劉 睿，于 東

（河南省南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科473009）

顱腦損傷（head injury）指因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷［1］。常見于意外交通事故、工傷或火器操作。其中根據(jù)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分法，傷后昏迷6 h 以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷［2］。由于重型顱腦損傷的危害性較大，臨床救治難度高，且傷后預(yù)后因素較為復(fù)雜，因此對(duì)患者病情進(jìn)行正確評(píng)估，并采用積極的治療方法對(duì)改善患者預(yù)后有著重要意義。本研究對(duì)本院收治的92例重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，分析影響其預(yù)后的相關(guān)因素，并探討營養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后預(yù)后的影響，以期為臨床治療和康復(fù)提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年2月本院收治的92例急性重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，男58例，女34例，年齡23～65 歲，平均（38.6±17.2）歲。受傷原因：交通傷32例，墜落傷21例，擊打傷17例，砸傷13例，擠壓傷5例，跌傷4例。按照創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS 法）［3］對(duì)患者的傷情進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分16～50 分，平均ISS 評(píng)分（29.4±7.5）分。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）在受傷24 h 內(nèi)送入醫(yī)院，并經(jīng)頭顱CT及臨床診斷為重型顱腦損傷，且需要緊急手術(shù)；（2）入院時(shí)GCS評(píng)分［5］≤8分，患者未昏迷狀態(tài)，且無法進(jìn)食；（3）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）［6］評(píng)分大于或等于3 分，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有重要器官病變或其他代謝性疾病；（2）在觀察期（2 周內(nèi)）死亡的患者；（3）預(yù)計(jì)無法完成腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）計(jì)劃量者。所有患者均取得患者家屬同意，并簽署知情同意書。92例患者均采用手術(shù)治療，術(shù)中搶救無效死亡14例，生存78例。術(shù)后生存的78例患者均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，并按照給藥時(shí)機(jī)不同分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（早期組）和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（延遲組）各39例，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)前情況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 分析方法 對(duì)患者一般資料如：性別、年齡、術(shù)前ISS評(píng)分、術(shù)前GCS 評(píng)分、受傷時(shí)間、并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，方法分別為單因素分析法和Logistic 回歸分析法。

1.2.2 營養(yǎng)支持治療方法 患者均在術(shù)后72 h 內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，給藥方法為鼻飼給藥，連續(xù)給予2 周以上。早期組在術(shù)后24 h 內(nèi)給予營養(yǎng)治療，延遲組在手術(shù)24 h 后給予營養(yǎng)治療。給藥方法：給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（華瑞制藥有限公司，每瓶500 m L），藥液利用輸液泵均勻輸注給患者，輸注速度維持20～30 m L／h；第1、2天每日劑量500 m L，若患者可以耐受，則每日遞增120 m L，最高每日劑量為1500 m L，給藥量按照體質(zhì)量計(jì)算。兩組患者同時(shí)給予預(yù)防感染、脫水、積極止血以及醒腦等相關(guān)治療。

1.3 觀察療效 對(duì)患者營養(yǎng)治療后感染的具體情況及發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，術(shù)后感染的類型參照細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料均用±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者預(yù)后相關(guān)影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，伴有基礎(chǔ)性疾病、GCS 評(píng)分低、ISS 評(píng)分高、受傷時(shí)間長、合并有休克等并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，兩組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 患者預(yù)后影響因素多因素Logistic 回歸分析 由表3 可見，ISS 評(píng)分高、GCS 評(píng)分低、受傷時(shí)間長、休克是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 兩組患者預(yù)后情況分析 兩組患者術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持治療后均無死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，主要不良反應(yīng)為術(shù)后感染，感染部位主要有消化道、泌尿系統(tǒng)和肺部等，其中早期組和延遲組感染發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.135，P＝0.713）；兩組患者感染持續(xù)時(shí)間相比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.334，P＝0.093），見表4。

表2 患者預(yù)后相關(guān)影響因素單因素分析

表3 患者預(yù)后影響因素多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

表4 營養(yǎng)支持治療后兩組患者感染情況發(fā)生對(duì)比［n（%）］

3 討 論

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的創(chuàng)傷型疾病，隨著社會(huì)的發(fā)展，各種意外事故導(dǎo)致該病的發(fā)生率日益增多。特別是重型顱腦損傷病情危急、復(fù)雜，若不進(jìn)行及時(shí)治療，患者往往伴有嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。在本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，伴有基礎(chǔ)性疾病、GCS 評(píng)分低、ISS 評(píng)分高、受傷時(shí)間長、合并有休克等并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因；而多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)ISS 評(píng)分高、GCS 評(píng)分低、受傷時(shí)間長、休克是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

