吳小紅，侯 豫

兒童先天性心臟病術(shù)后乳糜胸15例診療分析

吳小紅，侯 豫

目的 總結(jié)分析先天性心臟病(先心病)術(shù)后乳糜胸產(chǎn)生的原因、治療和預(yù)防的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2008年12月～2012年12月先心病術(shù)后15例乳糜胸患兒的病史特點(diǎn)、診斷、治療及隨訪進(jìn)行回顧性分析。其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后4例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位行調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后2例，單心室行Glenn術(shù)后2例，F(xiàn)ontan術(shù)后2例，主動(dòng)脈縮窄術(shù)后2例，主動(dòng)脈弓離斷術(shù)后2例，完全肺靜脈異位引流(心下型)術(shù)后1例；乳糜胸發(fā)生在左側(cè)14例，雙側(cè)1例。診斷時(shí)間為術(shù)后1～10 d，平均3 d。結(jié)果 治愈14例(93.3%)，其中12例(80.0%)經(jīng)飲食及支持治療痊愈，治療時(shí)間3～15 d，平均8 d，無(wú)復(fù)發(fā)。1例經(jīng)飲食及支持治療，效果不理想，給予胸腔注入高糖、紅霉素，3 d后胸腔引流量明顯減少，治愈無(wú)復(fù)發(fā)。1例經(jīng)上述保守治療無(wú)效，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。死亡1例，為新生兒大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后，因禁食時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)嚴(yán)重感染，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，最終死亡。結(jié)論 治療首選個(gè)體化的保守治療，及時(shí)手術(shù)治療可提高患兒生存率，節(jié)省住院時(shí)間及費(fèi)用。

乳糜胸；先天性心臟?。恍g(shù)后并發(fā)癥

乳糜胸為先天性心臟病術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在復(fù)雜先心病術(shù)后[1]。目前先心病患兒手術(shù)年齡日趨低齡化，低體重兒比例越來(lái)越高，我院先心病患兒約80%體重在10 kg以下，其中5 kg以下約占70%。患兒術(shù)前心肺功能亦較差，這樣加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后監(jiān)護(hù)的難度，乳糜胸的發(fā)生率也有所增加。本研究對(duì)我院2008年12月～2012年12月先心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸的15例患兒的診療進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 15例患兒中，男6例，女9例，年齡7 d～6歲，平均18.2個(gè)月，體重3.0～20.0 kg，平均6.0 kg。其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后2例，單心室行Glenn術(shù)后2例，F(xiàn)ontan術(shù)后2例，主動(dòng)脈縮窄2例，主動(dòng)脈弓離斷2例，完全肺靜脈異位引流(心下型)1例。其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓離斷為左側(cè)胸壁徑路手術(shù)(53.3%)，其余均經(jīng)正中切口徑路手術(shù)。乳糜胸發(fā)生在左側(cè)14例(93.3%)，雙側(cè)1例。乳糜胸診斷時(shí)間為術(shù)后1～10 d，平均3 d。術(shù)后第1 d發(fā)現(xiàn)3例，第2 d 4例，術(shù)后第4 d 6例，術(shù)后第6 d 1例，術(shù)后第10 d 1例。

1.2 治療 12例采取保守治療，包括飲食治療、營(yíng)養(yǎng)支持及胸腔閉式引流治療。1例完全性肺靜脈異位引流術(shù)后，予一側(cè)胸腔注入高糖、紅霉素治療；1例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，1例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后，給予禁食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，因合并嚴(yán)重感染，死亡。

2 結(jié)果

本組15例中，治愈14例，其中12例(80.0%)(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后4例，單心室Glenn術(shù)后2例，F(xiàn)ontan術(shù)后2例，主動(dòng)脈縮窄術(shù)后2例，主動(dòng)脈弓離斷2例)經(jīng)飲食及支持治療痊愈，無(wú)復(fù)發(fā)。治療時(shí)間3～15 d，平均8 d。1例(完全性肺靜脈異位引流)胸引較多(50～80 ml/d)，經(jīng)飲食及支持治療效果不理想，給予胸腔注入高糖、紅霉素，3 d后胸腔引流量明顯減少(5～15 ml/d)，治愈后無(wú)復(fù)發(fā)。1例(完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位)經(jīng)上述保守治療無(wú)效，胸腔引流量>10 ml/(kg·d)，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。死亡1例，為新生兒大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后，胸腔引流液100～200 ml/d，因禁食時(shí)間較長(zhǎng)(1個(gè)月)，并發(fā)嚴(yán)重感染，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，最終死亡。

3 討論

胸導(dǎo)管與肋間靜脈、右側(cè)淋巴管、胸骨旁淋巴管間存在豐富的交通支。在胸骨正中路徑切開(kāi)、分離胸腺時(shí)，容易損傷胸腺內(nèi)及周圍的淋巴管或其分支，特別是紫紺性患者，側(cè)支血管豐富，分離面廣，更易損傷淋巴管，形成乳糜胸。先心病術(shù)后乳糜胸產(chǎn)生原因與胸導(dǎo)管解剖特點(diǎn)及手術(shù)損傷有一定關(guān)系。

