郭秀麗，張倩，梁丕霞，徐有青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100050）

改良式PBL與標(biāo)準(zhǔn)PBL教學(xué)方法在消化內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用

郭秀麗，張倩，梁丕霞，徐有青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100050）

臨床見習(xí)是搭起理論知識學(xué)習(xí)與臨床實習(xí)之間的一段橋梁，在激發(fā)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識及臨床工作興趣中起著十分重要的作用。如何更好地完成見習(xí)任務(wù)，該院消化內(nèi)科臨床見習(xí)近幾年逐步使用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法，使學(xué)生建立了一定的臨床疾病思維體系，掌握解決問題的技能，提高自信心；充分鍛煉了學(xué)生協(xié)作及表達(dá)能力。同時在實施過程中也發(fā)現(xiàn)，PBL由于本身設(shè)計的不足及缺點，限制了標(biāo)準(zhǔn)PBL的實施。消化內(nèi)科教研室根據(jù)多年教學(xué)經(jīng)驗，根據(jù)我國教育國情，將PBL改良，應(yīng)用于臨床見習(xí)中，取得較好的效果。

教學(xué)方法；基于問題的學(xué)習(xí)；內(nèi)科學(xué)；臨床見習(xí)

臨床見習(xí)是單純醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)過渡到臨床實習(xí)的一個學(xué)習(xí)階段，與單純醫(yī)學(xué)理論知識不同，此階段的學(xué)習(xí)不僅僅依靠書本知識，而是在初次面對臨床工作時，如何將書本知識升華，鍛煉解決臨床問題的能力，是一種素質(zhì)教育。如何在臨床見習(xí)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床實踐有機(jī)地結(jié)合在一起，提高醫(yī)學(xué)生的綜合判斷能力，是每一位臨床帶教教師所面臨的重要問題。

一直以來，我國醫(yī)學(xué)教育手段，都是以主題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，即以理論知識的傳授為主，對于單純的醫(yī)學(xué)理論知識授課，這種教學(xué)手段可以達(dá)到教學(xué)目的，可以讓學(xué)生在較短時間內(nèi)全面掌握理論知識，為之后的見習(xí)、實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。但對于臨床見習(xí)任務(wù)和目的而言，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）的教學(xué)手段不能發(fā)揮學(xué)生主體的作用，不能激發(fā)學(xué)生的責(zé)任心，容易使學(xué)生喪失信心，對其職業(yè)生涯有一定影響。如何改變這樣的教學(xué)局面，是擺在大家面前的問題。改變教學(xué)手段，PBL教學(xué)法是目前國際上被高度認(rèn)可的一種教學(xué)方法，核心是以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)從問題著手，學(xué)生去探索知識，并應(yīng)用知識分析和解決問題，激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，PBL教學(xué)法顯示出明顯的優(yōu)越性[1]。PBL教學(xué)模式是國外20世紀(jì)60年代提出來，國內(nèi)20世紀(jì)80年代開始有研究，經(jīng)過近30年的實施，標(biāo)準(zhǔn)PBL教學(xué)法的缺點也逐漸被國人所認(rèn)識，如耗費時間、需要公共資源的支持、對于教學(xué)教師有嚴(yán)格要求等，在一定程度上不符合中國醫(yī)學(xué)國情，尤其是對于臨床見習(xí)的帶教教師多是醫(yī)學(xué)臨床科室的中堅力量，精力和時間有限，使得標(biāo)準(zhǔn)PBL教學(xué)法往往不能按規(guī)章執(zhí)行。消化內(nèi)科帶教教師根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗結(jié)合PBL教學(xué)法，一起對PBL教學(xué)法進(jìn)行改良，現(xiàn)將具體改良及體會總結(jié)一下。

1 標(biāo)準(zhǔn)PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科見習(xí)中優(yōu)缺點

