馬 顏，徐孝巖(綜述)，楊成林(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科一病房，哈爾濱 150001)

肘關(guān)節(jié)是上肢最為重要的關(guān)節(jié)，主要完成伸屈活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在肩、肘、髖、膝四大關(guān)節(jié)中，肘關(guān)節(jié)發(fā)生脫位率最高。Hotchkiss[1]于1996年首先提出將復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位定義為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，即肘關(guān)節(jié)后脫位伴有橈骨頭和尺骨冠突骨折。這種復(fù)合性損傷以損傷機(jī)制復(fù)雜、診治難度大、并發(fā)癥多、預(yù)后效果差為特征，本文將從上述方面對(duì)復(fù)雜損傷予以綜述。

1 損傷機(jī)制

復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位是嚴(yán)重的骨折脫位，這種損傷往往是由于高處墜落傷或嚴(yán)重的車禍傷所致。前臂伸直、外翻同時(shí)伴有后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱向高能剪切力經(jīng)腕部傳導(dǎo)至肘關(guān)節(jié)，使肱骨從尺骨滑車中脫出，在這一過程中，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)依次發(fā)生損傷。O′Driscoll等[2]認(rèn)為，前、后關(guān)節(jié)囊與外側(cè)副韌帶復(fù)合體在損傷開始時(shí)受到一個(gè)逐漸增強(qiáng)的應(yīng)力，引發(fā)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，尺骨冠突及橈骨頭向后發(fā)生軸向移位并撞擊肱骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面，肘關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生斷裂，冠突及橈骨頭發(fā)生骨折。Olsen等[3]對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究分析后認(rèn)為，維持后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)為尺側(cè)束韌帶，任何原因造成的尺側(cè)束損傷都可直接導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。Olsen等[3]將上述損傷分為三個(gè)步驟：首先，外側(cè)副韌帶的橈側(cè)束發(fā)生斷裂；隨后其他韌帶結(jié)構(gòu)也發(fā)生撕脫、斷裂(諸如外側(cè)副韌帶的尺側(cè)束、環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊)；最后，內(nèi)側(cè)副韌帶完全或不完全斷裂，肘關(guān)節(jié)脫位，冠突及橈骨頭骨折。

2 骨折分類與評(píng)估

復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的典型案例在國(guó)內(nèi)外臨床上并不常見，故還未形成獨(dú)立、系統(tǒng)的分類體系，國(guó)外學(xué)者因此多采用獨(dú)立分類的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估與分析。

臨床常用的橈骨小頭骨折分類標(biāo)準(zhǔn)為Mason分類法[4]：Ⅰ 型骨折為無移位型骨折；Ⅱ 型骨折為移位明顯的關(guān)節(jié)面骨折；Ⅲ 型骨折為涉及整個(gè)橈骨小頭的粉碎型骨折。此外，Hotchkiss[5]從臨床實(shí)踐和術(shù)中探查的角度改良了Mason的分類法：Ⅰ型為骨折無移位或移位<2 mm，無旋轉(zhuǎn)障礙；Ⅱ型為骨折移位>2 mm，前臂旋轉(zhuǎn)受限；Ⅲ型為無法修復(fù)的粉碎性骨折，需切除橈骨頭或假體置換。

