張 雪，楊 萍，潘 慧

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 3教育處，北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，北京 100730

·教學(xué)與科研·

早期接觸臨床課程教學(xué)：“如影隨形”

張 雪1，楊 萍2，潘 慧3

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1麻醉科3教育處，北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，北京 100730

早期接觸臨床；醫(yī)學(xué)教育

“早期接觸臨床”教學(xué)活動(dòng)有利于增加學(xué)生對(duì)臨床的感性認(rèn)識(shí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)整合意識(shí)，是國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育課程改革趨勢(shì)之一[1]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院作為全國(guó)八年制臨床醫(yī)學(xué)教育的開拓者與先行者，自1994年起率先將“早期接觸臨床”設(shè)置為正式課程，在近20年的探索中，不斷對(duì)課程進(jìn)行改革，并注重總結(jié)與評(píng)價(jià)，在探索中完善課程設(shè)置[2]。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院“早期接觸臨床”顯性課程安排在醫(yī)預(yù)科階段結(jié)束后3個(gè)學(xué)期，分別為“早期進(jìn)病房”、“早期接觸病人”以及“社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐”。然而，顯性課程的設(shè)置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生對(duì)提前接觸臨床的需求。為此，本校在2008年開展醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)工程培育項(xiàng)目后，又在醫(yī)學(xué)預(yù)科階段以隱性課程形式引入“臨床零距離”活動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)預(yù)科階段學(xué)生對(duì)臨床的感性認(rèn)識(shí)，取得了很好的效果[3]?！芭R床零距離”活動(dòng)反饋使教育處老師獲知，由于一天的見(jiàn)實(shí)習(xí)生活體驗(yàn)時(shí)間短、涉及科室少、科室選擇自主性低、不同科室間內(nèi)容差異大等原因，更多同學(xué)迫切希望能夠有更深入感受病房，尤其是醫(yī)生工作生活狀況的機(jī)會(huì)。為了幫助醫(yī)學(xué)生更好地了解未來(lái)職業(yè)可能的狀態(tài)和所要經(jīng)歷的階段，在北京協(xié)和醫(yī)院教育處及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處的指導(dǎo)下，筆者在醫(yī)大2008級(jí)學(xué)生見(jiàn)習(xí)前設(shè)計(jì)了2期“如影隨形(residents’ shadow)”活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱shadow)，本文予以介紹及總結(jié)，以期為“早期接觸臨床”課程改革及探索提供經(jīng)驗(yàn)。

“如影隨形”活動(dòng)內(nèi)容

shadow第一期

本次活動(dòng)參與者為醫(yī)大2008級(jí)學(xué)生15人及2007級(jí)學(xué)生1人，臨床帶教老師約30人，涉及內(nèi)科各科室及門診?；顒?dòng)前根據(jù)參與者提供的志愿對(duì)其進(jìn)行科室分配，鼓勵(lì)學(xué)生提前查閱資料了解科室基本內(nèi)容和感興趣的問(wèn)題，寫出實(shí)踐計(jì)劃，并組織進(jìn)科前培訓(xùn)會(huì)，內(nèi)容包括醫(yī)患溝通基本原則、活動(dòng)注意事項(xiàng)、紀(jì)律。在病房實(shí)踐中，每位同學(xué)分配到一位由內(nèi)科教學(xué)秘書推薦的住院醫(yī)師，像影子一樣跟隨、體驗(yàn)住院醫(yī)師2天的工作，并在每天活動(dòng)后組織學(xué)生交流。第3天安排門診見(jiàn)習(xí)，要求學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)至少跟隨一例患者整個(gè)就診流程，體驗(yàn)患者就診感受。第3天下午安排總結(jié)會(huì)。

shadow第二期

本次活動(dòng)參與者為醫(yī)大2008級(jí)學(xué)生23人，臨床帶教老師39人，涉及內(nèi)科、外科、麻醉科、急診科、ICU等科室。延續(xù)第一期活動(dòng)前自愿選擇科室、提前查閱相關(guān)資料并提交實(shí)踐計(jì)劃的內(nèi)容，并在進(jìn)科前培訓(xùn)會(huì)中增加了手術(shù)室注意事項(xiàng)內(nèi)容。在病房實(shí)踐中，每位同學(xué)3天輪轉(zhuǎn)3個(gè)不同科室，包括一個(gè)內(nèi)科科室，一個(gè)外科科室，一個(gè)麻醉/急診/ICU科室， shadow住院醫(yī)師工作。第3天下午仍安排總結(jié)會(huì)。

第二期較第一期的堅(jiān)持與改進(jìn)

堅(jiān)持一對(duì)一帶教模式：第二期活動(dòng)參與人數(shù)較第

一期多，涉及科室及需要帶教老師人數(shù)亦增多，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有資源的充分利用，嚴(yán)格堅(jiān)持一對(duì)一帶教模式，使每位參與者每天有一位屬于自己的帶教老師，以擁有更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