1.1 優(yōu)點

1.1.1 尊重學(xué)生以往見習(xí)教學(xué)手段多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。以肝硬化的見習(xí)為例，程序多為帶教教師先講授基礎(chǔ)理論知識（肝硬化的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療）—臨床工作中看具體患者（視臨床而定，有可能沒有患者可以學(xué)習(xí)）—結(jié)合患者講授基礎(chǔ)理論知識（有的教師就是重復(fù)之前的授課內(nèi)容），這種見習(xí)方法主體為教師，以單純醫(yī)學(xué)知識為授課內(nèi)容，無法與臨床理論授課區(qū)分開，學(xué)生經(jīng)常了無興趣地低頭翻書，時間白白浪費，更有甚者睡覺打發(fā)時間，教師往往去批評學(xué)生態(tài)度不認(rèn)真，甚至以分?jǐn)?shù)要挾學(xué)生，嚴(yán)重影響學(xué)生對于醫(yī)學(xué)知識的興趣，表現(xiàn)得沒有自信，有的甚至放棄醫(yī)學(xué)。如何在見習(xí)中調(diào)動學(xué)生的興趣至關(guān)重要。PBL教學(xué)法給了教師這樣的平臺，采用基礎(chǔ)學(xué)科和臨床實踐結(jié)合的教學(xué)方法，通過PBL的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，以學(xué)生為主體，使學(xué)生樹立整體的醫(yī)學(xué)觀，訓(xùn)練正確的臨床思維能力，提高學(xué)生的溝通能力和協(xié)作能力，建立學(xué)生的責(zé)任感和自信心，增強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)職業(yè)的向往[2-3]。

1.1.2 尊重患者傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)見習(xí)，需要有相應(yīng)的患者，如肝硬化的見習(xí)，如果在見習(xí)這節(jié)課的時間，病房收治患者中沒有肝硬化患者，見習(xí)就無法展開。如果采用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，相當(dāng)于給學(xué)生又上了一次理論課，浪費了珍貴的時間。另外，目前醫(yī)療環(huán)境，患者的知情同意和維權(quán)意識逐漸提高，部分患者及家屬不能配合臨床見習(xí)，尤其是學(xué)生較多，天壇醫(yī)院消化內(nèi)科見習(xí)每組學(xué)生20名，兩組學(xué)生問診及查體對患者壓力和體力消耗較大，不利于臨床工作，易引起醫(yī)療矛盾。如何解決這樣的矛盾，PBL教學(xué)法也給了帶教教師避開這種矛盾的平臺，模擬真實情景的問題為導(dǎo)向進(jìn)行教學(xué)。

1.2 缺點

1.2.1 對于帶教教師要求較高臨床見習(xí)醫(yī)生是一個醫(yī)學(xué)生開始走向臨床、接觸患者的第一階段，帶教教師需要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，帶教教師的水平將直接影響見習(xí)醫(yī)生今后醫(yī)學(xué)生涯的發(fā)展。課堂環(huán)境中的PBL，教師必須扮演學(xué)科專家、資源引導(dǎo)者和任務(wù)咨詢者等多重角色，應(yīng)該具有掌控全局的能力，如果教師在以上方面沒有較高的能力與素質(zhì)，必然最終對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和效果評價產(chǎn)生一定的影響。對于目前帶教教師，受我國國情影響，教師的素質(zhì)很難達(dá)到PBL教學(xué)法的教師要求，PBL教學(xué)法實施過程中質(zhì)量保證受到影響。

1.2.2 耗費課外時間和課堂時間失控準(zhǔn)備時間較長，從問題的設(shè)計，對學(xué)生個性、學(xué)習(xí)能力、思維能力的了解，情景設(shè)計，資料準(zhǔn)備，硬件準(zhǔn)備等，都需要消耗教師大量的時間和精力。在我國，醫(yī)生的主體還是在臨床工作中，讓醫(yī)生花費較長時間和精力進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，不切合實際。另外，課堂時間不容易掌控，PBL教學(xué)法沒有限制邊界，學(xué)生的興趣暴漲后，思維界限不能被隨意限制，否則就違背了PBL教學(xué)法的初衷，但往往會出現(xiàn)時間過去了，真正的醫(yī)學(xué)問題沒有深入探討，容易出現(xiàn)“虎頭蛇尾”的局面，偏離PBL的教育理念。在本校實施中一個具體的例子，學(xué)生討論肝硬化的臨床表現(xiàn)，腹腔積液引起的腹脹，就腹脹這一主訴，學(xué)生思路十分活躍，想到了腹腔積液、腸梗阻、心力衰竭、懷孕、尿潴留、腸結(jié)核、腸易激綜合征、低鉀血癥、胃腸炎、慢性阻塞性肺疾病、消化不良、癔癥等，每個病種又有延伸，討論了將近20 min，時間上影響了肝硬化相關(guān)知識體系的討論。

