李建軍，盧榜裕，蔡小勇，黃玉斌，陸文奇，黃 飛，靳小建，晏益核

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科，南寧530007）

膽石病是臨床非常常見的疾病，發(fā)病率高。我國膽石病患病率為0.9%～10.1%，平均5.6%。肝內(nèi)膽管結(jié)石占所有膽石癥患者的20%～30%，是我國良性膽道疾病死亡的主要原因之一［1-2］。肝切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石非常重要的手段。肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜，治療難度大，是肝膽外科極具挑戰(zhàn)的手術(shù)，研究肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療具有重要的意義。從2003年11月至2012年11月，對本院實施腹腔鏡肝切除術(shù)和開放肝切除術(shù)的75例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行對比研究，探討應(yīng)用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2003年11月至2012年11月收療的75例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行對比研究，其中35例采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療，作為腹腔鏡組，40例采用開腹肝切除術(shù)治療，作為開腹組。所有患者術(shù)前均進行CT或MRI／MRCP檢查確診?；颊呔鶡o手術(shù)病史，均無肝門膽管狹窄，術(shù)前肝功能均為Child-Plug A級。病例選擇標準：（1）結(jié)石局限于肝段、肝葉的區(qū)域型的多發(fā)結(jié)石，無法通過肝門膽管取凈結(jié)石者，尤其是左肝外葉區(qū)域型多發(fā)結(jié)石；（2）局限于左半肝的廣泛彌散分布的結(jié)石，對側(cè)肝臟代償好；（3）伴有肝纖維化、肝萎縮，需要進行肝切除去除病灶者；（4）需要保留的肝臟內(nèi)的膽管結(jié)石局限于1、2、3 級膽管內(nèi)；（5）不伴有肝門部膽管狹窄，不需要肝門膽管整形，不伴有肝門轉(zhuǎn)位、門脈高壓；（6）無臟器功能不全，可耐受手術(shù)。腹腔鏡組男16例，女19例，平均（48.6±10.2）歲；開腹組男18例，女22例，平均（47.5±9.6）歲。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石的分布、并發(fā)癥等均無差別，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)器械 腹腔鏡組：一般器械包括30 °腹腔鏡鏡頭及基本器械。特殊器械包括超聲刀、單極電凝鉤、雙極電凝鉗、血管夾、鈦夾、腹腔鏡專用肝門血流阻斷器、電子膽道鏡及取石網(wǎng)籃、可轉(zhuǎn)彎腹腔鏡膽道取石勺、紅色無菌導(dǎo)尿管、創(chuàng)面封閉型生物蛋白膠等。開腹組：開放膽道探條、開放膽道取石鉗、勺，電子膽道鏡及取石網(wǎng)藍、單擊電凝、紅色無菌導(dǎo)尿管、創(chuàng)面封閉型生物蛋白膠，無超聲刀。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)結(jié)石部位、范圍、有無肝臟萎縮、有無膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石決定手術(shù)方式。手術(shù)方式及具體手術(shù)操作步驟詳見另文描述［3］。對于合并急性膽管炎和膽囊炎的患者術(shù)前均采用抗菌藥物抗感染治療1 周后再進行手術(shù)。合并膽囊結(jié)石者以及膽總管囊腫者均同時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡組患者手術(shù)均完全在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS16.0 軟件對數(shù)據(jù)進行錄入與統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P值均表示雙側(cè)概率，顯著性水平α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況75例患者均順利完成手術(shù)，兩組的手術(shù)種類和復(fù)雜程度相當。手術(shù)時間腹腔鏡組為（205.0±40.9）min，開腹組（155.0±26.6）min，腹腔鏡組的手術(shù)時間長于開腹組。術(shù)中出血量腹腔鏡組稍多于開腹組，但是隨著技術(shù)的進步，后期10例腹腔鏡組患者的出血量只有（81.0±19.7）m L，開腹組后10例的出血量為（78±22.0）mL，后期病例的腹腔鏡組的出血量和開腹組相當，均無需輸血，見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥情況 腹腔鏡組患者術(shù)后痛苦輕，均未使用止痛藥，開腹組患者62.5%（25例）術(shù)后使用止痛藥（曲馬多或哌替啶），均無死亡病例。腹腔鏡組術(shù)后1 d 發(fā)生膽汁漏1例，考慮為肝斷面小膽管膽漏，經(jīng)引流4 d 后治愈。本組患者術(shù)后無切口感染、肺炎等其他并發(fā)癥發(fā)生。開腹組切口感染3例，換藥后二期縫合治愈；膽漏2例，肺炎1例，均經(jīng)保守治療后治愈，見表3。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 腹腔鏡組和開腹組術(shù)后情況比較

