任昌松，尹良軍，孟子君，王一仲，陸 洋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科400010）

髖部骨折是高齡人群常見的主要疾病之一，由于患者大多年老體衰，所以在治療上很棘手。尤其對(duì)于超高齡髖部骨折患者，通過適當(dāng)?shù)闹委熓沟没颊弑M快恢復(fù)站立或行走，改善患者全身機(jī)能，減少或消除長期臥床的并發(fā)癥，成為降低1年期病死率的關(guān)鍵。本院骨科自2010年5月開始，對(duì)部分超高齡骨折患者采用快速康復(fù)理念下的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月至2012年10月42例行快速康復(fù)理念下的單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者為試驗(yàn)組（FTS組），2008年5月至2010年5月37例行傳統(tǒng)模式單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于85 歲，明確診斷為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折，無嚴(yán)重器官功能障礙，ASA評(píng)分大于或等于2 分。FTS 組術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書，自愿接受快速康復(fù)理念治療方案。兩組患者性別、年齡、骨折部位、基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 所有手術(shù)由同一名醫(yī)生主刀完成，術(shù)前30 min 靜脈輸入氨甲環(huán)酸10 mg／kg；手術(shù)均采用改良后外側(cè)切口；患者均使用非骨水泥型假體，根據(jù)患者手術(shù)耐受力及預(yù)期壽命決定是否行全髖關(guān)節(jié)置換。術(shù)后8 h 開始使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，每日1 次，直至出院。術(shù)后根據(jù)血紅蛋白水平及缺血臨床表現(xiàn)決定是否輸血。FTS 組與對(duì)照組治療措施區(qū)別，見表2。

表1 兩組患者基本情況

表2 兩組患者治療措施的區(qū)別

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血情況，統(tǒng)計(jì)肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、切口感染、深靜脈血栓、術(shù)后假體下沉、松動(dòng)等并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期疼痛情況、早期下床活動(dòng)情況、術(shù)后半年Harris 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 結(jié)果采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 所有患者均得到隨訪，F(xiàn)TS 組平均隨訪時(shí)間10 個(gè)月，對(duì)照組11 個(gè)月。手術(shù)方式選擇：FTS 組半髖置換37例，全髖置換5例；對(duì)照組半髖置換32例，全髖置換5例（P＞0.05）。麻醉方式：FTS 組全身麻醉9例，腰硬聯(lián)合麻醉33例；對(duì)照組全身麻醉14例，腰硬聯(lián)合麻醉23例（P＞0.05）。手術(shù)切口長度：FTS 組（10.00±2.31）cm，對(duì)照組：（12.00±1.51）cm（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間：FTS 組半髖關(guān)節(jié)置換（44.00±5.51）min，全髖關(guān)節(jié)置換（77.00±8.37）min。對(duì)照組半髖關(guān)節(jié)置換（45.00±5.27）min，全髖關(guān)節(jié)置換（77.00±7.83）min（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)方式選擇、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FTS 組術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉較對(duì)照組多；手術(shù)切口長度較對(duì)照組短。術(shù)后并發(fā)癥（表3）與對(duì)照組比較，F(xiàn)TS 組在各單項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥人次與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但TFS 組術(shù)后并發(fā)癥總?cè)藬?shù)明顯減少（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中、術(shù)后輸血人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后疼痛、功能比較FTS 組在術(shù)后12h 疼痛程度輕（P＜0.05），術(shù)后48、72 h 兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期功能評(píng)價(jià)方面（術(shù)后3 d 下床、術(shù)后7d 行走），F(xiàn)TS 組優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4、5。

2.3 住院時(shí)間比較FTS 組患者于術(shù)后3～19d 出院，術(shù)后第7 天出院率76%，術(shù)后第14 天出院率92%；平均住院時(shí)間（8±2.8）d。對(duì)照組患者于術(shù)后2～7d 出院，術(shù)后第7 天出院率29%，術(shù)后第14天出院率86%；術(shù)后平均住院時(shí)間（13±3.2）d，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組均無30 d 內(nèi)再入院患者。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及輸血人數(shù)的比較（n）

