安花麗(綜述)，王大新，何勝虎(審校)

(1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009； 2.蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州225001)

隱匿性高血壓(masked hypertension，MH)是血壓異常變化的一種特殊類型，主要表現(xiàn)為診室血壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓提示白晝平均血壓≥135 mm Hg/85 mm Hg[1]。MH的心血管疾病危險(xiǎn)性比正常者或血壓控制良好的患者高1.5～3.0倍,危險(xiǎn)性堪與持續(xù)性高血壓相比[2-3]。目前人們測量血壓的主要方式是診室內(nèi)隨機(jī)測量方法，MH很容易漏診，得不到足夠重視及治療。因此，在測量、評估血壓變化及診斷高血壓病時(shí)要警惕MH這種特殊類型高血壓存在的可能。

1 危險(xiǎn)因素及發(fā)病率特點(diǎn)

MH自2002年由Pickering等[4]提出后，逐漸被人們認(rèn)識及重視，檢出率亦升高，在人群中較為普遍，尤其在有高血壓病家族史、伴有心腦腎等靶器官損害及合并糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等心腦血管疾病高危因素的人群中。

吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)量增加、肥胖、焦慮、人際關(guān)系及工作壓力、年齡、性別等因素相對于診室血壓可能會(huì)選擇性升高動(dòng)態(tài)血壓，是MH的危險(xiǎn)因素。Afsar[5]研究顯示，MH及持續(xù)性高血壓人群與持續(xù)性血壓正常及白大衣高血壓人群相比大多數(shù)代謝危險(xiǎn)因子是相對升高的。Kim等[6]研究提示，MH的發(fā)生率為25.6%，與真正血壓正常組相比，MH的危險(xiǎn)因素有男性、吸煙、年齡、診室血壓水平等。

多項(xiàng)研究提示，MH的發(fā)病率隨年齡的增加有上升趨勢[7-8]。Verberk等[9]研究顯示，未采取治療措施的成年人中MH的發(fā)生率為8%～20%，MH的平均患病率為16.8%(95%CI13.0～20.5)。Ogedegbe等[10]研究顯示，在兒童及青少年人群中，估測MH的患病率為7.4%～11.0%。多項(xiàng)研究較為一致的結(jié)果是MH多發(fā)于男性患者[6，8]。

2型糖尿病有潛在的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)，與高血壓可協(xié)同加重靶器官損害，MH在2型糖尿病患者中亦可造成嚴(yán)重靶器官損害。Leit?o等[11]研究證明，在糖尿病患者中MH的發(fā)生率升高，為20%～30%，是一般人群的2～6倍。關(guān)于856例糖尿病患者的研究顯示，359例診室血壓正常的患者中MH的患病率為13.37%，男性較女性發(fā)病率高(15.3% vs 11.36%,P=0.036)，MH的發(fā)生率隨著年齡及2型糖尿病持續(xù)時(shí)間升高，體質(zhì)量指數(shù)、腰圍身高比值、6～15年糖尿病病史、吸煙、酗酒是2型糖尿病合并MH患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

2 靶器官損害及心血管危害

MH可增加心血管危險(xiǎn)性的證據(jù)越來越充足，相關(guān)研究提示MH可引起左心室肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、眼底血管改變、蛋白尿和肌酐升高等心腦腎靶器官損害，甚至可引起嚴(yán)重心腦血管疾病并發(fā)癥，并有較差的預(yù)后。

Lurbe等[13]研究納入234例6～18歲的年輕者，提示MH患者與血壓正常組相比左心室重量指數(shù)明顯升高；隨訪12個(gè)月后，大約有9%的MH兒童可發(fā)展為持續(xù)性高血壓，正常血壓組兒童未出現(xiàn)發(fā)展為持續(xù)性高血壓者。Matsui等[14]研究顯示，MH脈搏波傳播速度(動(dòng)脈僵硬度的測量指標(biāo))較正常血壓者顯著升高，但與持續(xù)性高血壓者相當(dāng)。

