劉 皓,王文岳,劉洪旺

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

推拿手法治療軟組織疾病的作用機(jī)制

劉 皓,王文岳,劉洪旺

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

推拿；手法治療；軟組織疾??；作用機(jī)制

軟組織疾病是指各種急性外傷或慢性勞損以及自身疾病病理等原因造成人體的皮膚、皮下淺深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經(jīng)血管等組織的病理損害，繼發(fā)炎癥反應(yīng)或其他病變。臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形以及功能障礙等。中醫(yī)認(rèn)為軟組織疾病多由風(fēng)、寒、濕邪引起，治療主要以祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)活血止痛為主。國內(nèi)外手法治療軟組織疾病的相關(guān)研究很多，如朱金宏[1]、譚順貴等[2]點(diǎn)按彈撥為主有效治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，Lin 等[3]對比研究證實(shí)長期手法治療慢性頸痛效果顯著優(yōu)于中藥治療，以及Kalichman[4]證實(shí)推拿療法可有效治療纖維肌痛，Murphy等[5]采用高頻低幅度顫法有效緩解頸椎間盤疾病等，但其作用機(jī)制尚不夠明確，為此，一些學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)對其作用機(jī)制進(jìn)行了廣泛研究，并取得一些成果?，F(xiàn)將近年來推拿手法治療軟組織疾病的作用機(jī)制綜述如下，以期提高認(rèn)識，并利于進(jìn)一步相關(guān)研究。

1 手法對軟組織疾病病灶周圍血流動(dòng)力學(xué)的影響

血流動(dòng)力學(xué)是以血液與血管的流動(dòng)和變形為研究對象,探討血液和血漿的黏稠度對身體的影響。和一般的流體力學(xué)一樣，其基本的研究對象是流量、阻力和壓力之間的關(guān)系。Gary等[6]臨床研究證實(shí)高頻振法能緩解脊椎疼痛和改善血液流動(dòng)性。劉有軍等[7]提出血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用，即調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞基因和蛋白質(zhì)的表達(dá)，從而產(chǎn)生不同的生理和病理結(jié)果，大量研究發(fā)現(xiàn)，旋動(dòng)流態(tài)不僅存在于主動(dòng)脈，而且存在于心血管系統(tǒng)的其他部位，如右髂總動(dòng)脈、腹股溝動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等。以頸動(dòng)脈為例，椎動(dòng)脈型頸椎病(VACS)患者主要是由基底動(dòng)脈供血不全出現(xiàn)的眩暈、惡心嘔吐、頭痛為主要癥狀。相關(guān)研究表明觀察治療前后經(jīng)顱多普勒(TCD)變化，穴位手法明顯提高椎基底動(dòng)脈的血流速度，效果高于口服西比靈[8]。張風(fēng)華[9]對比點(diǎn)滴丹參粉針治療，手法復(fù)位推拿可明顯改善VACS患者的眩暈、惡心嘔吐和頭痛等體征，明顯改善椎-基動(dòng)脈的血流速度。羅凜[10]通過對頸椎病患者推拿前后的TCD檢測，證實(shí)動(dòng)伸推拿胸鎖乳突肌可以降低血液黏稠度和動(dòng)脈阻力，改善基底動(dòng)脈血流速度。綜上所述，手法可能影響血流動(dòng)力學(xué)，降低動(dòng)脈阻力，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血供，加強(qiáng)軟組織疾病康復(fù)。