2.3 結(jié)石清除率 兩組患者術(shù)后共同處理：術(shù)后10～13 d 常規(guī)復(fù)查B 超、T管造影，其中T管造影可疑有結(jié)石殘留的患者進行CT檢查，無結(jié)石殘留的患者術(shù)后2 周拔除T管，有結(jié)石殘留的患者帶T管出院，3 個月后，經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石。腹腔鏡組發(fā)現(xiàn)3例（8.6%）有肝內(nèi)結(jié)石殘留，其中2例于術(shù)后3 個月經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石后取凈結(jié)石；另1例患者拒絕行二期膽道鏡取石治療，而一直有結(jié)石殘留。開腹組發(fā)現(xiàn)4例（10.0%）結(jié)石殘留，這4例患者均在3 個月后經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石后取凈結(jié)石。即時結(jié)石清除率腹腔鏡組為91.4%，開腹組為90.0%；最終結(jié)石清除率腹腔鏡組為97.1%，開腹組為100%，見表4。

2.4 隨訪情況97.3%的患者獲得隨訪（73例），開腹組有2例失訪，腹腔鏡組35例患者全部獲隨訪，隨訪時間為5～113個月，平均41 個月。獲得隨訪的患者73例均健在，無腫瘤發(fā)生。根據(jù)黃志強［4］提出的標準，手術(shù)療效達到優(yōu)者腹腔鏡組71.4%，開腹組73.7%膽道癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作和勞動；療效達到良者腹腔鏡組25.7%，開腹組26.3%間斷出現(xiàn)腹痛，可用藥物控制；療效差者開腹組0例，腹腔鏡組1例（2.9%），該例患者有結(jié)石殘留，拒絕行二期膽道鏡取石治療，故反復(fù)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，需多次住院治療。優(yōu)良率腹腔鏡組97.1%，開腹組100.0%。腹腔鏡組34例取凈結(jié)石的患者中有2例患者分別于膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)過ERCP 內(nèi)鏡下取石治愈。開腹組肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，經(jīng)二次手術(shù)治愈，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，經(jīng)ERCP 內(nèi)鏡下取石治愈。兩組患者的結(jié)石清除率、手術(shù)優(yōu)良率、復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)療效對比［n（%）］

3 討 論

3.1 兩組的治療效果對比 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)遵循“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的原則［5］。腹腔鏡手術(shù)鏡下操作難度比開放手術(shù)大，應(yīng)選擇那些估計能經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療能達到上述原則，尤其是估計鏡下可取凈結(jié)石的病例進行手術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)在達到結(jié)石治療原則的前提下能最大限度地保留健康的肝臟。本研究通過結(jié)石部位、并發(fā)癥等情況相似的75例患者分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)進行治療，對比研究可以看出，除了腹腔鏡組手術(shù)時間比開腹組長以及術(shù)中血量稍多于開腹組以外，腹腔鏡組在術(shù)后的疼痛、下床活動時間、進食時間和住院時間等短期療效方面具有優(yōu)勢。在結(jié)石清除率、手術(shù)療效、結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面，腹腔鏡組達到與開腹組相同的療效。

腹腔鏡組的治療效果良好，結(jié)石清除率和手術(shù)優(yōu)良率都達到97.1%，治療效果與Lai 等［6］報道的類似。分析本組手術(shù)效果良好有幾個方面的原因：首先是手術(shù)病例的選擇很重要，本組都是局限型和區(qū)域型的病情較輕的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，90.0%以上的肝切除術(shù)都是肝左外葉切除，手術(shù)難度不大；不切除部分肝臟內(nèi)的結(jié)石不超過3 級肝管，使得腹腔鏡條件下可以通過膽道鏡進行探查取石，保證了結(jié)石的清除率；其次是配合良好的手術(shù)團隊，能保證肝切除手術(shù)的安全開展。

3.2 腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的技術(shù)難點

3.2.1 肝門血流阻斷 出血是限制腹腔鏡肝切除術(shù)開展的關(guān)鍵因素，由于出血而中轉(zhuǎn)的發(fā)生率達到10.0% 或者更多［7-11］。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于肝實質(zhì)離斷過程中對出血的有效控制和處理。盧榜裕等［12］發(fā)明了腹腔鏡下肝門血流阻斷器，可以非常方便地阻斷第一肝門，有效地控制入肝血流，減少肝切除過程中的出血。隨著經(jīng)驗的積累，本科室不斷地改進了肝門阻斷技術(shù)，后期采用了選擇性肝門血流阻斷技術(shù)［13］，半肝切除采用半肝阻斷，肝左外葉切除采用左外葉肝血流阻斷。近2年來，本科室又探索了腹腔鏡下選擇性出、入肝血流阻斷技術(shù)［14］，同時阻斷左或右半肝的出、入肝血流，使得肝切除過程更加安全。本研究中雖然腹腔鏡組患者術(shù)中出血量較開腹組稍多，可能與腹腔鏡開展的初期肝切除和止血技術(shù)不成熟有關(guān)，兩組后期10例患者的術(shù)中出血量并無差異，也說明隨著經(jīng)驗積累，腹腔鏡肝切除出血量會逐漸減少。

