羅狄鑫，孫鴻濤，金勛杰，陳為堅(jiān)，齊 勇，徐汪洋，李 超，林周勝，周曉忠

（廣東省第二人民醫(yī)院骨科，廣州510317）

半椎體畸形作為先天性脊柱側(cè)凸的一個(gè)主要原因之一，主要指的是患者一側(cè)椎體發(fā)育障礙，致使脊柱雙側(cè)椎體發(fā)育不同步，進(jìn)而造成脊柱后凸畸形或側(cè)凸現(xiàn)象［1］，在先天性脊柱側(cè)凸中所占比例高達(dá)46%左右［2］。由于半椎體畸形形成的脊柱側(cè)后凸大多數(shù)為進(jìn)展性，傳統(tǒng)的保守治療難以達(dá)到矯治的目的，因而需采取早期手術(shù)治療［3］。目前臨床上手術(shù)方法多且雜，效果各異，如半椎體切除術(shù)、前后路凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)等［4］。因此根據(jù)患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)的手術(shù)治療方案至關(guān)重要。本研究就對(duì)本院2011年1月至2013年1月收治的30例先天性脊柱側(cè)后凸合并半椎體畸形患者采取半椎體切除術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月至2013年1月收治的30例先天性脊柱側(cè)后凸合并半椎體畸形患者為研究對(duì)象，所有患者均符合先天性脊柱側(cè)后凸合并半椎體畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男16例，女14例，年齡3～24 歲，平均（12.1±2.5）歲。側(cè)凸Cobb 角37.5 °～100.2 °，平均（48.6±10.33）°，后凸Cobb角14.5 °～45.3 °，平均（27.4±4.77）°。類型：?jiǎn)渭儼胱刁w、代償彎無(wú)結(jié)構(gòu)性彎曲12例；合并前凸、半椎體凸向腹側(cè)患者3例；半椎體合并結(jié)構(gòu)性代償彎患者15例，其中Risser 征在Ⅱ級(jí)及以上者12例，Risser 征在Ⅱ級(jí)以下者3例。半椎體數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)半椎體24例，雙半椎體4例，3個(gè)半椎體2例。半椎體分布：腰段14例，中胸段6例，胸腰段10例，在S1至T 2之間。