Franklin等[15]研究分析了9691例基于11個(gè)國家人群的有關(guān)動(dòng)態(tài)血壓及心血管預(yù)后關(guān)系的數(shù)據(jù)，229例未經(jīng)治療的血壓正常的糖尿病參與者中MH的患病率(29.3%，n=67)較5486例沒有糖尿病參與者的患病率(18.8%，n=1031)高。經(jīng)性別、年齡調(diào)整后的糖尿病患者中未經(jīng)治療的MH發(fā)生率與無糖尿病的比為1.46，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均隨訪11.0年，未行降壓治療的糖尿病合并MH患者的復(fù)合心血管終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比正常血壓者高，與未經(jīng)治療的1級高血壓相似，但是比2級高血壓低。但抗高血壓治療的有糖尿病的MH患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)與治療的正常血壓對照組、1級高血壓及2級高血壓病組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)另外一種現(xiàn)象，即許多合并高血壓的糖尿病患者接受抗高血壓藥物治療時(shí)可呈現(xiàn)出診室血壓正常、動(dòng)態(tài)血壓升高類似MH特點(diǎn)的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的機(jī)制目前還不清楚。按目前MH的定義，持續(xù)性高血壓病患者在抗高血壓治療中亦有“MH”現(xiàn)象的存在，因此“MH”的應(yīng)用范圍需進(jìn)一步完善。

3 MH的發(fā)病機(jī)制

人的血壓因受外界因素、自身內(nèi)環(huán)境及遺傳因素等的影響有一定的晝夜節(jié)律性及波動(dòng)性，影響因素的改變可導(dǎo)致血壓的異常改變。MH的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。

研究表明，飲酒、肥胖、精神緊張、工作壓力、大量吸煙等是MH的高危因素，常規(guī)飲酒者其MH的發(fā)生率較不飲酒者增加2.71，提示飲酒是MH的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能與酒精的加壓反應(yīng)有關(guān)[16]。Grassi等[17]研究首次證明，MH與交感神經(jīng)興奮活性增強(qiáng)有關(guān)。有研究顯示，血漿中血栓素A2、神經(jīng)肽Y、前列環(huán)素、降鈣素基因相關(guān)肽比例失調(diào)及25-羥化維生素D水平變化可能參與了MH的發(fā)生及發(fā)展[18]。

不對稱二甲基精氨酸(Asymmetric dimethylarginine，ADMA)是一種甲基化的L-精氨酸類似物，是一種重要的內(nèi)源性NO競爭性抑制劑。在正常人群和糖尿病患者中血漿內(nèi)ADMA水平升高與心血管危險(xiǎn)性增加有關(guān)。Taner等[19]研究發(fā)現(xiàn),MH的發(fā)生率為24.4%，與血壓正常的糖尿病患者相比合并MH患者的血漿內(nèi)ADMA水平升高，精氨酸/ADMA比值降低，提示ADMA可能在MH的發(fā)生及進(jìn)展中起一定作用：ADMA水平升高，可抑制內(nèi)源性NO的擴(kuò)血管作用，打破血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致血管收縮或痙攣，進(jìn)而使血壓升高，MH的發(fā)生率升高。回歸分析提示，ADMA、體質(zhì)量指數(shù)、高密度脂蛋白水平是MH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血漿ADMA在糖尿病合并MH的病理生理中可能發(fā)揮著重要的作用。

抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體水平升高在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程早期階段及臨界高血壓中起重要作用，Papadopoulos等[20]研究提示，與健康的血壓正常者相比，MH人群中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(IgG、IgM)水平顯著升高，提示高水平的抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可能是促進(jìn)MH發(fā)展的機(jī)制，亦可以解釋MH能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象，但有待更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

Patel等[21]研究結(jié)果示，與真正的高血壓前期組(診室血壓120/80～139/89 mm Hg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測白晝平均血壓<135/85 mm Hg或夜間平均血壓<120/70 mm Hg)相比，MH組的超敏C反應(yīng)蛋白升高和內(nèi)皮功能減退，回歸分析結(jié)果示，MH組中內(nèi)皮功能與超敏C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)，提示內(nèi)皮功能減退的MH中可能隱藏一種升高的亞臨床炎癥調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致心血管疾病增加。亦有研究顯示，在高血壓前期范圍血壓水平與循環(huán)中超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)有關(guān)，預(yù)示低于高血壓范圍的血壓水平患者中可能存在促進(jìn)炎性反應(yīng)的因素[22]。