3.2.2 肝切除技術(shù)的改進 初期采用大功率單極電凝斷肝法，優(yōu)點是快速，缺點是管道辨認差，較盲目，出血較多，需要結(jié)合較多的鏡下斷端縫合進行止血。后來本科室改進了肝門阻斷技術(shù)，采用超聲刀、雙擊電凝、血管夾及鈦夾相結(jié)合的斷肝技術(shù)。方法是采用超聲刀切割肝實質(zhì)，邊切邊辨認肝內(nèi)管道，肝斷面的小滲血直接用雙擊電凝凝固止血，遇到較粗的管道使用血管夾或鈦夾夾閉后再離斷，無法夾閉的出血采用縫扎止血。改進后的切肝技術(shù)，操作更加精細，肝切除更精確。

3.3 如何確保取凈結(jié)石 鏡下缺乏手的觸摸，操作困難，增加了結(jié)石殘留風險。（1）在開展早期，最重要的是選擇合適的病例進行腹腔鏡手術(shù)，需要保留的肝臟內(nèi)結(jié)石不宜過深，結(jié)石部位最好不要超過3 級肝管，否則膽道鏡不易進入而導(dǎo)致結(jié)石殘留。本組病例取得良好的手術(shù)效果最重要的原因就是嚴格選擇病例。（2）必須具備膽道鏡，以便徹底探查膽道。（3）有條件的單位可使用腹腔鏡下超聲探頭進行引導(dǎo)［15］，可減少結(jié)石的殘留。

腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行的，治療效果可以與開腹手術(shù)相當，并且具有以下優(yōu)勢：傷口小，切口隱蔽，術(shù)中無需牽拉、擠壓內(nèi)臟，內(nèi)環(huán)境干擾小，患者的痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快；切口感染率低，并發(fā)癥少。但腹腔鏡肝切除術(shù)是具有較大挑戰(zhàn)性的手術(shù)，術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和肝膽外科技術(shù)，應(yīng)在確?；颊甙踩童熜У那疤嵯麻_展該手術(shù)。

［1］ 陳希剛，劉家奇，彭民浩，等.膽石病臨床流行病學調(diào)查——附8585例分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17（2）：99-101.

［2］ 于江，王一，欒紹海，等.從青島市立醫(yī)院10年膽石癥構(gòu)成分析看膠東地區(qū)膽石癥發(fā)病的變遷［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（9）：644-647.

［3］ 李建軍，盧榜裕，蔡小勇.腹腔鏡肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（4）：1-5.

［4］ 黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（1）：1-2.

［5］ 黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001，8（2）：65-66.

［6］ Lai EC，Ngai TC，Yang GP，et al.Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis：a cohort study［J］.Am J Surg，2010，199（5）：716-721.

［7］ Park JS，Han HS，Hwang DW，et al.Current status of laparoscopic liver resection in Korea［J］.J Korean Med Sci，2012，27（7）：767-771.

［8］ Tsuchiya M，Otsuka Y，Tamura A，et al.Status of endoscopic liver surgery in Japan：a questionnaire survey conducted by the Japanese Endoscopic Liver Surgery Study Group［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（4）：405-409.

［9］ Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution：less is more［J］.Ann Surg，2007，246（3）：385-392.

［10］ Simillis C，Constantinides VA，Tekkis PP，et al.Laparoscopic versus open hepatic resections for benign and malignant neoplasms：a meta-analysis［J］.Surgery，2007，141（2）：203-211.

［11］ Topal B，F(xiàn)ieuws S，Aerts R，et al.Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms：comparative analysis of short-term results［J］.Surg Endosc，2008，22（10）：2208-2213.

［12］ 盧榜裕，陸文奇，蔡小勇，等.腔鏡下第一肝門血流阻斷器在部分肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.生物醫(yī)學工程與臨床，2005，9（2）：84-86.

［13］ 晏益核，盧榜裕，蔡小勇，等.肝門血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（7）：704-707.

［14］ 晏益核，盧榜裕，蔡小勇，等.選擇性出、入肝血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，48（15）：1190-1191.

［15］ 劉榮，胡明根，趙向，等.完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查的臨床應(yīng)用［J］.中華消化外科雜志，2007，6（1）：25-28.