郭 悅，關(guān)云萍，項宇識

(沈陽市婦嬰醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽110011)

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)是一種好發(fā)于非哺乳期、以乳腺導(dǎo)管擴張和漿細胞浸潤為基礎(chǔ)病變的慢性非細菌性炎癥，又稱乳腺導(dǎo)管擴張癥，超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，某些病變或病變的某些階段表現(xiàn)與乳腺癌相似，容易誤診。本研究分析漿細胞性乳腺炎的聲像圖特點，旨在探討高頻超聲對其的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月—2014年8月于沈陽市婦嬰醫(yī)院治療的經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實為PCM 的患者42 例，均為女性，年齡20 ～71 歲，平均(35 ±2)歲，乳腺腫物共47 個。42 例患者中乳頭深方或周圍疼痛性結(jié)節(jié)22 例，乳頭溢液14 例，乳頭內(nèi)陷5 例，乳腺局部皮膚凹陷1 例。臨床可觸及的腫塊多位于乳頭及乳暈周邊，位置表淺，邊界欠清晰，活動度較差。

1.2 儀器與方法

使用Philips HDI 5000 及Philips HD15 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7 ～12 MHz。患者仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露雙側(cè)乳房及腋下，對乳腺行縱、橫掃查及環(huán)繞乳頭的放射狀掃查。先用二維超聲觀察腫塊的位置、大小、回聲、形態(tài)、邊界及周圍組織回聲情況，然后加以彩色多普勒超聲檢查(color doppler flow imaging，CDFI)觀察腫塊周邊及其內(nèi)部的血流分布情況，按照Adler 方法進行分級:0 級為無血流信號;Ⅰ級為點狀、短線狀血流信號;Ⅱ級為一個斷面上1 ～2 條血管，其長度小于病灶的半徑;Ⅲ級為3 條以上血管或彌漫性網(wǎng)狀血流;測定收縮期峰值流速(Vmax)和阻力指數(shù)(RI)，并檢查雙側(cè)腋窩有無腫大淋巴結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位

42 例乳腺腫物中，單發(fā)者39 例(左乳22 個，右乳17 個)，多發(fā)者3 例(其中2 例為右乳3 個，1 例為左乳2 個)，共檢出乳腺腫物47 個。腫塊位于乳暈區(qū)或乳頭深面乳腺中央?yún)^(qū)者26 例，外上象限10例，外下象限5 例，內(nèi)下象限4 例，內(nèi)上象限2 例。6例伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.2 聲像圖特點

47 個腫塊內(nèi)部回聲特點及彩色多普勒超聲表現(xiàn)如下:(1)實性腫塊型(圖1):28 例(59.6%)，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清的低回聲，縱/橫徑比值＜1。CDFI 顯示團塊內(nèi)部多無明顯的血流信號(0級)，僅5 例病灶邊緣可見少量點、線狀血流信號(Ⅰ級)，多為低速低阻性血流，Vmax 為(25. 7 ±3.5)cm/s，阻力指數(shù)為0.50 ～0.68。(2)囊實混合型(圖2):8 例(17.0%)，病灶呈囊實性，囊壁較厚，欠規(guī)則，囊內(nèi)透聲差，部分后方有回聲增強，CDFI 未見明顯血流信號(0 級)。(3)導(dǎo)管擴張型(圖3):6例(12.8%)，表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管局限性擴張，導(dǎo)管腔內(nèi)透聲差，導(dǎo)管周圍腺體回聲減低，CDFI 未見明顯血流信號(0 級)。(4)囊腫型(圖4):5 例(10.6%)，呈無回聲，囊壁較薄且光滑，CDFI 顯示病灶內(nèi)未見血流信號，偶有囊壁見點狀血流(0 級)。(5)47 例患者中，6 例顯示同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大，1 ～4 枚，呈扁圓形，皮髓質(zhì)顯示清晰，門結(jié)構(gòu)居中，部分內(nèi)見血流信號呈短線樣。與病理結(jié)果對照，超聲診斷正確者42 例，誤診5 例，定性診斷符合率89.3%。誤診病例中，1 例低回聲腫塊型誤診為乳腺癌，2 例囊腫型誤診為乳腺囊腫，1 例導(dǎo)管擴張型誤診為乳腺纖維瘤，1 例導(dǎo)管擴張型誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

3 討 論

漿細胞性乳腺炎約占乳腺腫塊的2.5%［1］，是一種病因不明的慢性非細菌性乳腺炎癥，由于輸乳管上皮細胞萎縮，管內(nèi)分泌物聚積而致導(dǎo)管擴張，隨病程進展，管周組織反應(yīng)性增生，伴大量漿細胞及淋巴細胞浸潤［2］，因此管腔內(nèi)的液性暗區(qū)透聲不良，臨床出現(xiàn)溢液［3］，患者多以乳腺包塊或乳頭溢液就診，無其他感染征象，易反復(fù)發(fā)作，常伴腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，易誤診為乳腺其他疾病，尤其是乳腺癌［4］。臨床病程遷延可達數(shù)年。本組資料顯示，漿細胞性乳腺炎因其臨床表現(xiàn)多樣、聲像圖差異較大，無特異性表現(xiàn)，因此超聲的定性診斷誤診率相對較高，但超聲對病灶的定位診斷比較準確，本組病例超聲定位診斷準確率為100%。

