粟宏偉，朱永生，鄧青富，陳同良，裴利軍（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,四川瀘州646300）

·泌尿生殖疾病專欄·

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（附2050例報(bào)告）

粟宏偉，朱永生，鄧青富，陳同良，裴利軍
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,四川瀘州646300）

目的:探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPNL）治療上尿路結(jié)石的療效和安全性。方法:回顧性分析我院2007年6月至2013年10月利用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的2050例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。其中腎盂或腎盞結(jié)石879例，部分和完全性鹿角形結(jié)石共571例，輸尿管上段結(jié)石587例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石13例。腎結(jié)石大小18～108mm,輸尿管結(jié)石大小9～36mm。結(jié)果:結(jié)石清除率為:輸尿管上段結(jié)石99.5%（584/587),單純腎盂或腎盞結(jié)石為96.2%(846/879),鹿角形腎結(jié)石85.6%(489/571)。術(shù)后輸血患者8例(0.39%），行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞3例(0.15%)，發(fā)生寒戰(zhàn)高熱15例（0.73%），感染性休克1例（0.05%），胸腔積液3例(0.15%),1例行胸腔穿刺引流，改行開放手術(shù)2例（0.10%）；無死亡及腎切病例。結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少,結(jié)石清除率高。

輸尿管結(jié)石；腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

泌尿系結(jié)石是常見病多發(fā)病，在地市級(jí)醫(yī)院中，占泌尿外科住院患者的首位，泌尿系結(jié)石的治療正逐步向微創(chuàng)治療方向推廣發(fā)展。2007年6月至2013年10月，我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPNL)共治療2050例上尿路結(jié)石患者,療效好，并發(fā)癥低?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組2050例,男1136例,女914例，年齡15月～85歲，平均39.8歲。右側(cè)結(jié)石1022例，左側(cè)結(jié)石906例,雙側(cè)122例。結(jié)石位于腎盂或腎盞者879例，部分和完全性鹿角形結(jié)石共571例，輸尿管上段結(jié)石587例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石13例。腎結(jié)石大小18～108 mm,輸尿管結(jié)石大小9～36 mm。合并腎功能不全者384例,膿腎者192例，孤腎136例（包括功能性孤腎）?；颊咝g(shù)前常規(guī)行泌尿系彩超、KUB檢查，腎功能正?；蜉p微損害者行IVU檢查，血肌酐大于200μmol/ml者以及近年的患者常規(guī)行全腹CT平掃。梗阻性腎功能衰竭及膿腎患者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流以改善腎功或控制感染后再手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉加硬膜外聯(lián)合麻醉下，取膀胱截石位，行患側(cè)逆行插入F5輸尿管插管,留置氣囊尿管并妥善固定輸尿管插管。然后改為俯臥位并墊高腹部,通過輸尿管導(dǎo)管產(chǎn)生人工腎積水，在X線(早期89例)或超聲(1961例)引導(dǎo)下,于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間穿刺目標(biāo)腎盞或結(jié)石表面。確認(rèn)穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后,經(jīng)針鞘置入0.038英寸導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張通道,常規(guī)建立F16或F20通道。以F8//9.8Wolf輸尿管鏡(早期)或F12.5李遜腎鏡觀察結(jié)石及腎盂腎盞，在灌注泵的持續(xù)沖洗下，使手術(shù)野清晰，灌注流量調(diào)節(jié)為500m l～600 m l/min,灌注壓力為200 mmHg。采用科醫(yī)人60W鈥激光或EMS氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石，鈥激光碎石能量為1.4～1.8 J,頻率為15～20次/秒。碎石通過灌注沖洗排出或取石鉗取出，術(shù)畢常規(guī)留置F4.9或F6輸尿管內(nèi)支架管及F16硅膠腎造瘺管,對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有穿刺通道出血或盞頸撕裂出血者，腎造瘺管以F14或F16氣囊管替代。

2 結(jié)果

2050例患者均成功建立經(jīng)皮腎臟通道，1例平L4上緣的輸尿管上段結(jié)石患者因輸尿管嚴(yán)重扭曲，經(jīng)順行及逆行途徑均無法窺見結(jié)石而改行開放手術(shù)；另1例開展mPNL初期的腎結(jié)石患者因碎石過程中通道丟失而改行開放手術(shù)；其余患者均成功行mPNL。其中單通道取石1747例,雙通道271例,三通道30例,四通道2例。一期手術(shù)1826例；二期手術(shù)223例（3例因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致視野不清而被迫中止手術(shù)外，其余患者均為結(jié)石太硬或體積太大而選擇分期分次手術(shù))；三期手術(shù)1例。單次手術(shù)時(shí)間30～205 min。出院前KUB或超聲(陰性結(jié)石)檢查,結(jié)石清除率為:輸尿管上段結(jié)石99.5%（584/587),單純腎盂或腎盞結(jié)石為96.2%(846/879),鹿角形腎結(jié)石85.6% (489/571)。無死亡及腎切病例。2例患者術(shù)中建立通道時(shí)腎鏡進(jìn)入腎靜脈，退鏡留置氣囊造瘺管壓迫后，另建通道完成手術(shù)，術(shù)后患者無特殊不適。術(shù)后輸血患者8例（0.39%），出血無法控制而行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞3例(0.15%)；胸腔積液3例(0.15%),1例行胸腔穿刺引流5 d后拔管恢復(fù),另2例液體自行吸收。15例術(shù)中或術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)高熱（0.73%），1例發(fā)生感染性休克（0.05%），培養(yǎng)提示為大腸埃希氏菌感染。經(jīng)積極抗感染、使用激素及抗休克等治療后恢復(fù)正常，本組無結(jié)腸及肝脾肺等臟器損傷。