Regan等[6]依據(jù)冠突骨折塊大小對(duì)冠突骨折做出了分類：Ⅰ型為冠突尖部的撕脫骨折；Ⅱ型為骨折塊≤冠突高度的50%，伴或不伴粉碎性骨折；Ⅲ型為骨折塊大小>冠突高度的50%。雖然Regan-Morrey分類法在臨床廣泛使用，但O′Driscoll等[2]在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此分類法無法有效的指導(dǎo)手術(shù)治療，且容易造成冠突內(nèi)側(cè)面的小骨折塊遺漏，故提出了根據(jù)骨折的解剖部位而劃分的新分類標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型為冠突尖橫向骨折，又包括ⅠA型(骨折塊<2 mm)和ⅠB型(骨折塊>2 mm)；Ⅱ型為前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，又包括前內(nèi)側(cè)面邊緣骨折型，前內(nèi)側(cè)面邊緣與尖部骨折型，前內(nèi)側(cè)面邊緣、尖部與高聳結(jié)節(jié)骨折型；Ⅲ型為冠突基底部骨折，分為冠突體與基底部骨折和經(jīng)鷹嘴的基底部骨折。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肘部外傷史、詳細(xì)全面的體格檢查和影像學(xué)檢查，對(duì)診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位至關(guān)重要?；颊呷朐汉髴?yīng)詳細(xì)詢問病史，特別是對(duì)肘關(guān)節(jié)X線片顯示無脫位患者，因?yàn)榛颊咄性和庾孕袕?fù)位的經(jīng)歷，因此應(yīng)詳細(xì)追問患者有無肘關(guān)節(jié)脫位病史。此外，肘關(guān)節(jié)外翻伸展過度負(fù)重試驗(yàn)是檢查內(nèi)側(cè)副韌帶最準(zhǔn)確的試驗(yàn)[7]。

肘關(guān)節(jié)脫位臨床上多能通過X線片診斷明確，但X線片由于重疊影像較多，對(duì)于較小骨折塊分辨不清，容易造成漏診。對(duì)于冠突尖部有骨折而肘關(guān)節(jié)無脫位的患者，更應(yīng)該給予重視[8-9]。CT是肘關(guān)節(jié)損傷患者的常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)普通X線片因重疊而不易鑒別的微小骨折及移位，對(duì)診斷肘關(guān)節(jié)骨折類型、移位、粉碎程度至關(guān)重要。此外，CT三維重建可加深術(shù)者對(duì)上述損傷的理解，大大提高診斷的準(zhǔn)確性。

4 治療方案

復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位損傷往往較影像學(xué)結(jié)果重，因此復(fù)位橈骨小頭及冠突骨折并重建韌帶系統(tǒng)、恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)同軸穩(wěn)定性，使患者能早期進(jìn)行無痛性功能鍛煉是治療復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的主要任務(wù)。

4.1保守治療 大部分復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者都需要手術(shù)治療來恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Zeiders等[10]認(rèn)為部分患者可行非手術(shù)治療，但保守治療必須滿足如下特殊條件：肱尺、肱橈關(guān)節(jié)必須保持同軸復(fù)位；肘關(guān)節(jié)必須達(dá)到可以進(jìn)行功能鍛煉的穩(wěn)定性；移位的橈骨頭或橈骨頸骨折塊不影響前臂屈伸、旋轉(zhuǎn)功能?；颊咂脚P位，在良好麻醉下復(fù)位橈骨頭或橈骨頸骨折，使肱尺、肱橈關(guān)節(jié)同軸復(fù)位。復(fù)位后肘關(guān)節(jié)屈曲90°抬高位石膏托固定，7～10 d后可進(jìn)行避免肘關(guān)節(jié)完全伸直的伸屈功能練習(xí)，并每周對(duì)肘關(guān)節(jié)拍片以了解肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，4～6周骨折初步愈合后加大康復(fù)練習(xí)。

4.2外科手術(shù)治療 典型的復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位如僅采取非手術(shù)治療，一般很難長(zhǎng)時(shí)間維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，易發(fā)生再脫位。因此，對(duì)于嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)骨折脫位、復(fù)位后的肱尺或肱橈關(guān)節(jié)無法維持正常解剖關(guān)系、移位骨折片影響前臂旋轉(zhuǎn)功能、伴有開放傷或血管神經(jīng)損傷的患者，必須早期切開固定修復(fù)重建。