表4 兩組術(shù)后疼痛比較（±s，分）

表4 兩組術(shù)后疼痛比較（±s，分）

VAS 評(píng)分 FTS 組（n＝42） 對(duì)照組（n＝37）P 12 h 3.40±1.574.80±1.560.04術(shù)后48 h 2.70±1.414.00±1.480.07術(shù)后術(shù)后72 h 1.50±1.211.80±1.340.97

表5 兩組患者術(shù)后功能比較（n）

3 討 論

對(duì)“超高齡”國際尚無明確定義，故在此研究中，將年齡大于或等于85 歲定義為超高齡。此類患者全身健康狀況較差，伴有心血管系統(tǒng)和（或）呼吸系統(tǒng)等疾病較一般人群高。此類人群髖部骨折后易導(dǎo)致褥瘡、肺炎、心血管和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。多項(xiàng)研究表明，對(duì)老年患者行全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換將大大改善患者預(yù)后［1-2］。

快速康復(fù)外科是指在圍術(shù)期應(yīng)用多種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法，以減少患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，達(dá)到更低的器官功能障礙、更低的病死率及獲得更好的康復(fù)［3］?？焖倏祻?fù)外科起源于丹麥，國外最先應(yīng)用于胃腸外科，并取得良好成果［4］。隨之，國外多關(guān)節(jié)中心將此理念用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的管理，縮短了患者住院時(shí)間、減少了早期并發(fā)癥的發(fā)生、提高了患者滿意度［5-6］。本研究結(jié)果證實(shí)，將快速康復(fù)理念應(yīng)用于超高齡髖關(guān)節(jié)置換患者，與傳統(tǒng)治療模式相比，其術(shù)后疼痛減輕、功能恢復(fù)加快、住院時(shí)間短［（8±2.8）d］，術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率低（P＜0.05），而患者中遠(yuǎn)期效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

研究表明術(shù)前2 h 禁飲與傳統(tǒng)禁食相比，無不良反應(yīng)。相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。術(shù)前長時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗［7］。術(shù)前補(bǔ)充糖水250～500 m L，可補(bǔ)充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴等不適，可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。本研究中，術(shù)前僅禁飲2～3 h、禁食6 h，術(shù)中并未出現(xiàn)嘔吐、誤吸等情況。

Memtsoudis 等［8］在對(duì)2006～2010年美國近400家醫(yī) 院完成初次髖、膝關(guān)節(jié)置換患者調(diào)查后得出使用硬膜外麻醉與全身麻醉相比，前者主要并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。在本研究中，F(xiàn)TS 組使用腰硬聯(lián)合麻醉比例高于對(duì)照組（P＜0.05），因不存在對(duì)全身麻醉術(shù)后心肺功能負(fù)擔(dān)，且術(shù)后可早期活動(dòng)，故FTS組取得較好療效。術(shù)中小切口技術(shù)可以降低軟組織損傷、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛，加速康復(fù)［9］，但低年資醫(yī)生技術(shù)不熟練，術(shù)后存在令人難以接受的高并發(fā)癥。本研究中，除一些肥胖和頸干角較大的患者，以及某些原發(fā)畸形患者外，其余均采用小切口完成手術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

保證患者能在可忍受程度疼痛下早期活動(dòng)十分重要，除術(shù)后當(dāng)天，疼痛極少影響患者康復(fù)鍛煉［10］。Bandholm等［11］強(qiáng)調(diào)，術(shù)后康復(fù)效果不佳可能是康復(fù)措施強(qiáng)度不夠或者進(jìn)行時(shí)間太晚，因此建議術(shù)后制訂精簡、符合運(yùn)動(dòng)生理學(xué)的康復(fù)措施。本研究中，術(shù)后使用多模式鎮(zhèn)痛，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、口服2 種止痛藥物，術(shù)后3 d 內(nèi)VAS 評(píng)分較傳統(tǒng)治療模式均降低；術(shù)后3 d 可忍受疼痛下床患者比例92%，高于對(duì)照組的85%；術(shù)后7 d 可在助行器幫助下行走的患者35例（83%），高于對(duì)照組的74%。

術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知障礙在高齡髖關(guān)節(jié)置換患者中發(fā)生率較高，其原因仍不明。Krenk 等［12］研究表明，在快速康復(fù)外科模式行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用，早期活動(dòng)，盡早出院，回歸熟悉環(huán)境可明顯減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，F(xiàn)TS 組有2例（5%）出現(xiàn)術(shù)后精神障礙，低于對(duì)照組［5例（10%）］。但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），需進(jìn)一步大樣本觀測。

