張蓓蓓，劉健

誤診誤治分析

三氯乙烯中毒誤診為傳染性單核細(xì)胞增多癥1例

張蓓蓓，劉健

三氯乙烯；中毒；誤診；傳染性單核細(xì)胞增多癥

1 李來(lái)玉,黃漢林,何家禧,等.廣東150例職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎病例的職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2006,33(5):333-336.

2 吳奇峰,梁偉輝,陳嘉斌,等.糖皮質(zhì)激素沖擊量治療三氯乙烯藥疹樣皮炎伴嚴(yán)重肝損害的療效觀察[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2008,35(6):496-497.

3 黃建平.2002—2009年某市三氯乙烯藥疹樣皮炎發(fā)生情況分析[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2010,37(4):341-342.

4 呂文,常秀麗,周志俊.三氯乙烯藥疹樣皮炎研究進(jìn)展[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援,2009,27(4):195-197.

5 張勝,王玉良.三氯乙烯接觸工人出現(xiàn)藥疹樣皮炎和肝臟損害的分析[J].職業(yè)與健康,2010,26(6):619-620.

6 童雷,吳國(guó)民,葉秀菊,等.成人傳染性單核細(xì)胞增多癥15例臨床分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,16(4):264-265.

519000 珠海，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院急診科(張蓓蓓)，感染科(劉健)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.034

2014-05-10)

患者，男，21歲，因發(fā)熱9 d，皮疹7 d收住感染科。患者于9 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴頭痛、乏力、納差，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)其他明顯不適。曾在社區(qū)醫(yī)院予“阿莫西林、頭孢呋辛”抗感染，“利巴韋林”抗病毒，效果欠佳。7 d前出現(xiàn)全身紅色皮疹，伴咽痛、尿黃、鞏膜黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血WBC 16.4×109/L，L 6.07×109/L，異型淋巴細(xì)胞比例0.32。ALT 2 140 U/L，AST 2 123 U/L，TBil 136.9 μmol/L，DBil 94.0 μmol/L。診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥可能(infection mononucleosis，IM))。予抗病毒、抗感染、護(hù)肝降酶等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至我院感染科。入院時(shí)詢問流行病學(xué)史、既往史、個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊。入院查體：顏面、四肢水腫，全身廣泛分布的充血性皮疹，多數(shù)融合成片，無(wú)瘙癢感，無(wú)脫屑，全身淺表淋巴結(jié)多處捫及腫大，以頸部淋巴結(jié)最明顯，腋下、腹股溝次之，質(zhì)硬，分散而不粘連，有壓痛。皮膚、鞏膜中度黃染，咽部充血腫脹，雙側(cè)扁桃體II度腫大，軟、硬腭交界處可見多發(fā)性針尖樣瘀點(diǎn)。心肺聽診未聞及明顯異常。腹軟，左、右季肋區(qū)有壓痛，無(wú)反跳痛，肝下緣距右肋下4橫指，質(zhì)軟，輕觸痛，脾左肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(+)，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。入院查血WBC 17.1×109/L，L 6.75×109/L，異型淋巴細(xì)胞比例0.14。ALT 2 101 U/L，AST 1 324 U/L，TBil 113.1 μmol/L，DBil 94.6 μmol/L，白蛋白29.41 g/L。腎功能未見明顯異常。乙肝兩對(duì)半：HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。甲肝、丙肝、戊肝、巨細(xì)胞病毒、艾滋病毒、梅毒抗體均為陰性。腹部B型超聲：肝脾稍大，肝門部及脾門部多發(fā)腫大淋巴結(jié)聲像圖，膽囊壁稍厚、未見膽汁聲像，胰腺聲像圖未見明顯異常。胸部X線片：左肺上葉結(jié)節(jié)，考慮良性病變，小鈣化灶。入院后結(jié)合患者有發(fā)熱、皮疹、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝損害，外周血異型淋巴細(xì)胞大于10%，考慮診斷：IM重癥。給予地塞米松10 mg減輕炎性反應(yīng)，阿昔洛韋抗病毒，以及護(hù)肝降酶、退黃、護(hù)胃等治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，黃疸加深，顏面及軀干皮疹逐漸出現(xiàn)脫屑。因病情進(jìn)展加重，且EB病毒抗體、EB-DNA定性回報(bào)陰性，故懷疑IM診斷是否成立。后患者追訴近1個(gè)月前在電子廠工作，曾長(zhǎng)時(shí)間(每天>10 h)接觸含三氯乙烯的電鍍板清洗液。三氯乙烯中毒可出現(xiàn)類似表現(xiàn)，致敏為其主要發(fā)病機(jī)制，大劑量激素治療有效[1，2]。結(jié)合患者有明確接觸史、臨床表現(xiàn)，高度懷疑三氯乙烯中毒。請(qǐng)廣東省職業(yè)病防治院中毒專業(yè)專家會(huì)診后轉(zhuǎn)該院診治，查尿三氯乙酸為3.3 mg/L，確診為職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎并中毒性肝病，經(jīng)積極抗過(guò)敏、護(hù)肝、護(hù)胃等治療痊愈出院。

討論三氯乙烯(trichloroethylene，TCE)是一種溶解能力極強(qiáng)的有機(jī)溶劑，作為清洗劑廣泛應(yīng)用于五金、電子、電鍍、玩具和光學(xué)等行業(yè)，因其對(duì)心 、肝 、腎、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等均有毒性作用，長(zhǎng)期接觸可導(dǎo)致職業(yè)中毒，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝腎損害和淺表淋巴結(jié)腫大等[3～5]。臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易與一些多系統(tǒng)損害的感染性疾病混淆，造成誤診誤治。仔細(xì)分析該病例被誤診原因有以下幾點(diǎn)：(1)患者年輕男性，發(fā)熱、皮疹、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝損害、異型淋巴細(xì)胞增多均符合IM表現(xiàn)，造成臨床醫(yī)師診斷為IM。(2)相較于IM患者的皮疹，三氯乙烯中毒的皮膚損害更加突出，但因該病例在外院診治過(guò)程中曾使用阿莫西林，使臨床醫(yī)師誤以為是阿莫西林導(dǎo)致皮疹增多、病情加重[6]，更加確信了IM診斷。(3)病史詢問不夠細(xì)致，感染科醫(yī)師非常重視流行病學(xué)史，但往往忽略了對(duì)疾病診斷可能非常重要的職業(yè)因素。(4)臨床醫(yī)師對(duì)三氯乙烯了解不足，缺乏相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)，滿足于IM診斷，思維局限，忽視鑒別診斷的重要性。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，接診類似病例時(shí)應(yīng)拓寬鑒別診斷思維，詳細(xì)詢問包括職業(yè)史在內(nèi)的相關(guān)病史，診治過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察病情變化，才能在臨床工作中減少誤診，及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷和治療。