錢振昊(綜述)，阿斯哈爾江·買買提依明(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊 830054)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of the hip，DDH)原來稱之為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，1992年，北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)將其正式命名為DDH或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[1]。DDH包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)脫位，特點(diǎn)是在初生時(shí)，多數(shù)患兒為髖臼發(fā)育不良或部分股骨頭脫出髖臼，少數(shù)則為完全脫出髖臼。其病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊和髖關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉，總的治療原則是早期診斷，早期治療。治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。DDH的手術(shù)治療主要是針對其主要發(fā)病因素，即髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，主要目的及原理均為重建或恢復(fù)髖臼上部結(jié)構(gòu)或改變髖臼方向，增加髖臼對股骨頭的包容，同時(shí)聯(lián)合其他術(shù)式，如軟組織松解、股骨上段旋轉(zhuǎn)短縮截骨及牢固縫合關(guān)節(jié)囊等。本文對DDH的幾種髖臼側(cè)截骨的手術(shù)方式進(jìn)行介紹。

1 髖臼的異常發(fā)育

DDH的病因至今未有明確結(jié)論，但國內(nèi)外學(xué)者做了大量實(shí)驗(yàn)研究及人口調(diào)查工作，已證實(shí)一些因素與該病的發(fā)病有關(guān)。

1.1異常發(fā)育的相關(guān)因素 ①遺傳因素：最早在17世紀(jì)就有記錄母親患DDH后，其子女有跛行。從20世紀(jì)初開始，人們已注意到了DDH的遺傳因素。②原發(fā)性髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛：典型的DDH都繼發(fā)于這兩個(gè)因素。典型的DDH患兒在胎兒期及出生后只有髖臼淺平、髖臼頂部發(fā)育不良、關(guān)節(jié)囊松弛等病理改變；隨著年齡的增長，一部分患兒繼發(fā)為完全髖關(guān)節(jié)脫位。③機(jī)械性因素：胎兒在子宮內(nèi)的胎位也與DDH的發(fā)病密切相關(guān)。

1.2髖臼異常發(fā)育的病理改變 DDH的病理改變隨著年齡的增長而逐漸加重，而臨床表現(xiàn)也逐漸開始明顯，治療手法也不同。國內(nèi)學(xué)者一般將其分為三個(gè)階段，①出生至18個(gè)月：該年齡組病理變化特點(diǎn)主要是髖關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、髖臼發(fā)育不良、股骨頭的一部分或全部脫出髖臼；股骨頸前傾角大，髖臼內(nèi)出現(xiàn)填充物(如脂肪組織)增多。因患兒不能行走，故臨床表現(xiàn)并不明顯；可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)部彈響聲，Ortolani征和Barlow征陽性。這一階段主要以非手術(shù)治療，手法復(fù)位或加外固定挽具為主。②18個(gè)月至5歲：隨患兒開始行走，病理改變?nèi)遮厙?yán)重。股骨頭完全露出髖臼，逐漸形成假臼；關(guān)節(jié)囊及韌帶被拉長，關(guān)節(jié)囊呈現(xiàn)“葫蘆狀”；髖臼、股骨頭關(guān)節(jié)軟骨變淺；股骨頭逐漸向上脫位。臨床表現(xiàn)主要是行走時(shí)跛行，異常體態(tài)，Allis征、Trendelenburg陽性等。該年齡段患兒需根據(jù)實(shí)際情況，選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。③大于5歲的患兒：在上述病變基礎(chǔ)上，髖臼完全失去正常形態(tài)，臼內(nèi)完全被纖維組織填充，股骨頭與假臼間形成“痛性關(guān)節(jié)炎”；軟組織攣縮嚴(yán)重。該年齡段患兒臨床表現(xiàn)已較為明顯，必須手術(shù)治療[2]。

2 髖臼側(cè)骨盆截骨術(shù)的選擇

對于DDH患兒的手術(shù)治療，近年來髖臼側(cè)的骨盆截骨術(shù)已成為治療DDH患兒的主要選擇，其手術(shù)方式的多樣性、可選擇性以及技術(shù)的成熟性，較之其他方式有明顯的優(yōu)點(diǎn)。治療兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的骨盆截骨術(shù)較多，而手術(shù)方式的選擇也是有相應(yīng)的指證作為參考。患兒各項(xiàng)情況都需要綜合考慮，其中年齡為重要的一條，兒童髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育隨年齡增加而逐漸減緩，出生后至18個(gè)月為發(fā)育高峰期，18個(gè)月以后發(fā)育明顯下降。髖臼的再塑形能力可持續(xù)至6歲，此后髖臼幾乎失去發(fā)育和塑形能力[3]，因此通常把6歲以上的DDH稱為大齡兒童DDH。由于髖臼長期失去對股骨頭的正常包容，導(dǎo)致髖臼發(fā)育異常、股骨頭變形、前傾角增大、股骨頭脫位增高等一系列不可逆的繼發(fā)性畸形，因此髖臼指數(shù)、Wiberg中心邊緣角、Sharp角、髖臼股骨頭指數(shù)也成為不同發(fā)育情況的患兒選擇不同術(shù)式的指證。以下所介紹的一些比較常見的髖臼側(cè)截骨術(shù)均是以這些指證為依據(jù)，通過對異常指證的改善來達(dá)到對異常發(fā)育髖關(guān)節(jié)治療的效果。