2 手法影響軟組織疾病局部炎癥水平

推拿手法治療可有效降低炎癥遞質(zhì)水平，達(dá)到消炎效果。黃劍等[11]采用放射免疫分析法(RIA)測定推拿手法治療膝滑膜炎后關(guān)節(jié)液中細(xì)胞因子IL-1β和腫瘤壞死因子(TNF-α)的含量，證明其均降低。李雁林等[12]通過觀察推拿手法治療腰脊神經(jīng)根炎癥，得出推拿手法可以降低IL-1β水平，改善前列腺素E2(PGE2)含量，從而緩解疼痛。國外研究中，Crane等[13]證實(shí)推拿可以減少TNF-α和IL-1β，降低熱休克蛋白(HSP27)磷酸化,從而減輕細(xì)胞的壓力,促進(jìn)肌肉損傷修復(fù)。此外，商德俊[14]觀察發(fā)現(xiàn)肩周炎患者經(jīng)推拿手法治療后可以有效降低血清TNF-α的含量。崔瑾等[15]觀察測定治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群，血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)變化，證實(shí)經(jīng)推拿治療腰椎間盤突出癥血清IgG、IgM含量明顯下降，提示本法療效機(jī)制之一可能是通過對自體免疫反應(yīng)和化學(xué)炎癥的調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用。綜上所述，手法治療可能通過有效降低炎癥水平，并促進(jìn)自身免疫反應(yīng)和化學(xué)驗(yàn)證的調(diào)節(jié)，具有消炎的效果。

3 手法對軟組織鎮(zhèn)痛以及損傷修復(fù)的作用

3.1 鎮(zhèn)痛效果方面 推拿治療的鎮(zhèn)痛作用可能是通過調(diào)節(jié)外周血漿中β內(nèi)啡肽(β-EP)的含量來影響的。冀斌等[16]運(yùn)用四指推法治療腰椎間盤突出癥患者，發(fā)現(xiàn)四指推法治療后患者血漿β-EP含量較治療前明顯升高。林彩霞等[17]是通過對兔急性軟組織損傷模型進(jìn)行推拿療法后，得出推拿能調(diào)節(jié)外周血中β-EP、5-羥色胺(5-HT)含量，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；也可以促進(jìn)損傷的組織修復(fù)，穴位推拿治療優(yōu)于局部推拿治療。韓國偉[18]總結(jié)后，發(fā)現(xiàn)在疼痛患者相應(yīng)穴或阿是穴進(jìn)行針刺和按壓后獲得鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)，患者血漿和腦脊液中的內(nèi)啡肽含量升高，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與升高幅度呈正相關(guān)；推拿還可以降低血漿中5-HT的含量，降低疼痛。另外陳汴生等[19]通過對腰椎間盤突出癥患者的治療，發(fā)現(xiàn)平樂郭氏合力推按法通過較快降低患者外周血漿P物質(zhì)含量而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，腰腿痛癥狀均有緩解?？梢粤私獾桨茨κ峭ㄟ^調(diào)節(jié)改善血液中的鎮(zhèn)痛物質(zhì)來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。

3.2 損傷修復(fù)方面 郭爭鳴[20]研究發(fā)現(xiàn)推拿手法節(jié)律性的給予皮膚下層感受器適宜的刺激，會(huì)引起多處感受器興奮，通過傳導(dǎo)，借助于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)發(fā)揮治療作用。熊英等[21]通過運(yùn)動(dòng)前后血清肌酸激酶、血清超氧化物歧化酶、血清丙二醛的測定，得出推拿能通過改善氧自由基的代謝水平而對延遲性肌肉酸痛具有一定的治療作用。在影像學(xué)的基礎(chǔ)上，杜寧等[22]通過觀察手法治療膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷前后的MR影像變化，得出手法治療原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎能夠增加軟骨容積、修復(fù)軟骨缺損。陳國全[23]通過X線檢查發(fā)現(xiàn)手法治療兒童髖關(guān)節(jié)急性軟組織損傷后，癥狀明顯緩解，髖關(guān)節(jié)間隙得到改善，部分關(guān)節(jié)囊陰影增大者趨向正常。

綜合上述文獻(xiàn)，提示推拿手法可修復(fù)軟組織損傷及鎮(zhèn)痛，其可能通過提高血液中阿片類物質(zhì)水平及降低疼痛遞質(zhì)水平來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，通過調(diào)節(jié)氧自由基代謝水平改善關(guān)節(jié)間隙，并綜合改善病灶周邊血流情況，降低局部炎癥水平，利于軟組織損傷恢復(fù)。