更豐富的活動(dòng)內(nèi)容：第二期活動(dòng)時(shí)間仍為3天，由第一期3天shadow同一科室同一位住院醫(yī)師，改為在3天中分別shadow內(nèi)科、外科及麻醉/急診/ICU 3個(gè)科室的住院醫(yī)師，將不同類型科室醫(yī)生的工作更加完整地呈現(xiàn)，使學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)更全面地了解醫(yī)生工作情況，在對(duì)比中加深對(duì)臨床工作的認(rèn)識(shí)，真正了解醫(yī)生重復(fù)與變化并存的工作性質(zhì)。

優(yōu)化總結(jié)反饋信息模式：綜合第一期活動(dòng)反饋信息，第二期活動(dòng)反饋采取“兩次1小時(shí)內(nèi)部交流+問(wèn)卷+總結(jié)交流會(huì)”形式，提高效率。內(nèi)部交流使參與者有機(jī)會(huì)分享彼此shadow的經(jīng)歷和感悟；問(wèn)卷通過(guò)客觀問(wèn)題量化活動(dòng)效果，通過(guò)主觀問(wèn)題了解同學(xué)感受；總結(jié)交流會(huì)將學(xué)生感悟進(jìn)行整合及展示，與組織者、帶教老師及學(xué)生分享交流，汲取各方意見(jiàn)建議，為今后活動(dòng)提供參考。

“如影隨形”活動(dòng)效果反饋

shadow第一期

活動(dòng)內(nèi)容：(1)對(duì)第一期活動(dòng)前期準(zhǔn)備工作，同學(xué)們給予了肯定。92.9%的同學(xué)認(rèn)為前期培訓(xùn)有必要，64.3%的同學(xué)認(rèn)為前期制定自己的實(shí)踐計(jì)劃有必要。(2)對(duì)第一期活動(dòng)科室時(shí)間安排，64.3%的同學(xué)認(rèn)為3天時(shí)間非常合理，28.6%的同學(xué)認(rèn)為時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而7.1%的同學(xué)則認(rèn)為時(shí)間過(guò)短。57.1%的同學(xué)認(rèn)為一個(gè)科室不能滿足需求，希望能夠適當(dāng)增加科室輪轉(zhuǎn)數(shù)量和類型，42.9%的同學(xué)則認(rèn)為將3天活動(dòng)安排在同一個(gè)科室合理；84.6%的同學(xué)認(rèn)為每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)1天是最合適的時(shí)間。(3)對(duì)第一期活動(dòng)門診見(jiàn)習(xí)部分安排，85.7%的同學(xué)認(rèn)為有必要，76.9%的同學(xué)認(rèn)為半天門診見(jiàn)習(xí)時(shí)間合理，46.2%的同學(xué)認(rèn)為僅在一個(gè)科室門診見(jiàn)習(xí)合理，而53.8%的同學(xué)則希望增加門診見(jiàn)習(xí)科室數(shù)量。(4)對(duì)第一期活動(dòng)總結(jié)形式的反饋，64.3%的同學(xué)認(rèn)為活動(dòng)期間內(nèi)部總結(jié)交流有必要，其中77.8%的同學(xué)認(rèn)為時(shí)間應(yīng)控制在0.5～1小時(shí)；關(guān)于活動(dòng)后總結(jié)交流會(huì)，85.7%的同學(xué)認(rèn)為有必要，其中58.3%的同學(xué)認(rèn)為時(shí)間應(yīng)控制在1～1.5小時(shí)。

活動(dòng)效果：同學(xué)們shadow住院醫(yī)師工作時(shí)間平均約占65%，100%的同學(xué)嘗試了與患者或家屬進(jìn)行交流，71.4%的同學(xué)跟隨住院醫(yī)師觀摩了收治患者的全過(guò)程；對(duì)自己制定的實(shí)踐計(jì)劃平均完成80%，還有部分同學(xué)觀摩學(xué)習(xí)了如抽血、取片、腰穿、大查房、學(xué)術(shù)討論、臨床試驗(yàn)等計(jì)劃外的內(nèi)容?？傮w來(lái)講，100%的同學(xué)認(rèn)為本次活動(dòng)對(duì)培養(yǎng)自己對(duì)臨床工作的興趣有幫助，92.9%的同學(xué)認(rèn)為活動(dòng)對(duì)自己的職業(yè)生涯規(guī)劃有幫助。100%的同學(xué)都對(duì)本次活動(dòng)的組織給予了肯定。

