許卓衛(wèi) 譚青云 羅少霞 楊 瓊 吳金瑤 高翠南

肺結(jié)核是通過呼吸道傳播的慢性傳染病，其中痰涂片陽性肺結(jié)核患者(以下簡(jiǎn)稱涂陽患者)是結(jié)核病的主要傳染源，與普通人相比涂陽肺結(jié)核病人密切接觸的人群具有更高的感染率和發(fā)病率，是結(jié)核病感染的一個(gè)高危人群。一個(gè)涂陽肺結(jié)核病人如果沒有得到正規(guī)治療，一年中可以傳染10～15人，被感染者醫(yī)生中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的可能性約為5% ～10%［1］。而結(jié)核病發(fā)病早期癥狀特異性不高，極易被忽視，耽誤疾病發(fā)現(xiàn)、治療時(shí)機(jī)，因此，對(duì)涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行篩查是早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療病人的重要手段，對(duì)于結(jié)核病防治、疫情控制具有重要意義。

1 選擇涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查對(duì)象所存在的問題

衛(wèi)生部2006年印發(fā)224號(hào)文件指出要求對(duì)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查，并制定了“新登記涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查指南”(以下簡(jiǎn)稱“指南”)。目的是對(duì)密切接觸者作為結(jié)核病感染的高危人群進(jìn)行篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，以達(dá)到控制疫情的目的。然而，密切接觸者該如何界定，以及篩選檢查對(duì)象的依據(jù)等尚未確定。

張忠順、樓海等［2］人利用γ－干擾素釋放反應(yīng)檢測(cè)對(duì)結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者結(jié)核分支桿菌潛伏感染情況，研究結(jié)果表明家屬密切接觸組與結(jié)核病專業(yè)人員組的γ－干擾素試驗(yàn)陽性率均高于非密切接觸組，尤其是家屬密切接觸組為陽性率最高，可見家屬密切接觸者受結(jié)核分支桿菌感染的危險(xiǎn)性最高;《涂陽肺結(jié)核患者家庭密切接觸者篩查研究》中也指出涂陽患者家庭密切接觸者的肺結(jié)核檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出普通人群，是感染結(jié)核病的高危人群。文中對(duì)與涂陽患者確診初次登記前3個(gè)月內(nèi)共同生活的家庭成員(無論戶口是否在同一地址)進(jìn)行調(diào)查研究。其研究結(jié)果顯示檢查者年齡、文化程度與是否具有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者均與涂陽檢查率相關(guān)［3］。

指南指出“檢查對(duì)象”為新登記的痰涂片陽性肺結(jié)核病人(包括初治和復(fù)治病人)的密切接觸者，包括與痰涂片陽性的肺結(jié)核病人直接接觸的家庭成員、同事和同學(xué)等。在開展該項(xiàng)工作的過程中，實(shí)施機(jī)構(gòu)意識(shí)到因政策、財(cái)政、人員、檢查對(duì)象等多方限制，將“與涂陽肺結(jié)核病人直接接觸的家庭成員、同事和同學(xué)等”均納入密切接觸者的篩查項(xiàng)目缺乏一定的實(shí)際操作性。其原因有:①密切接觸者的界定標(biāo)準(zhǔn)難以具體化，選擇篩選對(duì)象的主觀性較強(qiáng)，導(dǎo)致參與密切接觸者篩選的檢查對(duì)象不一定代表客觀意義的“密切接觸者”;納入標(biāo)準(zhǔn)不夠明確雖然以增加接受檢查的人口基數(shù)而增加涂陽檢出人數(shù)，但檢查對(duì)象過多造成人力、物力消耗的增加，致使篩選工作效率降低;②一方面密切接觸者的界定基礎(chǔ)依靠患者回顧性自述生活史，主觀隨意性較大，缺乏可靠的科學(xué)依據(jù);另一方面，實(shí)施篩選檢查的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)單方面難以確定檢查對(duì)象資料的真實(shí)性與科學(xué)性，缺乏被檢查者身份信息確認(rèn)系統(tǒng)，不僅影響總體篩查統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可信度，且浪費(fèi)大量人力物資。③涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者發(fā)病因素復(fù)雜，與密切接觸者年齡、是否有咳嗽、發(fā)熱癥狀、過度勞累經(jīng)歷和經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)［4］。

2 篩查方式的選擇及相關(guān)問題

涂陽患者密切接觸者的篩查研究中有不同的檢查方式，張忠順等［2］人采集外周靜脈血通過γ－干擾素釋放反應(yīng)了解結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者的結(jié)核分支桿菌潛伏感染情況，張?zhí)旌赖龋?］的研究中安排涂陽患者的家庭密切接觸者在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所(中心)檢查，其中所有成人進(jìn)行胸部X檢查和痰涂片檢查，0～14歲的兒童作PPD試驗(yàn)，強(qiáng)陽性者進(jìn)行胸部X線檢查和痰涂片檢查，所有胸片結(jié)果均有國(guó)家級(jí)專家進(jìn)行復(fù)讀;還有相關(guān)研究中除對(duì)所有人行結(jié)核菌素(PPD)實(shí)驗(yàn)外，還進(jìn)行3次痰檢、胸透。胸透異常或PPD陽性者或有癥狀者再進(jìn)行胸部X線診斷。對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者采用敏感性強(qiáng)和特異性高的DIGFA法進(jìn)行診斷。