3 討論

近30年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的完善，上尿路結(jié)石的外科治療發(fā)生了巨大變化，已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為以微創(chuàng)治療為主，如：體外震波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPNL)[1]。由于體外震波碎石的不確定性和輸尿管鏡碎石術(shù)的局限性，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在將來較長的一段時(shí)間內(nèi)仍是上尿路結(jié)石主要的微創(chuàng)治療手段，特別是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣市級(jí)醫(yī)院。

施行mPNL首要的關(guān)鍵步驟是建立理想的經(jīng)皮腎工作通道。早期采用的是X線透視下穿刺建立通道，雖然X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺直觀,但由于是平面圖像,其穿刺角度較難把握,對(duì)腎臟周圍臟器情況缺乏了解，增加了操作風(fēng)險(xiǎn),降低了理想腎盞的穿刺成功率。并且醫(yī)生和患者均要接受射線的暴露，特別是對(duì)未成年患者危害較大。而B超或彩超無放射性，能提供穿刺通路附近臟器情況、穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系，彩超還能提供腎臟段血管和葉間血管等較大血管的情況,引導(dǎo)穿刺過程中盡量避開，減少術(shù)中出血與損傷[2-3]。本組早期患者采用的X線下引導(dǎo)穿刺建立通道，后改為彩超引導(dǎo)下穿刺，彩超引導(dǎo)下的單針穿刺成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于X線引導(dǎo)下的單針穿刺成功率，術(shù)中術(shù)后出血也較后者少。

mPNL根據(jù)其通道的大小分為微通道m(xù)PNL和標(biāo)準(zhǔn)通道m(xù)PNL,一般認(rèn)為F20以下為微通道，F(xiàn)24～30為標(biāo)準(zhǔn)通道，標(biāo)準(zhǔn)通道較微通道有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。而在F20以下范圍內(nèi)，適當(dāng)增大經(jīng)皮腎取石的通道,不會(huì)造成腎盞頸部撕裂和腎血管損傷而引起的大出血,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本組早期采用F16通道、F8/9.8輸尿管鏡手術(shù)，購入F12.5李遜腎鏡后，相應(yīng)增大為F20通道，碎石取石速度明顯提高，結(jié)石清除率亦較高。輸尿管上段結(jié)石99.5%,單純腎盂或腎盞結(jié)石為96.2%,鹿角形腎結(jié)石85.6%，與李炯明等[8]報(bào)道的結(jié)石清除率接近:輸尿管上段結(jié)石99.2%，腎盞或腎盂結(jié)石96.5%,部分鹿角形腎結(jié)石92.3%(聯(lián)合ESWL),完全鹿角形結(jié)石86.2%，同時(shí)也保證了通道周圍的通暢性，使腎盂內(nèi)壓始終處于較低狀態(tài)，近期部分膿腎患者直接行一期PNL，并未增加發(fā)熱和膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

mPNL本身是一種微創(chuàng)手術(shù)，但如果操作不當(dāng)或處理不當(dāng)，則有可能由微創(chuàng)變?yōu)榫迍?chuàng)，甚至危及患者生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，mPNL的主要并發(fā)癥有嚴(yán)重出血(1.3%～7.8%)，因出血行高選擇腎動(dòng)脈栓塞(0.13%～3.0%），尿膿毒血癥導(dǎo)致的感染性休克(0.12%～2.34%），多器官功能衰竭(0%～0.30%)，氣胸及胸腔積液(0.70%～1.83%)，結(jié)腸及腹腔內(nèi)臟器損傷(0.31%～0.80%)，偶有導(dǎo)致切除患腎和死亡病例報(bào)告[9-14]。