1.2 治療方法 半椎體切除治療方法具體如下：患者取俯臥位，從半椎體開始作后正中縱行切口，深度、大小合適，在臨近半椎體部位上下均置入椎弓根螺釘（根據(jù)患者病情選擇短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘），同時(shí)在凹側(cè)處暫時(shí)固定，避免因半椎體切除損傷脊髓。然后進(jìn)行半椎體切除，切除內(nèi)容包括棘突、小關(guān)節(jié)突、橫突、椎板等。對(duì)于胸部半椎體，需將其肋骨切除3 cm左右，其目的是糾正“剃刀背”。在半椎體切除過程中，要注意不要損傷上下節(jié)段神經(jīng)根，且凹側(cè)半椎體椎間盤不能切除（可預(yù)防椎體移位）。切除完成后緩慢地將凹側(cè)臨時(shí)固定給撤掉，同時(shí)在凸側(cè)處放置螺釘加壓。利用去蛋殼技術(shù)將殘存的骨皮質(zhì)殼壓碎，且矯正側(cè)凸和后凸畸形。加壓過程中進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，在確定雙下肢活動(dòng)較好后固定螺釘，然后利用半椎體松質(zhì)骨顆粒（切除后）填補(bǔ)切除后的縫隙，增強(qiáng)內(nèi)固定效果［5］。最后留置引流管后慢慢將傷口關(guān)閉處理。對(duì)于分節(jié)不良患者，給予360 °松解植骨融合內(nèi)固定治療：讓半椎體上下椎體分離到360 °，并對(duì)嚴(yán)重后凸畸形患者行椎板“V”行截骨。術(shù)后給予抗菌藥物治療，且留置引流管1～3 d，1 周后指導(dǎo)患者佩戴支具下床適當(dāng)活動(dòng)，做好預(yù)后工作［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1 周對(duì)所有患者進(jìn)行全脊柱X線片、三維CT及核磁共振成像等復(fù)查，觀察患者脊柱側(cè)凸、后凸及半椎體畸形恢復(fù)情況。此外，每隔3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1 次隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用±s表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 30例患者手術(shù)及術(shù)后基本情況 30例先天性脊柱側(cè)后凸合并半椎體畸形患者行半椎體切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間3.2～6.4 h，平均（4.1±0.3）h。術(shù)中出血量350～2000 mL，平均（900±50）mL，平均輸血量（805±10）mL。所有患者半椎體切除術(shù)均成功，固定融合6 個(gè)節(jié)段者4例，固定融合4 個(gè)節(jié)段者18例，固定融合2 個(gè)節(jié)段者7例，固定融合1 個(gè)節(jié)段者1例。術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木1例，經(jīng)治療后1 周完全好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者身高增長(zhǎng)2.8～10.6 cm，平均增長(zhǎng)（6.1±0.3）cm。術(shù)后隨訪3年，所有患者沒有形成假關(guān)節(jié)，后凸、側(cè)凸丟失不明顯，恢復(fù)均較好，患者滿意度高。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪Cobb 角及矯形率變化情況 術(shù)前平均 后 凸Cobb角（27.4±4.77）°，術(shù)后平均后凸Cobb角（8.6±3.14）°，末次隨訪平均（11.2±7.23）°；術(shù)前平均側(cè)凸Cobb 角（48.6±10.33）°，術(shù) 后 平 均 側(cè) 凸Cobb角（12.8±5.47）°，末次隨訪平均（16.2±6.24）°。脊柱后凸、側(cè)凸治療后Cobb 角較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，脊柱后凸最終矯形率為58.6%，脊柱側(cè)凸最終矯形率為66.5%，患者脊柱后凸及側(cè)凸情況明顯好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 30例患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪Cobb 角及矯形率變化情況

2.3 典型病例 患者：女，15 歲，患脊柱側(cè)凸8年，半椎體切除術(shù)前行CT檢查，L5／S1間、T9及T2半椎體，三者交叉形 成側(cè)凸畸形。行T9、S1后路半椎體切除短節(jié)段椎弓根固定矯形后，胸段側(cè)凸從90 °縮小為43 °，后凸從53 °縮小到27 °；腰骶段側(cè)凸從37 °縮小到11 °。矯形效果顯著，患者脊柱彎曲功能恢復(fù)。

3 討 論

半椎體合并先天性脊柱側(cè)后凸畸形治療的關(guān)鍵在于切除半椎體的同時(shí)矯正代償彎。對(duì)患兒行局部半椎體切除、后路非融合矯形代償彎術(shù)，保留患兒脊柱發(fā)育，之后根據(jù)患兒發(fā)育情況選擇適當(dāng)?shù)某C正措施。對(duì)半椎體合并脊柱側(cè)后凸畸形復(fù)雜患者來(lái)說，半椎體切除術(shù)中需采取生長(zhǎng)棒延長(zhǎng)技術(shù)。

