（第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433）

吸痰是維持機(jī)械通氣患者人工呼吸道的關(guān)鍵措施，對(duì)預(yù)防和治療肺部感染具有重要意義［1］。較早的氣管內(nèi)吸痰采用開放式吸痰法（open tracheal suction systems，OTSS），在臨床使用過程中人們發(fā)現(xiàn)此方法由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)易造成呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題［2］。20世紀(jì)80年代，密閉式吸痰法（closed tracheal suction systems，CTSS）研制成功，其在臨床上的應(yīng)用逐漸發(fā)展，應(yīng)用趨勢甚至超過開放式吸痰法［3］。自密閉式吸痰法在臨床應(yīng)用以來，就有很多關(guān)于密閉式吸痰法和開放式吸痰法在使用效果上的比較，但結(jié)果差異較大。在目前國外已頒布的有關(guān)指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，大多采用的是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和心肺指標(biāo)等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其他指標(biāo)的指導(dǎo)性的結(jié)論較少。因此，本課題旨在綜合國內(nèi)外較高水平RCT的基礎(chǔ)上，比較密閉式與開放式吸痰法在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、病死率、置管至呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間上的效果差異。

1 對(duì)象與方法

1．1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 研究類型 所有針對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行密閉式和開放式吸痰效果比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）。

1．1．2 研究對(duì)象類型 納入研究對(duì)象為18歲以上、在院內(nèi)實(shí)施機(jī)械通氣的患者。由于進(jìn)行機(jī)械通氣的新生兒或兒童以及某些心肺疾?。ㄈ缂毙院粑狡染C合征、心肺手術(shù)后等）患者吸痰后的測得的有關(guān)結(jié)局指標(biāo)存在特異性，因此排除針對(duì)上述患者進(jìn)行兩種吸痰效果研究的RCT。

1．1．3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組均采用特定的密閉式吸痰裝置進(jìn)行吸痰，吸痰裝置型號(hào)規(guī)格不盡相同，但操作時(shí)均無需斷開與呼吸機(jī)連接而終止機(jī)械通氣［4］。納入研究中密閉式吸痰裝置的更換頻率各有不同，有的研究規(guī)定每24或48h更換1次，也有直至大量分泌物積聚或損壞后再進(jìn)行更換的試驗(yàn)。對(duì)照組的干預(yù)措施為采用傳統(tǒng)的開放式吸痰，即每次吸痰斷開人工呼吸道和呼吸機(jī)之間的連接，再給予吸痰。

1．2 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括：（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；（2）病死率；（3）置管至VAP發(fā)生的時(shí)間；（4）機(jī)械通氣時(shí)間。

1．3 檢索策略 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索了中文／英文公開發(fā)表的RCT。以“mechanical ventilation、closed suctioning system、open suctioning system”為英文關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、JBI圖書館（Joanna Briggs Institute Library）、Pubmed（1966－2012）、EMbase（1989－2012）。以“機(jī)械通氣、密閉式吸痰、開放式吸痰”為中文關(guān)鍵詞計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sinomed）（1978－2012）、維普數(shù)據(jù)庫（1989－2012）。文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：（1）檢索Cochrane和JBI相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析；（2）在Pubmed、EMbase、Sinomed、重慶維普等中及英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的策略；（3）運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；（4）通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1．4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)由2位研究人員完成，若有爭議邀請(qǐng)第3位研究人員參與。首先每人按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則［5］對(duì)每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。（1）是否真正采用了隨機(jī)分組方法？（2）是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？（3）是否對(duì)分組者采用了分配隱藏？（4）是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局，并將其納入分析？（5）是否對(duì)結(jié)果測評(píng)者實(shí)施了盲法？（6）試驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性？（7）除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？（8）是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評(píng)？（9）結(jié)果測評(píng)方法是否可信？（10）資料分析方法是否恰當(dāng)？對(duì)上述10條標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行評(píng)級(jí)，A為做到且質(zhì)量高；B為做到但質(zhì)量不高；C為不明確；D為未做到。有些條目“不適合”該研究時(shí)應(yīng)注明。再根據(jù)逐條評(píng)價(jià)結(jié)果，決定該論文的總體質(zhì)量，即質(zhì)量高（A）、質(zhì)量一般（B）、質(zhì)量差（C）。納入總體質(zhì)量等級(jí)為A、B的文章，總體質(zhì)量為C的文章剔除。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5．0軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0．1、I2＜50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P＜0．1、I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

對(duì)連續(xù)性資料（置管至VAP發(fā)生的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間），如采用相同測量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差進(jìn)行分析；如果對(duì)相同的變量采用不同的測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差進(jìn)行分析；對(duì)分類資料（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、病死率）計(jì)算RR值。所有分析均計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2．1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)216篇，其中中文116篇，英文100篇。剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)176篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，納入40篇臨床對(duì)照研究，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入10篇RCT［6－15］，其中中文3篇，英文7篇。對(duì)于Meta分析發(fā)表性偏移的識(shí)別和處理主要采用漏斗圖法，而一般推薦當(dāng)Meta分析的研究個(gè)數(shù)在10個(gè)及以上時(shí)才需做漏斗圖［5］。本研究雖納入文獻(xiàn)總數(shù)為10篇，但是針對(duì)各結(jié)局指標(biāo)分析所納入的文獻(xiàn)數(shù)均未到10篇，因此沒有進(jìn)行漏斗圖的繪制和相關(guān)分析。納入RCT的一般情況見表1。

