黎虞明 湯湛波 廖小明 翟岳洪 朱茂軍

肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東 肇慶 526070

手法復(fù)位夾板外固定與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效比對(duì)

黎虞明 湯湛波 廖小明 翟岳洪 朱茂軍

肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東 肇慶 526070

目的探討手法復(fù)位夾板外固定與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效，為臨床提供優(yōu)選方法。方法對(duì)我院自2008年1月～2013年2月收治的47例各型跟骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，其中27例采用手法復(fù)位夾板外固定（保守組），20例采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定（手術(shù)組），比較治療效果并進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果47例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均隨訪19.6個(gè)月，采用Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，保守組優(yōu)良率為77.8%，手術(shù)組優(yōu)良率為85.0%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但療效無(wú)明顯差別，因此跟骨骨折治療要結(jié)合臨床個(gè)性化特點(diǎn)選擇治療方法，以消除關(guān)節(jié)面的不平整和恢復(fù)Bolher角、Gissane角為目的，最大可能地恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)功能。

跟骨骨折；手法復(fù)位；夾板外固定；切開(kāi)復(fù)位；鋼板內(nèi)固定

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見(jiàn)者，約占全部跗骨骨折的60%，多數(shù)由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致[1]。絕大多數(shù)跟骨骨折為粉碎性，并且累及關(guān)節(jié)面，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的不平整、Bolher角和Gissane角變小，其治療目前還是一個(gè)難題。本文回顧性分析2008年1月～2013年2月在我院采用手法復(fù)位夾板外固定或切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的47例跟骨骨折患者資料，行療效比對(duì)。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例跟骨骨折患者中，男32例，女15例；年齡9～76歲，平均38.4歲。其中44例為閉合性骨折，3例為開(kāi)放性骨折，全部為單側(cè)新鮮骨折。術(shù)前X光及CT檢查，關(guān)節(jié)外骨折6例，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折41例，根據(jù)Sanders關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，Bolher角縮小10°～15°不等，Gissane角范圍81°～115°不等。

1.2 分組方法

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，跟骨骨折容易手法復(fù)位夾板固定者及患者拒絕手術(shù)者列為保守組，即手法復(fù)位夾板外固定組；其余為手術(shù)組（含3例開(kāi)放性骨折），即切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組。

1.3 治療方法

保守組27例：患者平仰臥位，患肢自然放松，跟骨骨膜下局麻，小腿下方放置15 cm高的軟枕，術(shù)者雙手十指交叉，將患足跟部間置于兩手掌間，兩手掌用力向跟骨擠壓，與此同時(shí)，助手雙手握緊患足伸屈踝關(guān)節(jié)5～8次，然后術(shù)者一手握足使踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈，另一手將跟骨結(jié)節(jié)卡在拇指與食指之間用力向下推。經(jīng)過(guò)手法復(fù)位，Bolher角和Gissane角改善，關(guān)節(jié)面不平整消除，跟骨橫徑、高度恢復(fù)。然后放置棉墊，以兩塊可塑性弧形夾板超踝關(guān)節(jié)固定，夾板頭部行“8”字包扎。固定期間行足趾及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后可拆除夾板，鍛煉踝關(guān)節(jié)。手術(shù)組20例：開(kāi)放性骨折待傷口愈合后再手術(shù)，麻醉后，做跟骨外側(cè)切口，切皮時(shí)不用電刀，不行皮下分離，并保護(hù)好腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，首先，在跟骨結(jié)節(jié)處穿入一直徑2.5 mm克氏針幫助牽引，撬起塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及改善Gissane角，至正常位置后，植骨保持復(fù)位，以骨刀及克氏針撬拔跟骨結(jié)節(jié)恢復(fù)Bohler角，通過(guò)直視下復(fù)位恢復(fù)跟骨體的寬度、高度，采用克氏針臨時(shí)固定，行跟骨C臂機(jī)透視，確認(rèn)其復(fù)位良好后，行跟骨解剖鋼板內(nèi)固定，沖洗后關(guān)閉切口，并留置引流，術(shù)后第二天便逐漸開(kāi)始功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者骨折全部骨性愈合，47例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月不等，平均隨訪19.6個(gè)月，通過(guò)觀察患者術(shù)后Bolher角、Gissane角、跟骨關(guān)節(jié)面情況，采用Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)：總分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。保守組優(yōu)良率為77.8%,手術(shù)組優(yōu)良率為85.0%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.39，P=0.94），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效評(píng)定比較（n）