Husted 等［13］通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)理念下行關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者短期藥物抗凝與早期活動(dòng)結(jié)合，可降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，F(xiàn)TS 組有1例患者術(shù)后第3 天因肺栓塞死亡（未尸檢，主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥）?；颊哂卸喾N基礎(chǔ)疾病，術(shù)后8 h 開始口服Ⅹ因子抑制劑抗凝患者，早期鍛煉仍無法避免。對(duì)超高齡患者術(shù)后常規(guī)抗凝是否有效，是否需要加強(qiáng)抗凝，有待更多的資料及研究。

通過嚴(yán)格制定并執(zhí)行早期出院標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)TS 組患者住院時(shí)間由對(duì)照組13 d 縮短為8 d。76%患者在術(shù)后7 d 出院，且所有患者出院后未因嚴(yán)重并發(fā)癥而于30 d 內(nèi)再次入院。與國外文獻(xiàn)報(bào)道的髖膝關(guān)節(jié)置換住院時(shí)間（平均3～5 d）［14］相比仍有差距，但結(jié)合本研究患者特征及人種差異，此結(jié)果仍是可以接受的。當(dāng)然，也存在需繼續(xù)改進(jìn)的措施，如術(shù)后減少甚至不安置引流管；使用術(shù)后自體血回輸?shù)龋档洼斞颊弑壤?；與內(nèi)科、營養(yǎng)科等密切合作，積極處理術(shù)后并發(fā)癥及營養(yǎng)支持治療。

綜上所述，通過從入院到出院一系列快速康復(fù)治療措施，有效降低了患者早期并發(fā)癥的發(fā)生，明顯減輕患者圍術(shù)期的疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)，明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間?？焖倏祻?fù)外科應(yīng)用于超高齡髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期的管理，是安全有效的。

［1］ Gao H，Liu Z，Xing D，et al.Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly：a metaanalysis［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（6）：1782-1791.

［2］ Pedersen SJ，Borgbjerg FM，Schousboe B，et al.A comprehensive hip fracture program reduces complication rates and mortality［J］.J Am Geriatr Soc，2008，56（10）：1831-1838.

［3］ 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

［4］ Slim K.Fast-track surgery：the next revolution in surgical care following laparoscopy［J］.Colorectal Dis，2011，13（5）：478-480.

［5］ den Hertog A，Gliesche K，Timm J，et al.Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty：a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern，drug consumption，and length of stay［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（8）：1153-1163.

［6］ Ibrahim MS，Khan MA，Nizam I，et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty：an evidence-based review［J］.BMC Med，2013（11）：37.

［7］ Soreide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al.Preoperative fasting guidelines：an update［J］.Acta Anaesth Scand，2005，49（8）：1041-1047.

［8］ Memtsoudis SG，Stundner O，Rasul R，et al.Sleep apnea and total joint arthroplasty under various types of anesthesia：a population-based study of perioperative outcomes［J］.Reg Anesth Pain Med，2013，38（4）：274-281.

［9］ Lloyd JM，Wainwright T，Middleton RG.What is the role of minimally invasive surgery in a fast track hip and knee replacement pathway？［J］.Ann R Coll Surg of Engl，2012，94（3）：148-151.

［10］ Holm B，Kristensen MT，Myhrmann L，et al.The role of pain for early rehabilitation in fast track total knee arthroplasty［J］.Disabil Rehabil，2010，32（4）：300-306.

［11］ Bandholm T，Kehlet H.Physiotherapy exercise after fasttrack total hip and knee arthroplasty：time for reconsideration？［J］.Arch Phys Med Rehabil，2012，93（7）：1292-1294.

［12］ Krenk L，Rasmussen LS，Kehlet H.Delirium in the fasttrack surgery setting［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesi-ol，2012，26（3）：345-353.

［13］ Husted H，Otte KS，Kristensen BB，et al.Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty［J］.Acta orthop，2010，81（5）：599-605.

［14］ Husted H，Jensen CM，Solgaard S，et al.Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009：from research to implementation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（1）：101-104.