劉文仕 吉建霞 江蘇省灌云縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 222200

對于消化道內(nèi)巨大息肉（息肉直徑＞2cm），內(nèi)鏡下高頻電凝切治療易發(fā)生大出血和消化道穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。筆者依據(jù)息肉的大小、形態(tài)及蒂粗細(xì)長短等情況綜合應(yīng)用高頻電凝切摘除胃腸道巨大息肉39例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院消化內(nèi)鏡室2006年1月—2011年2月經(jīng)內(nèi)鏡下治療的胃腸道巨大息肉（息肉直徑＞2cm）患者39例，其中男18例，女21例；年齡9～78歲，平均年齡60.1歲。胃息肉9例，大腸息肉30例。息肉直徑2.0～3.0cm 28例，3.1～4.0cm 11例。長細(xì)蒂（蒂長＞1cm，蒂徑＜1cm）息肉8例，短細(xì)蒂息肉5例，長粗蒂（蒂長＞1cm，蒂徑＞1cm）息肉6例，短粗蒂息肉8例，亞蒂息肉6例，無蒂息肉6例。

1.2 器械 Olympus GIF－140型電子胃鏡，Olympus EVISV型電子腸鏡，Olympus PSD20型高頻電發(fā)生器及SD－9U－1高頻電圈套器，Olympus HX－110QR夾子裝置及 XH－610－90或 HX－610－135夾子，Olympus HX－20U－1尼龍圈套扎器及MAJ－254尼 龍 圈，Olympus NM－200U－0423 內(nèi) 鏡 注 射 針。0.1%腎上腺素與0.9%氯化鈉混合配成的1∶20 000腎上腺素氯化鈉液。

1.3 方法 息肉大小、蒂粗細(xì)長短依據(jù)打開的圈套器的環(huán)徑尺寸、注射針尖長度、活檢鉗開口寬度或金屬夾開口寬度進(jìn)行對比目測。內(nèi)鏡下依據(jù)息肉的大小、形態(tài)和蒂粗細(xì)長短等情況選擇合適的治療方法。對于長細(xì)蒂巨大息肉，多選擇高頻電凝切術(shù)（于蒂基底部距腸壁約5mm處圈套高頻電凝切）；對于長粗蒂巨大息肉多選擇黏膜下注射—高頻電凝切術(shù)（在息肉蒂基底部注射1∶20 000腎上腺素氯化鈉液2～4ml后，見蒂部變蒼白時于蒂基底部距腸壁約5mm處圈套高頻電凝切），或黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術(shù)（在息肉蒂基底部注射1∶20 000腎上腺素氯化鈉液2～4ml后，見蒂部變蒼白時于蒂基底部金屬夾夾閉蒂部，再于息肉側(cè)距金屬夾約3～5mm處行圈套高頻電凝切），或尼龍圈套扎—高頻電切除術(shù)（在息肉蒂部近胃腸壁約3～4mm處用尼龍圈套扎后，于息肉側(cè)距尼龍圈約3～4mm處圈套高頻電切摘除）；對于短粗蒂巨大息肉多選擇黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術(shù)，或選用黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術(shù)（在黏膜下注射—高頻電凝切術(shù)后，再用金屬夾預(yù)防性夾閉創(chuàng)面）；對于亞蒂及無蒂巨大息肉多選用黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術(shù)；對于息肉直徑大于圈套器或尼龍圈無法套入的，先行分塊電切除部分息肉后，再套入圈套器或尼龍圈至息肉的蒂部進(jìn)行進(jìn)一步操作。所切除的息肉用五爪鉗或籃型取石器取出送病理檢查。

2 結(jié)果

39例患者的39枚胃腸巨大息肉均在內(nèi)鏡下治療成功。單純高頻電切除息肉8例（胃息肉1例，大腸息肉7例），并發(fā)出血2例，出血率為25%，其中術(shù)后即刻動脈噴射性出血1例，即刻出血率為12.5%，經(jīng)金屬夾閉止血成功；術(shù)后遲發(fā)性出血1例，遲發(fā)性出血率為12.5%，經(jīng)止血劑應(yīng)用止血成功，均無穿孔病例。黏膜下注射—高頻電切除息肉9例（胃息肉3例，大腸息肉6例），均無并發(fā)癥；黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除息肉8例（胃息肉1例，大腸息肉7例），均無并發(fā)癥；黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術(shù)切除息肉7例（胃息肉4例，大腸息肉3例），均無并發(fā)癥；尼龍圈套扎—高頻電切除息肉7例（大腸息肉7例），術(shù)后遲發(fā)性出血1例，出血率為14.3%，經(jīng)止血劑應(yīng)用止血成功，均無穿孔病例。高頻電切取得息肉標(biāo)本全部病理檢查，病理報告腺瘤息肉12例，管狀腺瘤7例，絨毛管狀腺瘤6例，絨毛狀腺瘤7例，錯構(gòu)瘤性息肉4例，炎性增生性息肉3例。全部病變均為良性病變，伴有輕或中度不典型增生18例，所有摘除息肉的基底部病理檢查均未發(fā)現(xiàn)不典型增生。所有病例術(shù)后3個月、6個月、1年、2年復(fù)查，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

