培訓(xùn)后，考核均合格，各項(xiàng)能力有所提升；對(duì)此次培訓(xùn)的設(shè)置認(rèn)為合理的占84.62%，69.23%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)表示滿意；家庭醫(yī)生助手參與糖尿病、高血壓隨訪后，人次較2012年分別提高19.2%和68.0%。結(jié)論具備全科教學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手的模式是可行的、合理的，并具有一定效率的，可得以推廣。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；家庭醫(yī)生助手；模式

浦東新區(qū)自2010年起在全市首批試點(diǎn)開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制工作以來(lái)，以設(shè)立階段性目標(biāo)逐步推進(jìn)。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所處城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)，已先期在城市化地區(qū)以全科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)開(kāi)展家庭醫(yī)生制工作，并已取得一定成效，但農(nóng)村地區(qū)未能深入開(kāi)展。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，由于農(nóng)村地區(qū)相對(duì)醫(yī)療資源缺乏，交通不便利及經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障水平相對(duì)更低，慢性病等防控形勢(shì)不樂(lè)觀，因此在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制顯得更為必要和迫切。本研究旨在鎮(zhèn)村一體化管理下，通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的系統(tǒng)全科培訓(xùn)，使其順利成為家庭醫(yī)生助手，加入全科團(tuán)隊(duì)工作模式，保障家庭醫(yī)生責(zé)任制在農(nóng)村地區(qū)的順利開(kāi)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月轄區(qū)內(nèi)有30名鄉(xiāng)村醫(yī)生，分屬于14個(gè)村衛(wèi)生室。在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生有一部分是退休返聘人員，年齡大崗位穩(wěn)定性差，到2014年3月轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生為27名。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的農(nóng)村地區(qū)面積合計(jì)達(dá)14.8平方公里，服務(wù)人員126886人。

1.2 培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手模式的工作基礎(chǔ)

1.2.1 以點(diǎn)帶面，農(nóng)村地區(qū)全輻射本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有31名全科醫(yī)生參與全科團(tuán)隊(duì)工作，以區(qū)域劃分為5個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)輻射周圍的農(nóng)村地區(qū)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)管轄農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)生與2～3名鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)對(duì)，而鄉(xiāng)村醫(yī)生將作為家庭醫(yī)生的助手協(xié)助其各項(xiàng)工作的開(kāi)展。

1.2.2 建立有力的組織管理體系鎮(zhèn)村一體化管理下，由中心主任擔(dān)任組長(zhǎng)→中心業(yè)務(wù)副主任、鎮(zhèn)政府社發(fā)科科長(zhǎng)為副組長(zhǎng)→新農(nóng)合專管員、鎮(zhèn)初保辦主任→中心醫(yī)務(wù)科、中心社區(qū)服務(wù)部→全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)→全科醫(yī)生→鄉(xiāng)村醫(yī)生（家庭醫(yī)生助手）的組織框架。

1.2.3 確立家庭醫(yī)生助手準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)①家庭醫(yī)生助手必須掌握一定全科理論知識(shí)和技能：鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)在崗全科系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格者；②熱愛(ài)基層衛(wèi)生工作，具有勇于奉獻(xiàn)的精神；③具備團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)有一定獨(dú)立工作能力。

1.3 培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手模式的運(yùn)行

1.3.1 基線調(diào)查以三林及周邊北蔡、川沙、合慶地區(qū)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，以上四個(gè)地區(qū)所屬村衛(wèi)生室人員分別有31、20、65、54名。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷170份，三林、北蔡、川沙、合慶分別回收30、15、63、53，合計(jì)161份，回收率為94.7%。

對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況（年齡、性別、工作年限、在崗情況、目前學(xué)歷及獲得時(shí)間、職稱情況）；工作現(xiàn)狀（所在村衛(wèi)生室基本情況、服務(wù)年人次）；培訓(xùn)情況、教育需求及個(gè)人意愿等方面。