3.1 常見(jiàn)原因 (1)胸導(dǎo)管損傷。因胸導(dǎo)管約40%～60%的胸導(dǎo)管走行異常，術(shù)中極易損傷。本組病例中4例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉均經(jīng)左側(cè)開(kāi)胸，游離主動(dòng)脈弓時(shí)損傷。本組2例主動(dòng)脈縮窄、2例主動(dòng)脈弓離斷亦屬于此類。(2)淋巴干損傷。胸腺周圍或前縱隔淋巴在胸腺淺表面匯成前縱隔淋巴干，為胸導(dǎo)管重要分支。因小兒胸腺較大，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)采取正中切口，需分離、懸吊胸腺，術(shù)中易損傷此淋巴干。本組完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，完全肺靜脈異位引流(心下型)1例，臨床考慮屬于此情況。(3)肺靜脈壓升高或肺動(dòng)脈高壓所致淋巴管破裂，影響胸導(dǎo)管回流，從而促進(jìn)損傷的胸導(dǎo)管分支發(fā)生乳糜胸。本組患兒?jiǎn)涡氖?例，1例行Glenn術(shù)后，2例行Fontan術(shù)后屬于此類情況。(4)繼發(fā)右心功能不全，腔靜脈壓升高所致的淋巴管破裂或影響淋巴管回流而形成乳糜胸。本組1例患兒Fontan術(shù)后第10 d出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。臨床表現(xiàn)為右心功能不全，出現(xiàn)胸腹水，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性?？紤]為靜脈壓升高引起淋巴回流受阻，導(dǎo)致乳糜胸。給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管改善心功能，同時(shí)低脂、高蛋白、高碳水化合物飲食。1 w后乳糜胸消失，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。乳糜胸會(huì)造成嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、蛋白質(zhì)丟失和免疫功能低下[2]。因此先心病術(shù)后并發(fā)乳糜胸早期診斷并積極干預(yù)治療至關(guān)重要。

3.2 乳糜胸的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳糜胸量多時(shí)表現(xiàn)為呼吸急促、費(fèi)力，患側(cè)呼吸音減低或消失，口周及四肢末梢發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度下降，胸片提示胸腔積液。術(shù)后乳糜胸早期表現(xiàn)為胸腔引流液由血色逐漸變?yōu)槿榘咨?，或淡血色胸腔引流量較前明顯增多，肉眼可見(jiàn)脂肪顆粒，胸腔引流液經(jīng)多次乳糜試驗(yàn)為陽(yáng)性可確診。乳糜胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 胸水中含有微小游離脂肪滴，脂肪水平高于血漿；(2)胸水涂片后顯微鏡可見(jiàn)清亮脂肪滴；(3)蘇丹Ⅲ染色后顯微鏡下可見(jiàn)胸水中有脂肪滴；(4)乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性：乳糜液5 ml裝入試管內(nèi)加少許乙醚進(jìn)行震蕩，乳白色牛乳狀顏色消失，胸水轉(zhuǎn)為澄清。

3.3 乳糜胸治療

3.3.1 保守治療 胸腔閉式引流，飲食治療及營(yíng)養(yǎng)支持。若患兒系心功能不全引起乳糜胸，應(yīng)同時(shí)給予強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿，改善心功能治療。(1)飲食治療：首選中鏈甘油三脂，因中鏈甘油三脂不經(jīng)脂化，口服后直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收，而不進(jìn)入腸乳糜管，此膳食不僅能提供所需熱卡，而且能降低胸導(dǎo)管乳糜流量，利于破口愈合。直接禁食阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來(lái)源，同時(shí)減少腸道運(yùn)動(dòng)，間接使腸道對(duì)乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液的產(chǎn)生，促進(jìn)破口愈合，但長(zhǎng)期禁食對(duì)新生兒、嬰兒攝食及消化功能都有一定影響[3]。長(zhǎng)時(shí)間禁食，使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，胃腸黏膜出現(xiàn)萎縮，且腸道細(xì)菌上移，加重感染，且費(fèi)用昂貴。一般靜脈營(yíng)養(yǎng)不能提供足夠熱卡，患兒處于慢性消耗階段，不利于全身各臟器功能的恢復(fù)，特別是直接影響到心肺功能。若存在以下情況，我們建議不要盲目禁食，首選中鏈甘油三脂奶粉：①患兒為新生兒或4個(gè)月以內(nèi)嬰兒；②存在營(yíng)養(yǎng)不良；③心肺功能較差；④嚴(yán)重感染；⑤不能及時(shí)撤離呼吸機(jī)。若上述情況患兒直接禁食，加重、并加快了胃腸黏膜萎縮，增加感染發(fā)生率及死亡率。本組患兒均未禁食取得了良好的治療效果。(2)營(yíng)養(yǎng)支持：乳糜液中含有大量的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、膽固醇、糖、酶類、電解質(zhì)，各種淋巴細(xì)胞和抗體。若乳糜胸不能有效控制，會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥、免疫力低下、內(nèi)環(huán)境紊亂，易并發(fā)嚴(yán)重感染。故應(yīng)給予輸入血漿、白蛋白、丙種球蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(3)藥物胸腔粘連：胸腔內(nèi)注射藥物可促進(jìn)胸膜粘連、乳糜管閉合。本組1例患兒(完全性肺靜脈異位引流)，因飲食及支持治療，效果不理想，給予胸腔注入高糖、紅霉素。采用不同體位，使藥物均勻涂抹于胸壁。使其發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胸膜粘連、增厚、纖維組織增生，促使破口愈合。3 d后胸腔引流量明顯減少，治愈后無(wú)復(fù)發(fā)。