4.2.1橈骨頭骨折 若輕度的橈骨小頭Ⅰ型骨折，復(fù)位固定后功能恢復(fù)良好。對(duì)于小于橈骨頭25%的Ⅱ型微小骨折塊，若其損傷部位在關(guān)節(jié)面區(qū)，則可使用埋入式Herbert微小螺釘進(jìn)行固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，避免影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。若為非關(guān)節(jié)面區(qū)，當(dāng)冠突固定后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好則可直接摘除小骨折塊。對(duì)于孤立的大塊非粉碎性骨折，可采用鎖定加壓鋼板固定或Accutrac螺釘固定。對(duì)于Ⅳ型骨折-脫位，此時(shí)肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，因此部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)根據(jù)冠突骨折狀況決定橈骨頭骨折的治療方法[11-12]。如果冠突為Ⅰ類(Regan分類法)骨折，則可復(fù)位肘關(guān)節(jié)，行早期切除橈骨頭。若為Ⅱ型冠突骨折，可行冠突復(fù)位內(nèi)固定并切除橈骨頭。若冠突為Ⅲ型粉碎性骨折，則復(fù)位肘關(guān)節(jié)，重建冠突，待組織愈合后行橈骨頭置換術(shù)。Zilkens等[13]認(rèn)為，橈骨小頭是肘關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，若可以保留，應(yīng)優(yōu)先選擇復(fù)位內(nèi)固定；若不能保留，應(yīng)行橈骨小頭置換術(shù)。

4.2.2冠突骨折 單純冠突骨折并不常見，往往合并其他肘關(guān)節(jié)損傷。Closkey等[14]認(rèn)為，冠突骨折片達(dá)到其高度的50%時(shí)，肘關(guān)節(jié)軸向不穩(wěn)定性大大增加，而冠狀突提供了60%～67%的內(nèi)翻應(yīng)力抵抗。相關(guān)研究表明，較大骨折片可明顯影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但小于冠突10%的骨折片對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較小[15]。對(duì)于Ⅰ型冠突尖骨折和部分Ⅱ型骨折，可用不可吸收縫線將骨折片縫合固定在冠突上，或采用縫合錨釘將骨折塊捆綁固定。對(duì)骨折塊較大的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，大多數(shù)學(xué)者多采用骨塊間固定技術(shù)，用空心拉力釘順行或逆行固定或解剖型鋼板固定[8，16]。Ring等[17]應(yīng)用摘除的橈骨小頭重建冠突(損傷冠突高度比例為30%～100%)，術(shù)后應(yīng)用動(dòng)態(tài)外固定架，獲得良好的效果。

4.2.3軟組織修復(fù) 軟組織對(duì)于維持肘關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性至關(guān)重要。側(cè)副韌帶損傷多位于根部，修復(fù)韌帶可采用縫合錨釘將損傷韌帶縫合于撕脫的骨面上，修復(fù)骨折及上述軟組織后若肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，需將內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)。Szekeres等[18]選取自體掌長(zhǎng)肌腱重建環(huán)狀韌帶，術(shù)后關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好。對(duì)于陳舊性脫位，要使關(guān)節(jié)達(dá)到復(fù)位須延長(zhǎng)短縮的肱三頭肌，并采用Speed提出的V-Y方法延長(zhǎng)肱三頭肌。Arafiles[19]設(shè)計(jì)并采用關(guān)節(jié)內(nèi)“交叉韌帶”的方法穩(wěn)定關(guān)節(jié)，獲得很好的療效，并允許早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。

以上所有結(jié)構(gòu)修復(fù)后，術(shù)中必須檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果依然沒有獲得滿意的穩(wěn)定性，術(shù)中可以加用動(dòng)態(tài)外固定架進(jìn)行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。動(dòng)態(tài)外固定架在允許肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能練習(xí)的同時(shí)不影響骨折韌帶愈合時(shí)間，為肘關(guān)節(jié)提供了良好的抗旋轉(zhuǎn)、剪切應(yīng)力的穩(wěn)定性。對(duì)于不能應(yīng)用動(dòng)態(tài)外固定架的患者，許多學(xué)者采用普通外固定架或螺紋針固定尺骨鷹嘴與肱骨或貫穿固定肱骨小頭和橈骨頭來獲得肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但長(zhǎng)時(shí)間固定會(huì)使肘關(guān)節(jié)僵硬，二期骨折愈合后再行肘關(guān)節(jié)廣泛松解。