表1 納入RCT的一般情況

2．2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則［5］對(duì)RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入的10篇RCT中有4篇總體質(zhì)量為A，6篇為B。

2．3 密閉式吸痰的方法在所納入的10篇文獻(xiàn)中，有8篇文章說明了采取何種吸痰裝置，其中3篇文獻(xiàn)［7，9，15］使用的是Hi－Care（Mallinckrodt，Mirandola，Italy）密閉式吸痰系統(tǒng)；2篇文獻(xiàn)［11－12］采用的是TrachCare系 統(tǒng)（Tyco Healthcare，Neustadt／Donau，Germany）；2篇文獻(xiàn)［8，10］采用的是Steri－Cath系統(tǒng)（Sims Portex，USA）；1篇 文 獻(xiàn)［13］采 用 的 是14號(hào)PAHSCO太平洋密閉式吸痰套；其余2篇文獻(xiàn)［6，14］未明確說明采取何種密閉式吸痰裝置。對(duì)于密閉式吸痰裝置的更換頻率，不同RCT也做出了不同的規(guī)定。5篇文 獻(xiàn)［7，10－12，14］指 出，密 閉 式 吸 痰 裝 置每24h更換一次；2篇文獻(xiàn)［8－9］規(guī)定密閉式吸痰裝置可以反復(fù)使用，直至裝置損壞、有大量分泌物積聚或重新插管時(shí)，才給予更換密閉式吸痰裝置；1篇文獻(xiàn)［13］的兩個(gè)處理組的干預(yù)措施分別是每24h和每48h更換密閉式吸痰裝置；其余2篇文獻(xiàn)［6，15］未對(duì)密閉式吸痰裝置的更換頻率進(jìn)行說明。

2．4 密閉式吸痰和開放式吸痰的效果比較

2．4．1 兩種吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響 9篇研究報(bào)道了兩種吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響，其中密閉式吸痰組共767例，開放式吸痰組共746例。Meta分析結(jié)果顯示密閉式吸痰較開放式吸痰有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［RR＝0．72，95%CI（0．53，0．97），P＝0．03；圖1］。

圖1 兩種吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

2．4．2 兩種吸痰方式對(duì)病死率的影響 5篇研究報(bào)道了兩種吸痰方式對(duì)病死率的影響，其中密閉式吸痰組共283例，開放式吸痰組共250例。Meta分析結(jié)果顯示密閉式吸痰對(duì)于降低病死率較開放式吸痰差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．88，95%CI（0．73，1．06），P＞0．05；圖2］。

圖2 兩種吸痰方式對(duì)病死率的影響

2．4．3 兩種吸痰方式對(duì)置管至VAP發(fā)生時(shí)間的影響 3篇研究報(bào)道了兩種吸痰方式對(duì)于置管至VAP發(fā)生時(shí)間的影響，其中密閉式吸痰組123例，開放式吸痰組102例。Meta分析結(jié)果顯示，密閉式吸痰比開放式吸痰在置管至VAP發(fā)生所需要的時(shí)間上要長［WMD＝2．73，95%CI（0．38，5．08），P＝0．02；圖3］。

圖3 兩種吸痰方式對(duì)置管至VAP發(fā)生時(shí)間的影響

2．4．4 兩種吸痰方式對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響 4篇研究報(bào)道了兩種吸痰方式對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間的影響，其中密閉式吸痰組177例，開放式吸痰組152例。Meta分析結(jié)果顯示，密閉式吸痰與開放式吸痰相比在機(jī)械通氣時(shí)間長短的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝ －0．25，95%CI（－1．48，0．99），P＞0．05；圖4］。

圖4 兩種吸痰方式對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響

3 討論

3．1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的10項(xiàng)RCT中，由于吸痰方法很難做到患者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲，但只有2篇文章（20．0%）明確提出了采用評(píng)價(jià)者盲法。其中6篇文章（60．0%）描述了具體的隨機(jī)方法和過程，只有2篇文章（20．0%）報(bào)道了分配方案隱藏的方法。由于該研究不存在研究對(duì)象失訪的情況，所以該項(xiàng)條目評(píng)價(jià)均為“不適合”。所有研究均比較了患者的年齡、性別、原發(fā)疾病等基線資料，8篇文章（80．0%）結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組間基線可比（P＞0．05），另2篇文章基線有差異的條目對(duì)研究結(jié)果沒有影響。

3．2 密閉式和開放式吸痰的效果比較 該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，密閉式吸痰與開放性吸痰相比有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，而且能夠推遲機(jī)械通氣患者自置管到呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的時(shí)間，這一結(jié)果與國內(nèi)大部分研究結(jié)果相一致，對(duì)于臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。在患者病死率方面，結(jié)果顯示密閉式吸痰和開放式吸痰差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于患者機(jī)械通氣時(shí)間長短，兩種吸痰方式也沒有產(chǎn)生明顯的影響。但由于部分結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)數(shù)目有限，研究所得結(jié)果仍需通過對(duì)更多高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)予以研究證實(shí)。