病情嚴(yán)重程度是導(dǎo)致患者預(yù)后的住院危險(xiǎn)因素，目前臨床上主要采用ISS和GCS評(píng)分法對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。湯可等［7］研究發(fā)現(xiàn)腦創(chuàng)傷患者ISS 評(píng)分越高、GCS 評(píng)分越低，患者的預(yù)后越差，導(dǎo)致患者致殘率和病死率越高。在本研究中死亡患者ISS評(píng)分高、GCS評(píng)分低，這與既往報(bào)道結(jié)論一致［8-9］。Skandsen 等［10］在報(bào)道中提到基礎(chǔ)疾病也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在本研究中單因素分析顯示基礎(chǔ)疾病影響患者預(yù)后，多因素分析結(jié)果則顯示基礎(chǔ)疾病與患者預(yù)后無明顯關(guān)系。這可能與本研究患者基礎(chǔ)疾病較輕微，對(duì)患者預(yù)后影響較小有關(guān)；此外與本文病例數(shù)較少也有一定關(guān)系。因此需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本病例分析，以便綜合評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾病對(duì)預(yù)后的影響。

顱腦損傷患者能否進(jìn)行及時(shí)救治對(duì)預(yù)后影響較大。一般而言，患者傷后時(shí)間主要包括受傷至住院時(shí)間及入院后開始接受治療時(shí)間?；颊呤軅笮枰诘谝粫r(shí)間監(jiān)測患者生命體征，并準(zhǔn)備相關(guān)急救藥物以維持患者的生命，并及時(shí)聯(lián)系附近有條件的醫(yī)院進(jìn)行救治。而患者一旦入院，應(yīng)迅速檢查傷情，并組織醫(yī)生進(jìn)行搶救。鄭琦涵等［11］認(rèn)為受傷后1 h內(nèi)是救治的“黃金時(shí)間”；若能在這段時(shí)間能給予患者合理的救治，可以多挽救14%～27%患者的生命。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，救治無效死亡的患者救治時(shí)間明顯較長。

術(shù)后并發(fā)癥常影響患者預(yù)后，這已經(jīng)得到大量研究的證實(shí)。顱腦損傷患者常伴有多器官創(chuàng)傷，患者存在低血壓、代謝紊亂、體溫較低等，這些均可能導(dǎo)致患者休克。張連陽等［12］認(rèn)為，在受傷后1 h 內(nèi)給予液體補(bǔ)充，降低休克發(fā)生率可以顯著提高患者的生存率。杜鵬飛等［13］也發(fā)現(xiàn)，通過有效容量補(bǔ)充改善患者休克癥狀，可以降低患者感染以及多器官功能不全綜合征的發(fā)生率。因此臨床上需要根據(jù)患者的病情和生理特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充，降低休克發(fā)生率。

重型顱腦損傷患者處于應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體能量、代謝急劇增加，特別大量蛋白質(zhì)的分解會(huì)使得患者機(jī)體存在負(fù)氮平衡；加之術(shù)中、術(shù)后脫水劑、利尿劑的應(yīng)用，會(huì)進(jìn)一步加重水和電解質(zhì)的失衡。因此腸外營養(yǎng)支持治療很難滿足患者的能量代謝需求；而一旦患者能量代謝無法得到補(bǔ)充，機(jī)體的免疫功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，細(xì)胞免疫功能會(huì)受到嚴(yán)重抑制；在此期間患者容易繼發(fā)感染。Lecompte 等［14］報(bào)道顯示，外科患者給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持會(huì)升高鐵蛋白的水平，激活淋巴細(xì)胞的生長，從而顯著改善患者的免疫功能。譚敏等［15］也認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的顱腦損傷患者術(shù)后淋巴細(xì)胞數(shù)量會(huì)顯著上升。目前大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)得到共識(shí)：早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠提高患者胃腸道功能，增加腸道內(nèi)血供，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌的易位，從而改善患者預(yù)后，降低患者感染發(fā)生率。在本研究中，早期和延遲給予腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)患者感染的發(fā)生率以及感染時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者分析可能是術(shù)后患者感染因素較多，單純營養(yǎng)補(bǔ)充難以全面降低感染發(fā)生率。因此何時(shí)給予患者營養(yǎng)支持需要根據(jù)患者病情而定，而不應(yīng)該一味地強(qiáng)調(diào)在24 h內(nèi)進(jìn)行。

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