程紅霞，喻 霜，馬 俐，張 琴

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[通信作者] 張琴,E-mail:zhangqin686@163.com

早期消化道癌即外科切除的標(biāo)本經(jīng)病理檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淺表癌，包括上皮內(nèi)癌(原位癌)、黏膜內(nèi)癌和黏膜下浸潤癌[1]。對于早期消化道癌最早采用的是外科手術(shù)予以治療，但外科手術(shù)治療存在很多的弊端，如創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多等。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人們對腫瘤早查早治意識的提高，越來越多的消化道早期腫瘤被及早發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)自20世紀(jì)90年代末日本首先開發(fā)并應(yīng)用于臨床，目前在日本已作為早期癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[2-3]。近幾年，我國逐步開展ESD技術(shù)，有關(guān)ESD治療消化道早期癌前病變的報道趨于增多[4-6]，且取得很好的療效。ESD是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對于消化道早期癌前病變既可以診斷又可以治療。其優(yōu)點是對消化道腫瘤可以整塊切除、降低消化道腫瘤復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥、對患者的創(chuàng)傷小、傷口恢復(fù)快等，并且與外科治療的效果并無差異。無論患者的病灶位置及大小，只要無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移，都可以行ESD整塊切除。它被運用于消化道早期癌癥、癌前病變、黏膜下腫瘤的診斷和治療。ESD具有將大的病灶一次性全部切除、完整獲得病理標(biāo)本、復(fù)發(fā)率少的優(yōu)點，是目前治療消化道早期癌安全、有效的方法。但ESD不僅對醫(yī)生的操作技能和治療經(jīng)驗要求非常嚴(yán)格，而且做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理也很關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2012 年進(jìn)行ESD 治療的32 例患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組 32例，男25例，女7例；年齡33～52歲?；颊呦冉?jīng)普通內(nèi)鏡檢查,病理確診發(fā)現(xiàn)病變,后行超聲內(nèi)鏡及病理檢查，診斷：Barrett 食管并發(fā)重度異型增生(HGD)13例，食管黏膜下平滑肌瘤8例，胃良性腫瘤6例，結(jié)腸息肉5例。

1.2方法 將內(nèi)鏡插入消化道病變部位，行打標(biāo)定位，再次確認(rèn)病變部位，在病灶邊緣由注射針注入生理鹽水抬高病變局部完全隆起，使病變與肌層相分離，再利用多種內(nèi)鏡用刀切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進(jìn)行剝離的切除病變的一種治療方法。

1.3結(jié)果 32例患者,有28例患者5～7 d康復(fù)出院,占88%。3例患者不同程度的出血，采用熱活檢鉗電凝及金屬夾夾閉止血，1周后出院，1例食管穿孔患者在術(shù)中用止血夾夾閉小的穿孔，結(jié)合術(shù)后禁食、靜脈使用抗生素,避免了外科修補手術(shù)[7]，術(shù)后7～10 d康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1病情掌握 ESD在我國開展的時間較短，術(shù)前需對患者進(jìn)行全面的護(hù)理評估。了解病史,如用藥史、過敏史、有無煙酒嗜好，予以血常規(guī)、生化及血型檢查,必須確定患者出凝血時間為正常才能進(jìn)行ESD。指標(biāo)異?？赡茉黾覧SD術(shù)后出血的風(fēng)險，應(yīng)予糾正后實施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內(nèi)科醫(yī)師評估原發(fā)病的風(fēng)險大小，并酌情停藥。最重要的是確認(rèn)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者適應(yīng)證，術(shù)前告知患者接受ESD的風(fēng)險,征得患者同意并簽字。

2.1.2心理護(hù)理 手術(shù)前患者會有疑慮和恐懼感的情緒, 提前向患者介紹一下治療的過程，使患者做好術(shù)前的準(zhǔn)備，同時要詳細(xì)介紹手術(shù)方法，包括麻醉方式及注意事項，告知患者ESD 的安全性及手術(shù)成功病例，增強患者治療的信心,消除緊張和恐懼的情緒，配合手術(shù)治療。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 囑患者手術(shù)前禁食禁水12 h，完善血型、交叉配血、血常規(guī)、出凝血時間測定、肝功能及心電圖等各項檢查，了解患者既往史、現(xiàn)病史及過敏史，并簽署知情同意書，做好各項搶救措施準(zhǔn)備。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，尤其是體溫的變化，如體溫明顯升高，考慮感染加重，通知醫(yī)生，行對癥處理。嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹及便血現(xiàn)象，注意有無出血、穿孔。避免劇烈活動，因劇烈活動可使焦痂過早脫落而出血。遵醫(yī)囑給予制酸、保護(hù)胃黏膜、止血、補液等處理。

2.2.2并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ESD雖然有很好的療效，但其并發(fā)癥也不容忽視，出血和穿孔是ESD 治療的主要并發(fā)癥。