消化道息肉的內(nèi)鏡治療包括電凝、電切、尼龍圈套扎、微波、射頻、激光、注射等多種方法，內(nèi)鏡下高頻電凝切方法較為成熟，應(yīng)用最普及，因能回收標(biāo)本成為目前治療胃腸道息肉的首選方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡治療附件不斷改進(jìn)，越來越多的人們選擇內(nèi)鏡下切除大息肉。多數(shù)學(xué)者將＞2cm息肉稱為巨大息肉[1］，粗蒂長蒂的巨大息肉由于供血的血管粗大且多位于蒂中央，如果選擇切除的方法不當(dāng)，可能會出現(xiàn)消化道出血和穿孔，給患者帶來極大的痛苦。其預(yù)防的方法主要有適當(dāng)延長電凝的時間、圈套器收緊的速度放慢、將息肉分次切除，但延長電凝時間的同時，會增加對鄰近胃腸黏膜的損傷，甚至引起穿孔。有報道表明，高頻電凝切除術(shù)對于寬基底或粗蒂息肉存在著相對較高的危險性，約有24%的患者會并發(fā)大出血[2］。筆者對8例胃腸道巨大息肉行單純高頻電切除，2例出現(xiàn)出血，出血率為25%，相近于國內(nèi)文獻(xiàn)報道的24.1%[3］。而筆者內(nèi)鏡下依據(jù)息肉的大小、形態(tài)及蒂粗細(xì)情況選擇了內(nèi)鏡下黏膜下注射—高頻電切除術(shù)、黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術(shù)或黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術(shù)成功摘除胃腸道粗蒂、亞蒂及無蒂巨大息肉共24例，無1例出血及穿孔，說明內(nèi)鏡下黏膜下注射—高頻電切除術(shù)、黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術(shù)及黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術(shù)治療胃腸道巨大息肉有效且更安全，能預(yù)防術(shù)中即刻及術(shù)后遲發(fā)性出血。而尼龍圈套扎—高頻電切除長粗蒂巨大息肉7例，術(shù)后遲發(fā)性出血1例，出血率為14.3%，無1例穿孔，可見內(nèi)鏡下尼龍圈套扎—高頻電切除術(shù)治療胃腸道巨大息肉有效，能預(yù)防術(shù)中即刻出血和穿孔，但尚有少數(shù)病例可能出現(xiàn)遲發(fā)性出血，其原因可能是電切時距尼龍圈距離過短或尼龍圈結(jié)扎不夠緊而致尼龍圈過早脫落所致。因此尼龍圈套扎—高頻電切巨大息肉時尼龍圈要靠近息肉蒂基底部3～4mm，尼龍圈盡量與胃腸黏膜平行，以確保尼龍圈收縮后能有效阻斷息肉血供，逐步平穩(wěn)收緊尼龍圈直到息肉發(fā)紺即可，電切點(diǎn)以距尼龍圈3～4mm為佳，過近易灼傷尼龍圈且尼龍圈易滑脫，起不到預(yù)防出血的目的。

息肉大小雖不能衡量內(nèi)鏡下切除安全性，但息肉越大，息肉蒂就越粗、短或呈亞蒂及廣基，要達(dá)到安全有效切除就越困難。息肉的形狀和位置亦是影響息肉安全切除的重要因素。筆者對于這些單純高頻電切風(fēng)險大的巨大息肉依據(jù)其息肉的大小及形態(tài)、蒂粗細(xì)及長短、部位等情況選擇內(nèi)鏡下黏膜下注射—高頻電切除術(shù)、黏膜下注射—金屬夾夾閉—高頻電切除術(shù)或黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術(shù)摘除取得了安全有效的效果，值得推廣。尼龍圈套扎—高頻電切除術(shù)切除巨大息肉時只要掌握好手法同樣亦可推廣。但扁平廣基巨大息肉，因易惡變，有條件者可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）切除，或選擇外科手術(shù)治療。

總之，依據(jù)息肉的大小及形態(tài)、蒂粗細(xì)及長短等情況選擇含有黏膜下注射的高頻電凝切聯(lián)合術(shù)治療胃腸道巨大息肉有效且更安全。

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[2]Binmoeller KF，Bohnacker S，Seifert H，etal.Endoscopic snare excision of“giant”colorectal polyps〔J〕.Gastrointest Endosc，1996，43（3）：183－188.

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