1.3.2 分組培訓(xùn)根據(jù)調(diào)查結(jié)果，以年齡、在崗情況確定分組對(duì)象，培訓(xùn)前進(jìn)行全科理論和接診技能測(cè)評(píng)。根據(jù)培訓(xùn)教育需求調(diào)查結(jié)果開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)方案：①《45歲，在職：鼓勵(lì)參加學(xué)歷教育，達(dá)到大?；蛞陨蠈W(xué)歷；參加全科理論學(xué)習(xí)；根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際需求制定的在崗培訓(xùn)課程；在本服務(wù)中心完成3個(gè)月的社區(qū)實(shí)踐（內(nèi)容參照全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)社區(qū)實(shí)習(xí)大綱）。②年紀(jì)偏大（＞45歲），在職：參加全科理論學(xué)習(xí)；根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際需求制定的在崗培訓(xùn)課程；在本中心相應(yīng)科室完成2個(gè)月社區(qū)實(shí)踐（內(nèi)容參照鄉(xiāng)村醫(yī)生大專班社區(qū)實(shí)習(xí)大綱）。③執(zhí)業(yè)范圍受限的鄉(xiāng)村醫(yī)生（退休返聘）：參加全科理論學(xué)習(xí)；根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際需求制定的在崗培訓(xùn)課程；在本中心相應(yīng)科室完成1月社區(qū)實(shí)踐（內(nèi)容參照鄉(xiāng)村醫(yī)生大專班社區(qū)實(shí)習(xí)大綱）。

1.3.3 考核評(píng)估培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)每位鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行考核，考核總評(píng)分=綜合評(píng)分+考核評(píng)分?？己嗽u(píng)分包括理論考試（全科理論、慢性病管理）和實(shí)踐技能（火罐操作、接診能力及病史書(shū)寫(xiě)、家庭病床訪視及健康指導(dǎo)）；綜合評(píng)分則包括了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、出勤情況、自學(xué)能力及其它。對(duì)全科理論知識(shí)和接診技能培訓(xùn)后再測(cè)評(píng)，進(jìn)行能力提升比較。

自我能力和培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)。培訓(xùn)結(jié)束同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生完成能力評(píng)估表及教學(xué)質(zhì)量反饋表。能力評(píng)估表包括基本醫(yī)療技能和公共衛(wèi)生技能掌握情況評(píng)分；教學(xué)質(zhì)量反饋表涉及對(duì)培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容和方式的評(píng)價(jià)，此次培訓(xùn)對(duì)家庭醫(yī)生工作的幫助程度、對(duì)此次培訓(xùn)的滿意程度，及培訓(xùn)期間有無(wú)參加院外培訓(xùn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

各類統(tǒng)計(jì)表的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，并由專人核對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，保證數(shù)據(jù)資料的真實(shí)性，可靠性。

2 結(jié)果

2.1 綜合考核

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后考核，鄉(xiāng)村醫(yī)生考核總評(píng)分均合格，平均分達(dá)90.2，各項(xiàng)能力均有所提高。《45歲組鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)技能評(píng)分及總評(píng)分居高，全科理論知識(shí)組間提升最大。執(zhí)業(yè)范圍受限組在經(jīng)驗(yàn)性操作方面有一定優(yōu)勢(shì)，接診技能提升明顯，優(yōu)于其他兩組。（見(jiàn)表1、表2）。

表1 各組鄉(xiāng)村醫(yī)生全科理論與接診技能能力提升情況

表2 各組鄉(xiāng)村醫(yī)生各考核評(píng)分及總評(píng)分情況

2.2 自我能力和培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本醫(yī)療技能掌握認(rèn)為一般的3.37%，良好的76.92%，很好的19.71%；公共衛(wèi)生技能方面認(rèn)為良好的達(dá)95.19%，很好的為4.81%；對(duì)此次培訓(xùn)的設(shè)置認(rèn)為合理的占84.62%，一般的15.38%；65.38%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為此次培訓(xùn)對(duì)家庭醫(yī)生工作幫助程度是有效的；69.23%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)的表示滿意；有2人次參加院外培訓(xùn)。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生助手工作成效

由于農(nóng)村地區(qū)慢性病防控形勢(shì)不樂(lè)觀，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生助手在本地區(qū)開(kāi)展慢性病管理是重點(diǎn)。2013年經(jīng)培養(yǎng)合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生加入全科團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展糖尿病隨訪4591人次，高血壓隨訪23440人次，較2012年分別提高19.2%和68.0%，提高了農(nóng)村地區(qū)慢性病管理率。

3 討論

3.1 培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手模式的合理性

各地區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制工作以來(lái)，由于家庭醫(yī)生工作內(nèi)容不斷增加，多有引入家庭醫(yī)生助手，但形式多樣，如由社區(qū)護(hù)士或公共衛(wèi)生醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來(lái)[2]，或招入社區(qū)志愿者或社會(huì)人員等。探索引入鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手，正是看到了鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著廣大農(nóng)村地區(qū)居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生等服務(wù)，并有深厚的群眾基礎(chǔ)，加上對(duì)農(nóng)村地區(qū)的熟悉等優(yōu)勢(shì)。而家庭醫(yī)生助手的服務(wù)能力將是協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展責(zé)任制服務(wù)模式的重要因素，家庭醫(yī)生助手掌握一定的全科理論與技能是首要條件。