2.2.2.1出血 術(shù)中及術(shù)后都可能發(fā)生ESD出血。①術(shù)中出血的處理：手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、脈搏、血壓等變化，如果ESD在術(shù)中出現(xiàn)出血現(xiàn)象，要先確定出血部位，采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行止血，止血要謹(jǐn)慎，不要盲目、無序地進(jìn)行。進(jìn)行ESD治療時造成大量出血，不僅要用很長的時間來止血，而且如果止血失敗還會危及患者的生命，因此在進(jìn)行ESD手術(shù)時預(yù)防出血很重要。②術(shù)后再出血的觀察與護(hù)理：手術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的各項生命體征變化，做到預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)后的再次出血。術(shù)后再出血的預(yù)防性護(hù)理措施：一是手術(shù)后要求患者臥床休息，并且1～2周不能進(jìn)行劇烈運動和重體力勞動，防止手術(shù)后出血的發(fā)生。二是患者的飲食要合理，飲食不當(dāng)也可造成手術(shù)后出血，囑患者不要過早進(jìn)食和不合理進(jìn)食，防止手術(shù)后出血的發(fā)生。三是手術(shù)后按醫(yī)囑給予患者應(yīng)用止血藥和制酸藥，隨時做好交叉配血及輸血的準(zhǔn)備。在對患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，應(yīng)密切觀察患者的神志是否正常、各項生命體征的變化、觀察嘔吐物及大便的顏色等以判斷有無活動性出血征象。如果有活動性出血發(fā)生，應(yīng)快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時予以輸液輸血等處理，以維持有效的血容量，必要時行內(nèi)鏡下止血及外科手術(shù)治療。

2.2.2.2穿孔 ①術(shù)中穿孔的處理：ESD引起的穿孔一般較小，在手術(shù)過程中能被及時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鈦夾一般可以夾閉穿孔。在剝離過程中，可以反復(fù)黏膜下注射，來達(dá)到病灶與肌層分離的目的，從而降低穿孔的發(fā)生率。手術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者應(yīng)用抗生素、止血藥物等治療，并要求患者絕對臥床休息，密切觀察患者腹部體征。②遲發(fā)性穿孔的觀察與護(hù)理：觀察患者各項生命體征的變化及有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛的表現(xiàn)，如果發(fā)生上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生并行相關(guān)檢查，以明確有無穿孔。穿孔后首先采取保守治療，予以臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素治療等，密切觀察患者各項生命體征。必要時行外科手術(shù)治療。本組3例出血患者表現(xiàn)為黏膜剝離后創(chuàng)面的滲血,在出血區(qū)用鈦夾止血。1例穿孔，術(shù)中用止血夾夾閉小的穿孔，返回病房后經(jīng)胃腸減壓、抗感染、止血、補液等保守治療后好轉(zhuǎn)。其余均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3飲食護(hù)理 術(shù)后禁食禁水24～72 h，如無異常，逐漸由清淡流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食，少食多餐。飲食要好消化，避免便秘的發(fā)生，以免增加腹壓，使焦痂過早脫落而出血，注意觀察大便的顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向。

2.3.4出院指導(dǎo) 囑患者飲食要規(guī)律易消化，忌辛辣刺激性飲食及堅硬的食品，禁煙酒。出院后注意休息，2周內(nèi)不要做劇烈的活動，繼續(xù)觀察有無腹痛、嘔血、黑便等現(xiàn)象，手術(shù)后1個月進(jìn)行復(fù)查，觀察腫塊切除的情況及創(chuàng)面愈合情況，以后定期復(fù)查。

3 討 論

近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備及其相關(guān)附件的不斷改進(jìn)和內(nèi)鏡醫(yī)生微創(chuàng)治療技術(shù)的提高，由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)演變出一種新技術(shù)，即ESD。ESD是指在內(nèi)鏡下，經(jīng)黏膜下層，將早期癌腫病灶與其下正常的黏膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD是一種微創(chuàng)的內(nèi)鏡技術(shù)，對消化道早期癌前病變可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治愈性切除，是治療消化道早期癌前病變的首選手段。ESD的優(yōu)點：①創(chuàng)傷小、術(shù)后臟器功能恢復(fù)迅速，疼痛輕微且可早期離床。②在閉合條件下手術(shù)，避免開放性手術(shù)外源性因素的影響。③治療同時可錄像，為術(shù)后再治療和學(xué)術(shù)交流提供直觀的圖像資料。④可整塊切除范圍更廣的病變，并可進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，評價切緣有無癌細(xì)胞殘留，明確病變的性質(zhì)、浸潤程度、分化狀態(tài)、是否存在血管及淋巴的浸潤，是集治療和診斷于一身的內(nèi)鏡技術(shù)，符合外科原則。由于ESD可以完整地切除較大的消化道病變，一次性地將整塊病變組織送病理學(xué)檢查，又可避免EMR在較大病變治療上的局限性，即病變殘留和再次復(fù)發(fā)，顯示出明顯的優(yōu)勢，而且同時具備微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。國外開展ESD治療局部消化道病變已有十多年，尤其是較大平坦病變和局限于黏膜下層的早期消化道癌，取得了很好的療效，我國也于2006年相繼開展起來，ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡黏膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進(jìn)行多部位治療。ESD技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。出血和穿孔作為ESD的主要并發(fā)癥，在手術(shù)過程中要格外謹(jǐn)慎，術(shù)中的少量出血是很常見的，有時難以避免，關(guān)鍵如何避免難以控制的出血，在剝離過程中要有意識地發(fā)現(xiàn)顯露的血管，主動電凝處理這些血管，可預(yù)防大的出血，充分的黏膜下注射也可降低出血的發(fā)生率。處理術(shù)中出血時，一定要保持視野的清晰，明確出血點后再采用熱凝止血，穿孔與操作密切相關(guān)，充足的黏膜下注射、始終保持足夠厚的液體墊、清晰的剝離視野、剝離層次始終在黏膜下層、熟知剝離刀具性能是預(yù)防穿孔的重要觀念。這其中隨時追加注射保持厚的液體墊最為重要，能有效預(yù)防穿孔，隨著器械的改進(jìn)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，穿孔發(fā)生率有下降趨勢。

通過對32例早期癌、異型增生患者行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù),術(shù)后采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，使患者手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、住院時間縮短、花費醫(yī)療費用少，從而達(dá)到根治的效果，提高生存率，使生活質(zhì)量得到了提高。

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