對(duì)住院醫(yī)師帶教的反饋：參與第一期shadow的住院醫(yī)師均來(lái)自內(nèi)科，由內(nèi)科教學(xué)秘書選擇推薦。對(duì)于學(xué)生們提出的問(wèn)題，50%的帶教老師每次都能耐心回答，另外50%帶教老師大部分時(shí)間可以耐心回答，忙時(shí)會(huì)忽略學(xué)生。學(xué)生對(duì)本次帶教老師的整體評(píng)價(jià)為9.1分(滿分10分)。

shadow第二期

活動(dòng)內(nèi)容：(1)對(duì)第二期活動(dòng)前期準(zhǔn)備工作，同學(xué)們?nèi)匀唤o予了肯定。95.5%的同學(xué)認(rèn)為前期培訓(xùn)有必要，81.8%的同學(xué)認(rèn)為前期制定自己的實(shí)踐計(jì)劃有必要。(2)對(duì)第二期活動(dòng)科室時(shí)間安排，81.9%的同學(xué)認(rèn)為3天時(shí)間非常合理，4.5%的同學(xué)認(rèn)為時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而13.6%的同學(xué)則認(rèn)為時(shí)間過(guò)短； 90.1%的同學(xué)認(rèn)為3個(gè)科室數(shù)量及不同科室類型安排非常合理；而對(duì)于每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間，學(xué)生意見(jiàn)不一，4.5%的同學(xué)選擇半天，54.5%的同學(xué)選擇1天，31.8%的同學(xué)選擇2天，9.1%的同學(xué)選擇3天。(3)第二期活動(dòng)由于時(shí)間問(wèn)題取消了門診見(jiàn)習(xí)，而95.5%的同學(xué)認(rèn)為門診見(jiàn)習(xí)有必要，希望在今后的活動(dòng)中增加門診內(nèi)容。(4)對(duì)第二期活動(dòng)總結(jié)形式的反饋，85.7%的同學(xué)認(rèn)為活動(dòng)期間內(nèi)部總結(jié)交流有必要，其中80.0%的同學(xué)認(rèn)為時(shí)間應(yīng)該控制在0.5～1小時(shí)；而關(guān)于活動(dòng)后的總結(jié)交流會(huì)，77.3%的同學(xué)認(rèn)為有必要，其中各有45.5%的同學(xué)認(rèn)為時(shí)間應(yīng)控制在0.5～1小時(shí)和1～1.5小時(shí)。

活動(dòng)效果：第二期活動(dòng)，同學(xué)們shadow住院醫(yī)師工作時(shí)間平均約占76.25%，77.3%的同學(xué)嘗試了與患者或家屬進(jìn)行交流，63.6%的同學(xué)跟隨住院醫(yī)師觀摩了收治患者的全過(guò)程；對(duì)自己制定的實(shí)踐計(jì)劃平均完成79.5%，還有部分同學(xué)觀摩學(xué)習(xí)了如大查房、學(xué)術(shù)討論、巡診、會(huì)診、教授門診、帶患者檢查等計(jì)劃外的內(nèi)容?？傮w來(lái)講，100%的同學(xué)認(rèn)為本次活動(dòng)對(duì)培養(yǎng)自己對(duì)臨床工作的興趣有幫助，100%的同學(xué)認(rèn)為活動(dòng)對(duì)自己的職業(yè)生涯規(guī)劃有幫助。100%的同學(xué)對(duì)本次活動(dòng)的組織給予了肯定。

對(duì)住院醫(yī)師帶教的反饋：本次活動(dòng)參與的住院醫(yī)師由各科教學(xué)秘書推薦，均具有較高的專業(yè)水平及教學(xué)熱情，并且經(jīng)過(guò)前期準(zhǔn)備，對(duì)活動(dòng)內(nèi)容及學(xué)生程度了解較多。對(duì)學(xué)生們提出的問(wèn)題，75%的帶教老師每次都能耐心回答，20%的帶教老師大部分時(shí)間可以耐心回答，5%的帶教老師很忙時(shí)沒(méi)有時(shí)間帶教(極少數(shù)帶教老師由于工作繁忙等原因，給學(xué)生留下被忽視的感覺(jué))。學(xué)生對(duì)本次帶教老師的整體評(píng)價(jià)為8.7分(滿分10分)。

討論與展望

shadow作為新的早期接觸臨床課程形式對(duì)學(xué)生有特殊意義

Shadow活動(dòng)正如其名，讓學(xué)生像影子一樣跟隨住院醫(yī)師，在過(guò)程中體驗(yàn)和感受醫(yī)生的工作流程及醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程，從而對(duì)臨床工作有感性的理解和思考。由活動(dòng)反饋統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)，絕大多數(shù)學(xué)生在參與中獲得了了解臨床工作、與患者交流溝通、體驗(yàn)不同科室工作流程及氛圍的機(jī)會(huì)，且?guī)缀跛袑W(xué)生都認(rèn)為這種形式的活動(dòng)能夠幫助他們提高臨床興趣，提早思考職業(yè)規(guī)劃道路，這種親身感受的課程形式給學(xué)生帶來(lái)的收獲是其他教學(xué)模式所不能達(dá)到的，對(duì)學(xué)生有特殊意義，值得進(jìn)一步探索和推進(jìn)。然而，由于shadow活動(dòng)在本院處于剛剛起步階段，仍然存在一些需要思考和改進(jìn)的問(wèn)題，如課程設(shè)置時(shí)間、總結(jié)交流方式、科室安排、臨床帶教的選拔與監(jiān)督管理、學(xué)生收獲評(píng)價(jià)體系等。