通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生自我能力和培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)分析，84.62%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為此次培訓(xùn)設(shè)置合理，69.23%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)表示滿意。不僅希望通過(guò)培訓(xùn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐操作能力，還希望掌握人際交流咨詢技巧、掌握轉(zhuǎn)診指征、掌握健康管理的基本知識(shí)和技能、熟悉簽約服務(wù)的內(nèi)容、了解和規(guī)避可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并能合理使用農(nóng)合資金等，這些知識(shí)也應(yīng)在以后的培訓(xùn)中有所加強(qiáng)。

3.2 培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手模式的可行性

基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有43.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加過(guò)有關(guān)全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，多沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的、正規(guī)化社區(qū)培訓(xùn)?！镀謻|新區(qū)鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施意見(jiàn)》[3]明確指出，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有責(zé)任承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常在崗培訓(xùn)工作，支持鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育，積極鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育，而在具備全科教學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)崗為家庭醫(yī)生助手的全科培訓(xùn)，省時(shí)省錢，是比較理想的培訓(xùn)基地。

研究表明經(jīng)過(guò)短期的規(guī)范化的社區(qū)全科培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生均能考核合格，且以1～3月為宜，符合先期調(diào)查結(jié)果[4]。45周歲以下鄉(xiāng)村醫(yī)生因具備良好的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，全科理論知識(shí)提升明顯，將是家庭醫(yī)生助手隊(duì)伍的主力軍。執(zhí)業(yè)范圍受限的鄉(xiāng)村醫(yī)生多是有一定工作經(jīng)歷的退休返聘人員，在經(jīng)驗(yàn)性操作方面有一定優(yōu)勢(shì)，工作內(nèi)容可偏重于協(xié)助家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理、建立和完善健康檔案，運(yùn)用一定康復(fù)知識(shí)和中醫(yī)適宜技術(shù)，為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)和指導(dǎo)等。

3.3 培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手模式的效率性

鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)崗為家庭醫(yī)生助手大大提高了農(nóng)村地區(qū)的慢性病防控，減輕了家庭醫(yī)生的工作壓力。同時(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生有家庭醫(yī)生、全科團(tuán)隊(duì)的支持，其自我認(rèn)同感也有提升。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每季度對(duì)家庭醫(yī)生助手各項(xiàng)工作完成的質(zhì)量、數(shù)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生助手不僅參與家庭醫(yī)生責(zé)任制工作，還要完成鄉(xiāng)村醫(yī)生本職工作，要在績(jī)效上向助手適當(dāng)傾斜，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性[5]。

本研究將鄉(xiāng)村醫(yī)生、醫(yī)療改革、家庭醫(yī)生責(zé)任制三者相結(jié)合，推出了鄉(xiāng)村醫(yī)生為“家庭醫(yī)生助手”的概念，并通過(guò)培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生成為家庭醫(yī)生助手模式的運(yùn)行，證明這一模式有一定的可推廣性，在一定程度上可解決農(nóng)村地區(qū)日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平。通過(guò)系統(tǒng)的全科培訓(xùn)使鄉(xiāng)村醫(yī)生順利轉(zhuǎn)型為家庭醫(yī)生的助手，逐步提高服務(wù)能力，為農(nóng)村地區(qū)居民提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、清晰的服務(wù)、方便的服務(wù)以及服務(wù)落實(shí)到位，不做過(guò)場(chǎng)[6]。

[1]王正平，唐錦輝，周成武，等.上海某農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制工作模式的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（10）：19-21.

[2]朱儉鋒.家庭醫(yī)生制下的社區(qū)護(hù)士職能模式轉(zhuǎn)變探討[J].醫(yī)藥前沿，2013（35）：73-74.

[3]浦東新區(qū)衛(wèi)生局（人口計(jì)生委）.浦東新區(qū)鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施意見(jiàn)[EB/OL].2011[2013-12-05].http://gov.pudong.gov.cn.

[4]封蕾，施榕，宋徽江，等.浦東新區(qū)三林及周邊地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀與教育培訓(xùn)調(diào)查[J].上海醫(yī)藥，2013，34（20）：18-21.

[5]王鵬.從制約鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)因素談鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48（15）：77-78.

[6]史明麗.如何發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)責(zé)任制[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2013（8）：8-9.

R197.1

A

1672-5654(2014)12(a)-0038-02

2014-09-15）

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃資助，項(xiàng)目編號(hào)：PWRq2011-36。

封蕾（1979-），女，上海浦東人，本科，主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)全科帶教。