1.2.3 易造成“兩極分化”PBL教學(xué)中學(xué)生不僅要發(fā)揮主體作用，而且要充分發(fā)揮小組的社會性，共同承擔(dān)責(zé)任和任務(wù)，各自分配一定的認(rèn)知工作。因此，學(xué)習(xí)不再只是一個人的事情，而是大家的事情，但在實施中發(fā)現(xiàn)，對于積極性強(qiáng)的學(xué)生進(jìn)行PBL是一種能力的提升[4-5]，但對于自我管理差的學(xué)生，也許就是一種逃避，匯報是以小組的形式進(jìn)行，認(rèn)為可以忽略自己的存在，如果執(zhí)教教師不切身指導(dǎo)，對于這類學(xué)生，容易出現(xiàn)自我放棄和被放棄，是PBL的潛在危險之一，尤其是對于中國式教育出來學(xué)生，學(xué)生之間的管理能力和約束力較弱，一味追求PBL的形式會影響到教育質(zhì)量，容易出現(xiàn)“兩極分化”的后果。

2 改良式PBL教學(xué)法概念及設(shè)施

2.1 改良式PBL教學(xué)法概念根據(jù)PBL教學(xué)的目標(biāo)、實施環(huán)節(jié)、角色要求，結(jié)合PBL具體實施中發(fā)現(xiàn)的缺點，研究了出了一種教學(xué)方法，它是以病案教學(xué)為基礎(chǔ)，采用學(xué)生主體講解理論知識-典型病案為基礎(chǔ)問題-學(xué)生解決、教師提示方法進(jìn)行的“三明治”的教學(xué)手段，稱之為改良式PBL教學(xué)法。

2.2 改良式PBL教學(xué)的總體設(shè)計思路根據(jù)教學(xué)大綱目標(biāo)和本班學(xué)生對于理論知識以及學(xué)生個性分析，把教學(xué)內(nèi)容分為理論知識解析模塊、病案問題模塊、自學(xué)模塊、共同分析模塊4部分。

2.3 不同的模塊實施內(nèi)容及任務(wù)

2.3.1 理論知識解析模塊主要為后續(xù)問題的探討提供良好的基礎(chǔ)，需要讓學(xué)生積極參與其中，否則與之前上大課一樣，且課堂氣氛一旦以教師講為主，學(xué)生就會以閱讀書為主，來迎合教師，不能達(dá)到見習(xí)中理論知識的鞏固和加深，鑒于此，教師采取了以學(xué)生為主、逐個講解方式，了解學(xué)生對于理論知識的掌握程度，其他學(xué)生當(dāng)教師的角色，給予幫助和糾正，完成理論知識的鞏固，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任感和自信心。以肝硬化為例，首先讓小組學(xué)生分析對肝硬化的理解，如定義、病因理解，每名學(xué)生講一個知識點，而且需要跟上一名學(xué)生講的知識點不同，但又有聯(lián)系，接下來學(xué)習(xí)新知識點、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，尤其在肝硬化的門脈高壓形成中，為什么會形成門脈高壓，門脈高壓的表現(xiàn)有什么，前為發(fā)病機(jī)制，后為治療知識點，引導(dǎo)學(xué)生從發(fā)病機(jī)制去理解治療點。此模塊的學(xué)習(xí)，將會對大課中的知識點起到至關(guān)重要的融會貫通和鞏固。