4.3治療效果 Pugh等[20]詳細(xì)回顧了36例復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者的治療情況，患者分別接受了橈骨小頭內(nèi)固定或置換、冠突的修復(fù)及關(guān)節(jié)囊-韌帶系統(tǒng)修復(fù)的治療，平均隨訪34個(gè)月，肘關(guān)節(jié)伸屈角度平均(112±11)°，前臂旋轉(zhuǎn)角度平均(136±16)°，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為88分，其中優(yōu)15例、良13例、可7例、差1例，優(yōu)良率為77.8%。Broberg等[21]回顧性分析了34例肘關(guān)節(jié)損傷病例，其中30例診斷為復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位，平均隨訪32個(gè)月，肱尺關(guān)節(jié)活動(dòng)度為75°～145°(平均117°)，前臂旋轉(zhuǎn)范圍0°～180°，平均137°，按Broberg-Morrey評(píng)分系統(tǒng)，77%達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。張培訓(xùn)等[22]回顧性分析了手術(shù)治療并獲得完整隨訪的14例復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者的臨床資料，平均隨訪18.7個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月，肘關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍為114.5°，平均旋轉(zhuǎn)范圍為128°，按照Broberg-Morrey評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià):優(yōu)7例、良4例、可2例、差1例；上肢功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):優(yōu)7、良4例、可2例、差1例。

5 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施

復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的并發(fā)癥并不少見，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。常見的并發(fā)癥包括肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等。

術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定最初被認(rèn)為常發(fā)生在Regan Ⅲ型的冠突骨折[6]，但是實(shí)際臨床上，ReganⅠ型與Ⅱ型冠突骨折發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定更多，這與關(guān)節(jié)囊-韌帶系統(tǒng)損傷及微小骨折塊內(nèi)固定技術(shù)有直接關(guān)系。Pai[23]認(rèn)為，慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定常發(fā)生在Ⅱ型冠突骨折，特別是當(dāng)伴有橈骨頭骨折時(shí)。相關(guān)生物力學(xué)研究表明，修復(fù)ReganⅠ型冠突尖骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性效果不明顯，但術(shù)中對(duì)側(cè)副韌帶的修復(fù)可明顯改善肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[24]。

關(guān)節(jié)僵硬是復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位初期治療失敗的較常見的并發(fā)癥。術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及疼痛導(dǎo)致患者不能早期主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉是造成關(guān)節(jié)僵硬的主要原因，因此早期開始功能練習(xí)是預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的首要措施。對(duì)于術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬患者，目前多主張行二期肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，松解粘連的瘢痕組織(包括皮膚攣縮、韌帶等)，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及纖維脂肪組織，清除異位骨化等[24]。

肘關(guān)節(jié)異位骨化是肘關(guān)節(jié)損傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥。典型的肘關(guān)節(jié)異位骨化始于創(chuàng)傷后2～6周，表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，漸進(jìn)性地造成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)完全僵硬。目前，臨床上治療異位骨化的措施主要有外科手術(shù)干預(yù)、非手術(shù)療法。非甾體類抗炎藥已作為抗異位骨化的藥物在臨床上廣為使用，常用藥物為吲哚美辛25 mg，每日3次。Heyd等[25]認(rèn)為，放射治療能有效預(yù)防異位骨化形成并縮小已形成的異位骨化，術(shù)前或術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用單劑量7 Gy的照射，對(duì)于肘關(guān)節(jié)異位骨化的治療是安全、可靠的。

6 結(jié)語和展望

復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但臨床上應(yīng)按照其具體類型選擇最佳治療方案。目前，手術(shù)是治療效果最好的方式，術(shù)后配合石膏或動(dòng)態(tài)外固定架往往可以使患者獲得滿意的效果。特別是肘關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)外固定架的使用，明顯縮短了肘關(guān)節(jié)制動(dòng)的時(shí)間，提高了關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性，從而使患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防減少并發(fā)癥[26]。

另外，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷的不斷研究，復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位也出現(xiàn)了不同的類型，如伴有肱骨小頭骨折的四聯(lián)癥和伴有鷹嘴骨折的五聯(lián)癥[27]。對(duì)于Msaon Ⅲ型橈骨小頭骨折的術(shù)式選擇，國(guó)內(nèi)外學(xué)者還存在很多分歧，尚未形成一套完整、規(guī)范的治療方案，對(duì)此有待進(jìn)一步討論分析，總結(jié)出合理的治療方法和路徑，提高肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療水平。

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