本組mPNL的并發(fā)癥為需輸血0.39%，高選擇性腎動(dòng)脈栓塞0.15%，胸腔積液0.15%，寒戰(zhàn)高熱0.73%，感染性休克0.05%，無死亡及切除腎臟者，無結(jié)腸、肝脾等重要臟器損傷。本組整體并發(fā)癥均低于文獻(xiàn)報(bào)道，主要與下列因素有關(guān)：①在開展mPNL前，主持該技術(shù)的人員經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)mPNL可能的并發(fā)癥及其預(yù)防已相當(dāng)熟悉。在開展mPNL初期，全由該人員操作，待超過200例經(jīng)驗(yàn)積累后，才逐步指導(dǎo)其他人員開展；②開展手術(shù)初期選擇相對(duì)較簡(jiǎn)單的病例:主要為L3以上的輸尿管上段結(jié)石和中度積水的腎盂結(jié)石，且排除了此類患者中的肥胖、脊柱畸形等病例；③在使用X線和彩超定位的初期，均邀請(qǐng)較有經(jīng)驗(yàn)的C臂技師和超聲醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；④使用的術(shù)中彩超清晰度高，配置了普通腹部探頭和帶凹槽的穿刺探頭，能有效分辨出穿刺途徑周圍的臟器結(jié)構(gòu)，避免了穿刺對(duì)肝脾結(jié)腸等的損傷。彩色多普勒的使用能有效的減少穿刺過程中血管的損傷；⑤術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)，對(duì)尿白細(xì)胞陽性及培養(yǎng)陽性者使用有效抗生素，術(shù)中始終注意保持造瘺管通暢引流，并常規(guī)使用利尿劑及地塞米松，有效減少了尿膿毒血癥和感染性休克的發(fā)生；⑥操作過程中，避免暴力或大角度的轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)于能見部分的盞內(nèi)結(jié)石，結(jié)合術(shù)前X片、CT及術(shù)中超聲，若估計(jì)經(jīng)該通道取盡困難或腎鏡需偏轉(zhuǎn)角度大，可能撕裂盞頸，則另建通道；⑦結(jié)石取盡后，根據(jù)術(shù)中情況判斷，對(duì)于通道出血可能者，留置氣囊腎造瘺管，氣囊一般充水2～3 ml，置于穿刺盞內(nèi)，并適當(dāng)向外牽拉固定于腹壁。對(duì)于極少數(shù)腎盞撕裂者，則將氣囊置于該盞內(nèi)或腎盂內(nèi)，根據(jù)盞和腎盂的大小決定氣囊充水量。對(duì)于術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生的出血，亦換用氣囊造瘺管經(jīng)原通道置入，并充水牽拉固定，通過此法，既減少了術(shù)后患者的出血量，又減少了需要選擇性腎動(dòng)脈栓塞的病例；⑧對(duì)于較大較硬的鹿角形結(jié)石，盡量控制手術(shù)時(shí)間于兩小時(shí)以內(nèi)，殘余結(jié)石待1周左右分期處理（本組3例患者手術(shù)3 h左右均發(fā)生在初期使用輸尿管鏡取石時(shí)）；根據(jù)積水和結(jié)石的情況選擇單通道或多通道取石，本組的經(jīng)驗(yàn)提示，多通道并沒增加術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，反而有利于減低尿膿毒血癥、液體吸收、盞頸撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，并加快了取石速度和提高了結(jié)石取盡率；⑨術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)于發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出血等早發(fā)現(xiàn)早處理，能有效控制疾病向嚴(yán)重方向發(fā)展。

本組的資料表明，mPNL治療上尿路結(jié)石安全、切實(shí)、可行，結(jié)石清除率高，只要充分作好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)準(zhǔn)備，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到有效控制。

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（2013-12-08收稿）

Treatm ent of upper urinary calculiwith m inim ally invasive percutaneous nephrolithotom y（report of 2050 cases)

Su Hongwei，Zhu Yongsheng,DengQingfu,Chen Tongliang,PeiLijun
DepartmentofUrology,the Affiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Ob jective:To evaluate the efficacy and safety ofminimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPNL)for the treatment of upper urinary calculi.Methods:The clinical data of 2150 cases of upper urinary calculi treated bymPNL from June2007 toOctober2013wereanalyzed retrospectively,including879 pelvic orcalyx calculi，571 partial and overall staghorn renal calculi,587 upper ureter calculi,and 13 renal calculi combined with ureter calculi.The renalstone size ranged from 18 to108mm and ureter stone size from 9 to36mm.Results:The stone-free rate of staghorn renal calculiwas 85.6%.The pelvic and calyx calculiwas 96.2%.The ureterolithiasiswas 99.5%.8 cases(0.39%）weregiven blood transfusion forhemorrhageand 3 cases(0.15%)received super-selective renalarterial embolization.Chillsand high feverwere seen in 15 cases(0.73%),followed by infectiousshock in one case(0.05%).3 cases(0.15%)complicatedwith pleuraleffusion,among them oneneeded pleuralpuncture forhydropsoutflow，2 cases（0.10%）converted toopen surgery.Therewereno death and nephrectomy in all the paitients.Conclusion:Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for treatment of upper urinary calculi is safe and effective，with fewer complicationsand higherstone-free rate.

Uretercalculi；Renalcalculi；Minimally invasivepercutaneousnephrolithotomy

R694.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.004

粟宏偉(1973-),男，副教授，E-mail:X im i47325@163.com