3 討論

3.1 跟骨為不規(guī)則的矩形體，前窄后寬，共有4個(gè)關(guān)節(jié)面，即前、中、后距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。因?yàn)楦切螤畈灰?guī)則，骨折多為粉碎性，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，采取什么樣的方法治療，是骨科醫(yī)生面臨的一個(gè)難題，也是一個(gè)挑戰(zhàn)。跟骨骨折取得良好臨床療效的關(guān)鍵在于跟距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，跟骨寬度、高度及Bolher角及Gissane角恢復(fù)正常[3]。跟骨骨折治療方法及適應(yīng)證尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其治療方法及效果仍存在廣泛的爭(zhēng)議[4]。

3.2 采用手法復(fù)位，可以改善Bolher角和Gissane角，消除關(guān)節(jié)面的不平整，恢復(fù)跟骨橫徑及高度?？伤苄曰⌒螉A板超踝關(guān)節(jié)固定，夾板頭部行“8”字包扎，踝關(guān)節(jié)可以早期微動(dòng)鍛煉，足趾可以較大幅度鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，而且利用夾板的杠桿作用及棉墊的加厚加壓作用可以消除殘余的移位。手法復(fù)位夾板外固定的特點(diǎn)是：并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，住院時(shí)間短甚至可不住院，但不能完全達(dá)到解剖復(fù)位，絕大數(shù)情況下只是功能復(fù)位，踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的幅度較小，不是所有的病例都適合這種方法。

3.3 手法復(fù)位不滿意時(shí)，即跟骨關(guān)節(jié)面仍不平整、Gissane角、bohler角過(guò)小，或者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)無(wú)法手法復(fù)位夾板固定時(shí)，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是唯一的選擇。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療能早期功能鍛煉，降低病殘率，現(xiàn)已成為移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的首選[5]。手術(shù)治療可以達(dá)到解剖或近似解剖復(fù)位骨折塊，恢復(fù)Bolher角、Gissane角和跟骨軸位角的目的，能夠使跟骨后關(guān)節(jié)面光滑完整，矯正跟骨體增寬、跟內(nèi)外翻等畸形，一般可取得較好的臨床效果[6]。但是很多醫(yī)生在手術(shù)治療時(shí)是矛盾的，一方面是并發(fā)癥，如術(shù)后感染、傷口裂開(kāi)，復(fù)位不良，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，另一方面，這些骨折有許多瘀斑、腫脹、水泡，增加了切開(kāi)復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)[7]，容易引起皮瓣壞死，術(shù)后帶來(lái)的并發(fā)癥難以處理。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的特點(diǎn)是：可以解剖復(fù)位，完全糾正關(guān)節(jié)面不平整、Gissane角、bohler角，可早期行較大幅度功能鍛煉，降低病殘率，但并發(fā)癥多且嚴(yán)重，費(fèi)用大，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述，跟骨骨折的這兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能相互替代，筆者通過(guò)個(gè)性化選擇適合患者病例特點(diǎn)的方法治療，通過(guò)比對(duì)，療效無(wú)明顯差別，均能達(dá)到滿意效果。因此跟骨骨折治療要結(jié)合臨床個(gè)性化特點(diǎn)選擇治療方法，以消除關(guān)節(jié)面的不平整和恢復(fù)Bolher角、Gissane角為目的，最大可能地恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)功能。

[1]劉植珊，劉樹(shù)清. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：806．

[2]Sanders R. Intra-articular:fraetures of the caleaneus: present state of theart.Jorthop[J]. Trauma, 1992, 6(2): 252-265．

[3]張旭光，李榮獻(xiàn)，徐明寶，等. 跟骨骨折手術(shù)治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，10(11)：716-717 ．

[4]彭光軍，王榮華，衡德峰，等. 跟骨骨折不同內(nèi)固定方法治療的比較研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2010，8(20): 1686-1688．

[5]趙志，尚希福. 跟骨骨折不同治療方法的臨床療效觀察[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(1)：19．

[6]王志勇，王立勝. 跟骨異形鋼板治療SanderⅢ型跟骨骨折臨床療效研究[J].醫(yī)學(xué)新知，2012，25(2)：16．

[7]劉建峰. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折保守治療與手術(shù)治療療效比對(duì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(10)：43．

R683.4

B

1674-9308（2014）03-0016-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.010