3.3.2 手術(shù)治療 對(duì)于保守治療引流量無(wú)明顯減少，或減少后又增多者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。保守治療時(shí)間越長(zhǎng)，增加嚴(yán)重感染機(jī)會(huì)，喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致死亡。本組1例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后正是如此。胸腔鏡不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷，而且恢復(fù)快，縮短住院天數(shù)及費(fèi)用，成為目前治療乳糜胸的首選手術(shù)方法。許多人建議經(jīng)過(guò)1～2 w保守治療無(wú)效后宜進(jìn)行手術(shù)治療[4]。手術(shù)指征為：兒童每歲超過(guò)100 ml并持續(xù)5 d，或經(jīng)過(guò)2 w保守治療乳糜量未見(jiàn)減少，包括胸導(dǎo)管結(jié)扎、胸膜腹分流術(shù)、胸膜部分切除等手術(shù)方式。

3.4 乳糜胸的預(yù)防 手術(shù)時(shí)盡量避免過(guò)多使用電凝、大面積燒灼組織；術(shù)中應(yīng)盡量不過(guò)多分離胸腺周圍組織，若胸腺組織有創(chuàng)面，應(yīng)盡量進(jìn)行全面結(jié)扎，不用電凝。特別是合并肺動(dòng)脈高壓者，更應(yīng)注意在分離主動(dòng)脈弓和動(dòng)脈導(dǎo)管周圍組織時(shí)，要細(xì)心操作，避免損傷胸導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束時(shí)需仔細(xì)檢查手術(shù)視野，若發(fā)現(xiàn)清亮的液體滲出，應(yīng)考慮可能為胸導(dǎo)管損傷，盡早對(duì)可疑組織進(jìn)行縫扎或使用生物膠處理。這樣能減少損傷胸導(dǎo)管和淋巴管，避免術(shù)后發(fā)生乳糜胸。

有文獻(xiàn)報(bào)道在保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)皮行胸導(dǎo)管封堵治療心胸外科手術(shù)出現(xiàn)的乳糜胸，其有效率約為50～89%[5-6]，該方法由于創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低，患者不需長(zhǎng)時(shí)間禁食，降低感染率及死亡率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，效果較好。

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Clinical analysis of chylothorax in 15 children after surgery for congenital heart disease

Wu Xiaohong,Hou Yu

Department of Cardiac Care Unit，BAYI Children's Hospital Affiliated to General Hospital of Beijing Military Command，Beijing,100700,China

Objective To explore the cause,treatment and prevention of chylothorax after surgery for congenital heart disease(CHD).Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 15 children with chylothorax after the surgery for CHD within the period from 2008 to 2012.These children were aged from 7 days to 6 years with the weight from 3.0 kg to 20.0 kg.The ligation of patent ductus arteriosus was performed in 4 cases,complete transposition of great arteries in 2 cases,Glenn operation for a single ventricle in 2 cases,Fontan operation in 2 cases,coarctation of the aorta in 2 cases,operation for interruption of the aortic arch in 2 cases and total pulmonary venous drainage(cardiac lower type)in 1 case.Chylothorax occurred in the left side in 14 cases,bilateral in 1 case.The diagnosis was made at the time from 1 day to 10 days after the surgery with an average of 3 days.Results 14 patients were cured(93.3%): 12 cases(80.0%)were cured with diet and support therapy,the course lasted from 3 days to 15 days with an average of 8 days，no recurrence;1 case,because of the poor effect of diet and support therapy,was given pleural injection of high-sugar and erythromycin and the chest tube output dropped down obviously 3 days late,no reoccurrence;1 case

thoracic duct ligation as the conservative therapy was ineffective,and no recurrence;the only one case of death occurred after transposition of great arteries due to a longer time of fasting and severe complicated infection.Conclusions Individualization conservative therapy is the first choice for chylothorax,while timely surgery can raise the survival rate and save the hospitalization time and the cost.

chylothorax;congenital heart disease;postoperative complications

100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)病房

R 726.1

A

1004-0188(2014)04-0411-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.024

2013-05-07)