4 血壓檢測及診斷相關(guān)方法

由于目前監(jiān)測血壓變化的方法主要是診室測量，而MH的診斷需結(jié)合診室測量及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，MH在臨床實(shí)際工作中易被漏診。與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測相比，家庭自動(dòng)監(jiān)測血壓多數(shù)情況下能夠準(zhǔn)確的診斷出MH[23]。一項(xiàng)Meta分析顯示,通過家庭自測血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診斷的MH發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，增加自測血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測有助于MH的早期診斷[9]。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能夠提供血壓波動(dòng)水平、變異性、節(jié)律變化、24 h平均血壓、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、動(dòng)態(tài)脈壓、動(dòng)態(tài)心率、谷峰比值、平滑指數(shù)等較多信息，反映其24 h的血壓變化真實(shí)情況，對不同類型高血壓的診斷、靶器官損害程度的評估、治療方案、療效評定及心血管危險(xiǎn)的預(yù)防、預(yù)后的評估具有至關(guān)重要的價(jià)值。對有腦卒中、動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖、吸煙、高血壓家族史等高危因素及無明確原因的靶器官損害的就診者，建議完善動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測及診室血壓監(jiān)測以提高M(jìn)H的檢出率，早期診斷及指導(dǎo)治療措施，改善患者預(yù)后，降低靶器官損害及心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

在血生化指標(biāo)方面，對有糖尿病、高血壓病家族史及高脂血癥等心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，監(jiān)測ADMA、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體及超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)水平，可能對MH的診斷有一定的提示作用，但是否能作為MH的診斷指標(biāo)，目前尚無足夠的臨床研究依據(jù)。

5 MH的相關(guān)治療

抗高血壓治療目前主要以降低診室血壓為主，降低動(dòng)態(tài)血壓的意識相對較弱，在持續(xù)高血壓或MH的抗高血壓治療中，存在因以診室血壓為治療目標(biāo)而致血壓未達(dá)最佳控制標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)，許多持續(xù)性高血壓在抗高血壓治療過程中可能轉(zhuǎn)變?yōu)镸H，因此應(yīng)以家庭血壓監(jiān)測或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測為治療目標(biāo)。但是到目前為止，關(guān)于MH或持續(xù)性高血壓表現(xiàn)為MH的合并或不合并糖尿病等并發(fā)癥患者的治療方面，還沒有出現(xiàn)基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的專業(yè)治療指南，目前還主要依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)。

MH治療亦包括藥物治療及生活方式干預(yù)，以減少心血疾病的發(fā)生率及病死率為目標(biāo)，預(yù)防靶器官損害及相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)患者具體情況選擇有效的治療方案。對有MH高危因素的人群，完善動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測及診室血壓監(jiān)測，確診有無MH。確診有MH的患者，完善相關(guān)檢查，評估心腦腎等靶器官損害程度，如無明顯靶器官損害，建議生活干預(yù)治療，如加強(qiáng)健康教育，提高患者對該病的認(rèn)識，培養(yǎng)健康規(guī)律的生活方式，健康飲食等，門診隨訪觀察，觀察自然轉(zhuǎn)歸。如有心腦腎等靶器官損害的患者，建議行藥物降壓干預(yù)治療。結(jié)合高血壓防治指南及患者血壓波動(dòng)的具體情況，選擇合理藥物治療。

6 結(jié) 語

MH是一種特殊類型的高血壓，在人群中分布較廣泛，有不可忽視的靶器官損害及心血管疾病危險(xiǎn)性，但目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法尚欠完善，臨床上易被漏診，確診率及重視程度仍較低。其在治療上缺乏以足夠隨機(jī)對照試驗(yàn)為基礎(chǔ)的治療指南，目前主要還依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)。以上諸多方面需更多臨床試驗(yàn)研究結(jié)果支持。

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