3．3 研究的局限性及對(duì)未來研究的啟示 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況。納入的中英文文獻(xiàn)，普遍質(zhì)量等級(jí)為B，在方法學(xué)中隨機(jī)分配、評(píng)價(jià)者盲法和分配隱藏方面做得不夠到位。納入研究中的干預(yù)措施雖都是密閉式吸痰，但密閉式吸痰操作流程，裝置的規(guī)格、更換頻率都有所不同；開放式吸痰也沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范。且各研究中使用了不同的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使得各研究存在一定的臨床異質(zhì)性，這在一定程度上影響統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，進(jìn)而對(duì)結(jié)論產(chǎn)生一定的影響。

在分析文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取的過程中發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外針對(duì)于兩種吸痰方式效果比較的研究結(jié)果總體呈現(xiàn)一定的差異。例如，美國呼吸照護(hù)協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南［16］認(rèn)為，密閉式和開放式吸痰對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率沒有影響；而國內(nèi)部分研究［17－19］認(rèn)為，密閉式吸痰能有效地降低肺部感染的發(fā)生率。因此，在今后的研究中可以分別對(duì)國內(nèi)外兩種吸痰方式的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并分析差異產(chǎn)生的原因，以提出更符合我國醫(yī)療環(huán)境和條件的臨床實(shí)踐指南。由于密閉式吸痰裝置的更換頻率直接影響到呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和患者住院費(fèi)用等問題［9，13］，而目前關(guān)于更換頻率這一指標(biāo)尚無權(quán)威的指南給予指導(dǎo)。建議今后進(jìn)一步開展針對(duì)該問題的研究，來探究不同更換頻率對(duì)兩種吸痰方式效果的影響。

［1］任春霞．機(jī)械通氣患者兩種吸痰方法的對(duì)比研究［J］．安徽醫(yī)藥，2011，15（12）：1616－1617．

［2］田永明，曾利輝，廖燕．密閉式吸痰的研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2006，41（11）：1037－1039．

［3］Jongerden I P，Rovers M M，Grypdonck M H，et al．Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients：A meta－analysis［J］．Crit Care Med，2007，35（1）：260－270．

［4］尹利華，王建榮，張利巖．密閉式吸痰研究進(jìn)展［J］．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（4）：13－15．

［5］胡雁，李曉玲，郝玉芳．循證護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：76，123．

［6］David D，Samuel P，David T，et al．An open－labelled randomized controlled trial comparing costs and clinical outcomes of open endotracheal suctioning with closed endotracheal suctioning in mechanically ventilated medical intensive care patients［J］．J Crit Care，2011，26（5）：482－488．

［7］Lorente L，Lecuona M，Martín M M，et al．Ventilator－associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system［J］．Crit Care Med，2005，33（1）：115－119．

［8］Topeli A，Harmanci A，Cetinkaya Y，et al．Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator－associated pneu－monia［J］．J Hosp Infect，2004，58（1）：14－19．

［9］Lorente L，Lecuona M，Jiménez A，et al．Tracheal suction by closed system without daily change versus open system［J］．Intensive Care Med，2006，32（4）：538－544．

［10］Combes P，F(xiàn)auvage B，Oleyer C．Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients，aprospective randomized evaluation of the Stericath closed suctioning system［J］．Intensive Care Med，2000，26（7）：878－882．

［11］Rabitsch W，K?stler W J，F(xiàn)iebiger W，et al．Closed suctioning system reduces cross－contamination between bronchial system and gastric juices［J］．Anesth Analg，2004，99（3）：886－892．

［12］Deppe S A，Kelly J W，Thoi L L，et al．Incidence of colonization，nosocomial pneumonia，and mortality in critically ill patients using a trach care closed－suction system versus an open－suction system：Prospective，randomized study［J］．Crit Care Med，1990，18（12）：1389－1393．

［13］王蘭，晁彥公，李黎明，等．密閉式吸痰預(yù)防VAP的臨床觀察［J］．山東醫(yī)藥，2006，46（17）：50－51．

［14］李潔瓊，李曉艷，韓娟．不同吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］．護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2007，22（19）：20－21．

［15］袁嫦，賈秀芬，劉艷君，等．密閉式與開放式吸痰法對(duì)比研究［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（30）：51－53．

［16］American Association for Respiratory Care．AARC clinical practice guidelines．Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010［J］．Respir Care，2010，55（6）：758－764．

［17］肖彩蓮，彭劍芳，李偉彬等．2種吸痰方法的效果比較［J］．當(dāng)代護(hù)士，2008（3）：72－73．

［18］余追，劉嬌．密閉式吸痰對(duì)氣管切開患者痰液菌群的影響［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（14）：2039－2040．

［19］楊霞，范學(xué)朋．密閉式吸痰器在呼吸機(jī)治療中的應(yīng)用與護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40（3）：196－198．