建立早期接觸臨床課程選修平臺(tái)

類似shadow，協(xié)和已有很多正在不斷完善的早期接觸臨床相關(guān)活動(dòng)，為學(xué)生提供提前了解臨床的機(jī)會(huì)。然而目前這些活動(dòng)缺乏整合，水平參差不齊，時(shí)間安排缺乏合理統(tǒng)籌，學(xué)生面對(duì)眾多選擇不知所措。在眾多經(jīng)驗(yàn)積累后，希望可以通過(guò)學(xué)校對(duì)各種資源進(jìn)行整合，為同學(xué)們搭建選修課平臺(tái)，如臨床零距離、shadow、模擬操作訓(xùn)練、急救培訓(xùn)、急診志愿者、解剖生理、病理討論課等等，使在醫(yī)學(xué)預(yù)科、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段，甚至臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)階段的同學(xué)可以在不同階段有更多適合該階段的自主選擇機(jī)會(huì)，提前體驗(yàn)臨床或者目前學(xué)制安排中涉及內(nèi)容不多的科室，讓醫(yī)學(xué)生能夠更加自主地對(duì)臨床有直觀認(rèn)識(shí)，提高臨床學(xué)習(xí)興趣，為學(xué)生進(jìn)行早期職業(yè)規(guī)劃提供更廣闊的思路和途徑。

建立固定的高水平帶教老師隊(duì)伍，與早期接觸臨床活動(dòng)進(jìn)行銜接

目前在不斷涌現(xiàn)的各種學(xué)生活動(dòng)中，組織者面臨的最大問(wèn)題就是帶教老師的選擇。臨床醫(yī)生是醫(yī)學(xué)生最合適的帶教老師人選，但由于臨床工作忙碌，醫(yī)院沒(méi)有給臨床醫(yī)生留出教學(xué)時(shí)間，因此之前各種學(xué)生活動(dòng)選擇的帶教老師都是憑借熱情，利用工作以外的時(shí)間義務(wù)為學(xué)生帶教。當(dāng)活動(dòng)需要大量帶教老師時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)專業(yè)水平參差不齊、帶教意識(shí)高低不一、不了解學(xué)生真正需求的情況，從而在很大程度上影響了活動(dòng)效果。正如本次活動(dòng)總結(jié)所見(jiàn)，雖然均為精挑細(xì)選的帶教老師，但第二期活動(dòng)學(xué)生對(duì)帶教老師的滿意度不如第一期，其原因很大一部分歸咎于臨床醫(yī)生因工作忙碌對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)無(wú)暇顧及。因此，有必要經(jīng)過(guò)選拔組織建立一支固定的高水平帶教老師隊(duì)伍，與早期接觸臨床相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行銜接，并對(duì)這支隊(duì)伍進(jìn)行定期培訓(xùn)，建立良好的信息交流渠道，使帶教老師能夠準(zhǔn)確把握各階段學(xué)生的需求。每次學(xué)生活動(dòng)前，從隊(duì)伍中選出合適的帶教老師，讓他們提前對(duì)活動(dòng)內(nèi)容、目的有很好的了解，有針對(duì)性地做好相關(guān)準(zhǔn)備后進(jìn)行帶教。長(zhǎng)此以往，不僅可使早期接觸臨床活動(dòng)帶教有保障，更可以培養(yǎng)出一支高水平的帶教隊(duì)伍，提高醫(yī)院整體教學(xué)水平。

[1]王莉紅，王穎，汪輝，等.八年制醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床教學(xué)活動(dòng)的評(píng)價(jià)與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011,31:944- 949.

[2] 傅麒寧,楊萍.“早期接觸臨床”課程教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容與形式的探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2012,32:255- 257.

[3]王云峰,潘慧,傅麒寧,等.八年制醫(yī)學(xué)生“職業(yè)素養(yǎng)培育工程”實(shí)踐與思考[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,2:187- 189.

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2010年校級(jí)教改立項(xiàng)項(xiàng)目(Z010ZLGC0109)

潘 慧 電話：010-69155815，E-mail：panhui20111111@163.com

N42

A

1674-9081(2014)02-0228-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.023

2014- 03- 20)