4 手法對肌力肌電的影響

肌力肌電研究是近年來手法治療機(jī)制研究的一個(gè)重要進(jìn)展。周楠等[24]和朱清廣等[25]分別以手法治療對腰椎間盤突出癥患者腰背伸肌的生物力學(xué)特性和頸椎病患者頸部肌群力學(xué)性能為研究，得出推拿手法可以改善肌群收縮力量、做功效率以及協(xié)調(diào)能力，從而有利于恢復(fù)肌群的生物力學(xué)性能，并且在改善腰部肌群力學(xué)性能方面臨床效果優(yōu)于牽引。另有相關(guān)學(xué)者應(yīng)用等速測試表面肌電技術(shù)評價(jià)推拿治療作用。顧非等[26]通過等速表面肌電圖測試，比較2組推拿手法治療前后的等速測試峰力矩(PT)、表面肌電圖中位頻率(MF)，證實(shí)推拿手法治療能顯著改善不同年齡段的腰椎間盤突出癥患者的腰部伸肌肌力。王念宏等[27]將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分為2組，對比早期進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練(CPM)以及CPM結(jié)合推拿康復(fù)對經(jīng)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分和等速肌力下表面肌電圖的影響，結(jié)果顯示推拿組股直肌、股內(nèi)側(cè)肌表面肌電圖中位頻率、積分肌電較對照組顯著升高，證實(shí)推拿可促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換患者恢復(fù),通過提高股四頭肌肌電募集水平,延緩肌肉疲勞。劉強(qiáng)等[28]以表面肌電圖平均功率頻率(MPF)值為指標(biāo)，證實(shí)推拿拳擊運(yùn)動(dòng)員專項(xiàng)訓(xùn)練后上肢肌肉疲勞后的恢復(fù)效果，研究觀察左側(cè)、右側(cè)三角肌前束疲勞后比疲勞前MPF顯著下降，疲勞后上肢經(jīng)過推拿后三角肌前束MPF值要高于自然恢復(fù)情況。王艷國等[29]運(yùn)用表面肌電圖和等速肌力測試儀，發(fā)現(xiàn)經(jīng)推拿治療后病變側(cè)頸脊旁肌和胸鎖乳突肌比對側(cè)同名肌MF值顯著降低，前屈和后伸運(yùn)動(dòng)中的右側(cè)胸鎖乳突肌、后伸運(yùn)動(dòng)中的雙側(cè)頸脊旁肌及右側(cè)斜方肌比治療前MF值顯著增高。綜上所述，推拿可能通過調(diào)節(jié)肌力肌電，恢復(fù)肌群性能、改善肌肉的疲勞狀態(tài)。

5 展 望

推拿手法治療是一種具有一定節(jié)律和力度直接作用與皮膚下層感受器的刺激，通過神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，不僅可有效地減少疼痛遞質(zhì)、改善微循環(huán)、降低炎癥水平、促進(jìn)炎液的代謝，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的效果，還可調(diào)節(jié)肌力肌電，恢復(fù)肌群性能、改善肌肉的疲勞狀態(tài)，從而促進(jìn)軟組織疾病的康復(fù)。臨床上很多軟組織疾病的發(fā)病機(jī)制明確，利于研究，但一些疾病如脊柱小關(guān)節(jié)紊亂在診斷過程中，除了局部臨床癥狀及可能的體征外，沒有影像學(xué)檢查直接證明此類疾病。這類疾病在手法治療上最具特色，常見手法如仰臥壓肘法[30]、旋轉(zhuǎn)扳法[31]等，臨床治愈率高[32]，但其治療機(jī)制仍未明確。筆者推測一些方法可能應(yīng)用于研究手法治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂機(jī)制：如將解剖學(xué)與MRI及CT重建相結(jié)合，模擬人體骨骼肌肉，觀察治療前后的變化；或觀察治療前后病灶周圍血流動(dòng)力學(xué)、肌力肌電以及炎癥水平等方面的變化。

總之，推拿手法治療軟組織疾病的作用機(jī)制復(fù)雜，很多疾病發(fā)生及治療過程無法在動(dòng)物上復(fù)制，造成研究困難，尚需在以后研究中不斷總結(jié)，結(jié)合仿生學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)及工程學(xué)等方面的進(jìn)步，開拓思維，不斷改進(jìn)研究途徑及方法，逐步弄清推拿手法治療軟組織疾病的作用機(jī)制，為患者造福，為臨床解惑。

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王文岳,E-mail:wangwenyue197311@163.com

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2014-04-10