本研究對(duì)本院先天性脊柱側(cè)后凸合并半椎體畸形患者行半椎體切除治療，針對(duì)單純半椎體、代償彎無(wú)結(jié)構(gòu)性彎曲患者，采取后路半椎體切除、短節(jié)段（1～3 段）椎弓根螺釘固定術(shù)（12例）。針對(duì)合并前凸、半椎體凸向腹側(cè)患者，行前路半椎體切除合并植骨融合固定術(shù)（3例）。針對(duì)合并結(jié)構(gòu)性代償彎Risser征在Ⅱ級(jí)及以上患者，行后路經(jīng)椎弓根半椎體切除、長(zhǎng)節(jié)段（4～9 段）矯形代償彎內(nèi)固定融合術(shù)（12例）。合并結(jié)構(gòu)性代償彎Risser 征在Ⅱ級(jí)以下患者給予“生長(zhǎng)閥”連接（3例）。對(duì)于半椎體畸形同時(shí)合并脊柱代償彎畸形者，在切除半椎體的同時(shí)，應(yīng)行代償彎的矯正，如患者尚未發(fā)育成熟，可采用局部的半椎體切除，后路非融合矯形代償彎，即保留其脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育。此外，行半椎體切除治療過程中，要注意以下幾點(diǎn)［7-11］：（1）遵循短節(jié)固定優(yōu)先原則；（2）不要損傷上下節(jié)段神經(jīng)根，且加壓過程中進(jìn)行喚醒試驗(yàn)；（3）給予分節(jié)不良患者360 °松解植骨融合內(nèi)固定治療。其次可靠的椎弓根固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。

本組患者經(jīng)手術(shù)治療后1周均好轉(zhuǎn)，且隨訪未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)、側(cè)后凸丟失等現(xiàn)象，由此可見半椎體切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。此外，換灼熱后凸治療前后從（27.4±4.77）°減小到（8.6±3.14）°；側(cè)凸從（48.6±10.33）°減 小 到（12.8±5.47）°，脊柱后凸、側(cè)凸治療后Cobb 角較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且后凸最終矯形率為58.6%，側(cè)凸最終矯形率為66.5%。這與晏怡果等［12］研究結(jié)果基本一致。本組重度脊柱側(cè)凸矯正率和文獻(xiàn)報(bào)道矯正率比較，本組平均矯正率較高，特別是后凸的矯正方面有較高的矯正率。

綜上所述，采取個(gè)性化的半椎體切除治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形效果顯著，矯形率高，患者恢復(fù)快，是治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形的有效方法。

［1］ 王衛(wèi)東，劉宏建，王利民.后路半椎體切除加椎弓根螺釘固定治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（38）：56-57.

［2］ 呂琦，陳學(xué)明，周忠，等.后路矯形固定融合治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形的療效分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（11）：907-911.

［3］ 方忠，李鋒，熊偉，等.一期后路半椎體切除加全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形青春期嚴(yán)重先天性脊柱側(cè)后凸畸形［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，40（5）：627-630.

［4］ 郝定均，賀寶榮，王曉東，等.后路經(jīng)椎弓根半椎體切除固定融合治療完全分節(jié)型胸腰椎側(cè)后凸畸形［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19（3）：188-192.

［5］ Hart ES.Congenital kyphoscoliosis［J］.Orthop Nurs，2011，30（2）：143-144.

［6］ Hedequist DJ，Hall JE，Emans JB.Hemivertebra excision inchildren via simultaneous anterior and posterior exposures［J］.J Pediatr Orthop，2005（1）：60-63.

［7］ Fei Q，Wu Z，Wang H，et al.The association analysis of TBX6 polymorphism with susceptibility to congenital scoliosis in a Chinese Han population［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（9）：983-988.

［8］ 閆加鵬，陳建梅，徐皓.半椎體切除術(shù)治療先天性脊柱側(cè)后彎畸形［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18（7）：577-580.

［9］ 梁天龍，蔣禮源，鄭小春，等.半椎體切除治療先天性脊柱側(cè)后凸的進(jìn)展［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（1）：105-107.

［10］ 孔維云，張國(guó)華，王宇飛，等.后路一期半椎體切除節(jié)段性內(nèi)固定融合治療先天性脊柱側(cè)凸［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（8）：120-124.

［11］ Farley FA，Hall J，Goldstein SA.Characteristics of congenital scoliosis in a mouse model［J］.J Pediatr Orthop，2006（3）：341-346.

［12］ 晏怡果，王文軍，王麓山，等.后路半椎體切除并360 °松解植骨融合內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2012，40（6）：581-584.