結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)作為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷方法已使用近一個(gè)世紀(jì)，該方法存在許多不足之處，如對(duì)于卡介苗(BCG)接種過的人和NTM感染者的特異性不高，對(duì)于免疫抑制者其敏感性也不高。近年來，多種新型檢測(cè)方法如酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法定量檢測(cè)受檢者或外周血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異抗原的IFN－γ釋放反應(yīng)，已得到越來越多同行者的肯定［2］，但目前尚未研究出一種世界公認(rèn)簡(jiǎn)單易用的快速診斷結(jié)核分枝桿菌感染的制劑。因此篩查過程難免歷時(shí)較長(zhǎng)，程序復(fù)雜，所需人力物力較多，也一定程度上影響了接受篩查率和被檢查者的參與積極性。另外，對(duì)于小于14歲的兒童盡量避免采取胸部X光檢查，如需做檢查，在檢查之前應(yīng)得到被檢查者及監(jiān)護(hù)人的許可方可進(jìn)行，這也是影響0～14歲兒童篩查率和診斷率的重要因素。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，無癥狀的接觸者中的結(jié)核檢出率高達(dá)6.22%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群中的檢出率0.46%［5］，因此現(xiàn)行“指南”要求通過詢問涂陽肺結(jié)核病人其密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀然后動(dòng)員有可疑者接受檢查，會(huì)導(dǎo)致較高的漏檢率，篩查流程應(yīng)在以后的工作中繼續(xù)完善。

3 涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查工作等相關(guān)問題

周遠(yuǎn)忠、羅毅等［5］在對(duì)西部某市各區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(中心)的人員構(gòu)成情況及涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查工作進(jìn)行研究，在研究論文中指出存在的二個(gè)問題:①由于經(jīng)費(fèi)支持與專職人員限制，無癥狀的密切接觸者未檢查;②宣傳力度不夠，宣傳方式單一，人們對(duì)該項(xiàng)工作重要性的認(rèn)識(shí)水平較低，配合程度較低。然而類似情況并不少見，眾多疫情高發(fā)地區(qū)，由于經(jīng)費(fèi)人力有限，無法滿足進(jìn)一步擴(kuò)大檢查范圍和規(guī)范檢查程序的需求，造成了在實(shí)際執(zhí)行中的難度更大的局面。

4 討論及建議

①明確檢查范圍和檢查人數(shù):當(dāng)涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者年齡較大、身體素質(zhì)較低、文化程度較低或者具有肺結(jié)核可疑癥狀等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核病篩查和隨訪觀察。在未來的工作和研究中，需要進(jìn)一步明確涂陽肺結(jié)核病人更具代表性的高危人群，針對(duì)涂陽患者的社會(huì)情況進(jìn)行針對(duì)性密切接觸者的檢查和控制，提高檢查效率。②規(guī)范檢查流程:結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)作為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷方法已使用近一個(gè)世紀(jì)，雖然該方法存在許多不足之處，但目前還沒有一種新型的快速診斷方法針對(duì)所有人群進(jìn)行普通篩查。使用范圍最為廣泛的檢查流程為先進(jìn)行結(jié)核菌素(PPD)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果來判斷是否進(jìn)行下一步的胸部X光檢查或痰涂片檢查。我們期望有創(chuàng)新研究出新型快速診斷技術(shù)來取代傳統(tǒng)的診斷方法。③采取傾向性政策支持:對(duì)于疫情高發(fā)、經(jīng)濟(jì)落后的區(qū)域，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)爭(zhēng)取更多的政策支持和財(cái)政支持，保證人力資源與工作業(yè)務(wù)發(fā)展需求同步，以免該項(xiàng)篩查工作流于形式。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知(下)［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2007，14(5):3－4.

［2］張忠順，樓 海，肖和平.結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者結(jié)核潛伏感染的研究［J］.中國(guó)防癆雜志，2011，33(1):36 －40.

［3］張?zhí)旌?，?峰，成詩明，等.涂陽肺結(jié)核患者家庭密切接觸者篩查研究［J］.中國(guó)防癆雜志，2010，32(11):736 －739.

［4］婁海容.防治結(jié)核病研究的新進(jìn)展(一)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(10):40－43.

［5］陶紅兵，苗衛(wèi)軍，葉建軍，等.活動(dòng)性肺結(jié)核病人密切接觸者發(fā)病因素分析［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2009，25(5):526 －527.

［6］周遠(yuǎn)忠，羅 毅，申旭波，等.“涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查”工作狀況的調(diào)查分析［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36(1):71－73.