2.3.2 病案模塊教師需要提前準(zhǔn)備，將臨床工作中積累的典型的病例完整資料進(jìn)行整理（病歷、病程、輔助檢查、診斷、治療方案、預(yù)后隨訪），均為真實臨床過程，引起學(xué)生對以后臨床工作的感受和興趣，較單純PBL中設(shè)計問題的病案，有真實感，且此病案的呈現(xiàn)方式可以是階梯式的，讓學(xué)生自身的思維得到鍛煉。

2.3.3 自學(xué)模塊根據(jù)之前教師講課的理論知識及學(xué)生講解為主復(fù)習(xí)理論知識，結(jié)合病案問題，學(xué)生自己進(jìn)行病案分析，為自學(xué)模塊，鍛煉學(xué)生思維形成、語言表達(dá)、溝通能力，反饋回來之后，就是自信心的增加[6]。

2.3.4 共同分析模塊自學(xué)模塊之后，學(xué)生進(jìn)行匯報，仍然以學(xué)生為主導(dǎo)，教師起到輔助及引導(dǎo)作用，發(fā)現(xiàn)每名學(xué)生的長處，進(jìn)行鼓勵和表揚。研討總結(jié)材料是對小組和個人進(jìn)行考核評價的重要依據(jù)之一。之后教師給予總結(jié)肯定成果及總結(jié)不足。

3 改良式PBL教學(xué)優(yōu)點

3.1 對教師素質(zhì)要求合理可行與標(biāo)準(zhǔn)PBL教學(xué)法相比，改良式PBL可以以學(xué)生為主導(dǎo)，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生自身能力，提高素質(zhì)目的。與標(biāo)準(zhǔn)PBL相比，改良式PBL耗費的時間屬于可行范圍之內(nèi)，教師只要準(zhǔn)備好典型教案，進(jìn)行問題設(shè)計，階梯式呈現(xiàn)相關(guān)資料，可控性強(qiáng)。課堂時間在學(xué)生解析理論、病案模塊、自學(xué)模塊、共同分析模塊的劃分下，教師在一定程度上掌握時間，避免了“虎頭蛇尾”的情況。

3.2 強(qiáng)調(diào)了學(xué)生整體發(fā)展、重點突出標(biāo)準(zhǔn)PBL小組式討論方式，容易出現(xiàn)積極性強(qiáng)的學(xué)生踴躍表現(xiàn)，自我管理差的學(xué)生逃避的結(jié)果，而改良式PBL每名學(xué)生在課堂上均有表現(xiàn)機(jī)會，培養(yǎng)了責(zé)任心，激發(fā)了興趣，提高自信，讓每名學(xué)生在集體中成長；同時教師可以因材施教，交給思維活躍的學(xué)生提出一些深刻的問題，讓每名學(xué)生在此過程中有不同的收獲。

3.3 為臨床工作解壓患者的配合、臨床工作的配合是既往PBL教學(xué)的必備條件。改良PBL達(dá)到了既可以不依賴于患者，一定程度上維護(hù)了臨床工作環(huán)境，又可以給學(xué)生真實病案分析，達(dá)到了教學(xué)效果。

綜上所述，PBL教學(xué)法運用于消化內(nèi)科見習(xí)中的研究發(fā)現(xiàn)，其有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維能力，提高教學(xué)質(zhì)量。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，具有其鮮明的優(yōu)點，在具體實施過程中，作者也發(fā)現(xiàn)了PBL的不足，限制了其在臨床中的廣泛深入發(fā)展，應(yīng)立足于我國的國情，充分利用現(xiàn)有教學(xué)資源，建立有中國特色的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。本教研室將標(biāo)準(zhǔn)PBL改良后，用于消化內(nèi)科見習(xí)，達(dá)到更佳的教學(xué)效果，這種改良式PBL教學(xué)法需要時間考驗，供教師參考。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.068

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1009-5519（2014）09-1410-03

2013-12-30）

郭秀麗（1979-），女，山西臨汾人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病的研究；E-mail：guoxiuli2004@aliyun.com。