圖1 實性腫塊型Fig 1 Solid mass

圖2 囊實混合型Fig 2 Mixed cystic and solid

圖3 導(dǎo)管擴張型Fig 3 Dilated duct

圖4 囊腫型Fig 4 Cyst type

由于漿細胞性乳腺炎聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，關(guān)于其聲像圖的分型也有不同的觀點，根據(jù)本研究結(jié)果中PCM 的聲像圖特點，結(jié)合相關(guān)文獻［5-7］，筆者將PCM 分為4 種類型。

3.1 實性腫塊型

此型多見，本組病例中多數(shù)腫塊表現(xiàn)為實性腫塊型，1 例腫塊內(nèi)部顯示點狀回聲增強誤診為乳腺癌，此例病理提示點狀回聲增強由于導(dǎo)管內(nèi)潴留的分泌物及周圍的肉芽組織形成所致。由于PCM 與乳腺癌均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整，邊界不清的低回聲，故兩者難以鑒別［8］。主要鑒別點:(1)發(fā)病年齡:前者多為中年女性，后者多為老年女性。(2)病史:前者多有乳腺局部腫痛史，包塊處有明顯觸痛;乳腺癌為無痛性包塊，病史較短，腫塊生長較快，患處疼痛不多見。(3)病灶部位:前者多位于乳暈周圍或深面、乳頭深部，周圍皮膚改變不明顯;乳癌病灶則以外上象限居多，累及皮膚時，呈桔皮樣改變。(4)病灶形態(tài):前者病灶多呈扁平狀，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方回聲增強，縱/橫徑比值＜1;乳腺癌腫塊多呈毛刺樣，內(nèi)見砂礫樣鈣化，后方回聲衰減，其前后生長趨勢明顯，縱/橫徑比值＞1 者較多。(5)病灶內(nèi)血流分布:漿細胞性乳腺炎病灶內(nèi)血流稀少，頻譜形態(tài)以低速低阻型為主;乳癌病灶內(nèi)血流豐富，動脈峰值流速增快，多為高速高阻型血流頻譜。(6)腋下淋巴結(jié):前者淋巴結(jié)呈扁圓形，皮髓質(zhì)顯示清晰;后者呈類圓形，皮質(zhì)不規(guī)則增厚或髓質(zhì)消失，相互融合，淋巴結(jié)內(nèi)血流分布增多、紊亂。由此還可以看出，毛刺樣、砂礫樣鈣化、縱/橫徑比值＞1、后方回聲衰減是診斷乳腺癌的經(jīng)典指標。

3.2 囊實混合型

本組資料顯示，囊實混合型PCM 聲像圖與乳腺積乳膿腫聲像圖極其相似，超聲檢查與臨床相結(jié)合，能夠?qū)烧咦龀雒鞔_的診斷。兩者的鑒別:(1)病史及臨床表現(xiàn):急性細菌性乳腺炎多發(fā)生于哺乳期初產(chǎn)婦，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乳房局部明顯紅、腫、熱、痛、白細胞升高，抗生素治療有效。而漿細胞性乳腺炎多發(fā)生于非哺乳期，全身癥狀少見，病患多以局部腫塊，觸痛明顯來診，抗生素治療無效。(2)聲像圖特點:急性乳腺炎早期超聲無明顯改變，膿腫形成后，可見形態(tài)不規(guī)則、透聲差的液性暗區(qū);漿細胞性乳腺炎病灶較為局限，多數(shù)為乳頭附近或與導(dǎo)管相連的低回聲包塊。CDFI 顯示兩者無血流信號。

3.3 導(dǎo)管擴張型

本組中1 例導(dǎo)管擴張型PCM 誤診為乳腺纖維瘤，1 例誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。透聲差的導(dǎo)管囊狀擴張型PCM 容易誤診為乳腺纖維腺瘤。纖維腺瘤多發(fā)生于乳腺外上象限，不與導(dǎo)管相連，腫塊內(nèi)部或周邊可見彩色血流信號。而囊狀擴張多位于乳頭或乳暈周圍，與導(dǎo)管相關(guān)聯(lián)，內(nèi)部無血流顯示，后方回聲增強比較明顯。另外，導(dǎo)管擴張型的PCM 與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別在于，前者擴張的導(dǎo)管透聲差，內(nèi)無明顯實性回聲，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)透聲較好，內(nèi)可見實性回聲，實性回聲內(nèi)可見血流信號。

3.4 囊腫型

本組中2 例囊腫型誤診為乳腺囊腫，當漿細胞性乳腺炎表現(xiàn)為囊性腫塊時，要與乳腺囊性增生鑒別:(1)漿細胞性乳腺炎多為單發(fā)病灶;囊性增生常為多發(fā)病灶。(2)前者囊性病灶多位于乳頭乳暈深面，導(dǎo)管周邊;后者多分布于各個象限，距乳頭較遠。(3)前者囊壁較厚，不規(guī)則，囊內(nèi)透聲較差;后者囊壁較薄，大部分囊腔內(nèi)透聲尚可。

綜上所述，超聲檢查能清晰顯示漿細胞性乳腺炎病灶的位置、大小、內(nèi)部回聲情況，并可動態(tài)觀察病程進展及治療前后療效評價，為明確病變性質(zhì)提供可靠依據(jù)。有研究者也認為高頻彩色多普勒超聲作為一種簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)性強的方法，對該病診斷及鑒別診斷具有重要作用［9-11］。但值得注意的是，漿細胞性乳腺炎聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生還是需要結(jié)合患者臨床病史、體征、其他檢查等提高診斷準確率。

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