3 截骨的方法

3.1Salter骨盆截骨術(shù) 該術(shù)式由加拿大多倫多兒童醫(yī)院的Salter醫(yī)師于1961年提出，近年來成為治療早期小兒DDH的首選術(shù)式和治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。手術(shù)方法是于骨膜下剝離患側(cè)的髂骨內(nèi)、外板,暴露坐骨切跡,經(jīng)坐骨切跡與髂前上、下棘之間垂直截取骨塊；髖臼旋轉(zhuǎn)改變髖臼方向滿意后,截骨間隙插入楔形自體全厚髂骨塊,并予兩枚克氏針固定，以增加髖臼的容積。此術(shù)式適用于2～6歲、頭臼比例較為正常、髖臼指數(shù)不超過45°的患兒。蔡海清等[4]通過對12～18個(gè)月年齡段的嚴(yán)重半脫位或全脫位的DDH患兒應(yīng)用經(jīng)典的Salter骨盆截骨術(shù)治療與保守治療的比較發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在確保髖關(guān)節(jié)有效復(fù)位方面效果顯著，同時(shí)可降低患兒股骨頭缺血壞死的發(fā)生率，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，避免二次手術(shù)，縮短療程，同時(shí)對部分多關(guān)節(jié)攣縮髖脫位患兒也取得了較為確切的療效，是一種安全、有效的手術(shù)方法。張志群等[5]對行該術(shù)式患兒的病例研究及隨訪分析，隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。其結(jié)果顯示,按Mckay標(biāo)準(zhǔn)評定髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)97.09%；按Severin標(biāo)準(zhǔn)評定X線片表現(xiàn),術(shù)后優(yōu)良率達(dá)95.15%，從而證明Salter骨盆截骨術(shù)是一種安全有效,且可作為常用及首選的小兒DDH的經(jīng)典術(shù)式。

Salter截骨術(shù)較其他術(shù)式的缺點(diǎn)在于其不能對髖臼的發(fā)育異常產(chǎn)生影響,一般僅能降低15°～20°的髖臼指數(shù)[6-7]；其對于大齡兒童DDH的療效也欠佳，術(shù)后易再脫位。劉志松等[8]提出Salter截骨術(shù)可聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨，這種聯(lián)合術(shù)式也取得較為滿意的效果,對行該術(shù)式患兒平均隨訪研究4年,按Mckay臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率為85%,無股骨頭壞死發(fā)生。

3.2Pemberton關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨術(shù) 其又稱Pemberton髖臼成形術(shù)，年齡適用范圍較廣，12歲以下患兒均可采用該術(shù)式，但國內(nèi)部分學(xué)者因其影響骨盆及恥骨聯(lián)合發(fā)育等原因，將其年齡限定在6～12歲且髖臼Y形軟骨未完全發(fā)育閉合的大齡兒童。Pemberton手術(shù)是以Y形軟骨為旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)，以髂骨截骨的后部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的位置不同來控制：根據(jù)髖臼缺損程度調(diào)整髖臼方向，極大地糾正髖臼的畸形，增加髖臼深度，增加頭臼覆蓋率，同時(shí)穩(wěn)定關(guān)節(jié)，極大降低再脫位風(fēng)險(xiǎn)，可顯著增加髖臼各邊緣的覆蓋率；同時(shí)極大降低髖臼指數(shù)[9]。張志群等[10]對行該術(shù)式的患兒進(jìn)行4個(gè)月至7年的隨訪研究，按Mckay標(biāo)準(zhǔn)評定髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)92.71%；按Severin標(biāo)準(zhǔn)評定X線片表現(xiàn)，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)91.66%。同時(shí)，Thielemann等[11]也用臨床實(shí)踐證明了該手術(shù)是一種安全、有效的矯形手術(shù)。Pemberton關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于理論上對患兒年齡范圍較廣，特別是對大齡患兒也具有適應(yīng)證，該類患兒髖臼畸形程度較大，脫位程度較高，行Salter術(shù)式遠(yuǎn)期再脫位的可能性極大，而Pemberton術(shù)式較Salter術(shù)式可極大改善髖臼指數(shù)，糾正髖臼的畸形發(fā)育。

Pemberton關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨術(shù)的缺點(diǎn)在于對術(shù)者的技術(shù)及熟練度要求很高。截骨遠(yuǎn)端髖臼頂壁旋轉(zhuǎn)下翻的同時(shí)也改變了髖臼的形狀與容積，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]，Pemberton截骨術(shù)有引起髖臼Y形軟骨骨骺早閉的危險(xiǎn)，可影響患兒的發(fā)育，可能造成遠(yuǎn)期患兒股骨頭缺血性壞死的發(fā)生[13]。但其仍不失為一種較為良好的手術(shù)方式。同時(shí)，這種術(shù)式同樣可與股骨近端截骨術(shù)聯(lián)合，也可取得較為滿意的結(jié)果。張輝等[14]對高脫位型DDH患兒行Pemberton截骨術(shù)聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)，關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用Severin方法,結(jié)果：優(yōu)51髖,良9髖,可4髖,差5髖，優(yōu)良率為87%。

3.3Chiari骨盆截骨術(shù) Chiari骨盆截骨術(shù)截骨平面是在關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)與股直肌返折頭之間，由髂前下棘至坐骨切跡間進(jìn)行，通過推移截骨處來形成對髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線的改變、增大髖關(guān)節(jié)的負(fù)重面積,是一種關(guān)節(jié)囊成形術(shù)，屬于單平面截骨[15]。該術(shù)式適用于髖臼-股骨頭指數(shù)異常，股骨頭不能取得同心圓復(fù)位，髖臼畸形且缺乏塑形潛力，其年齡適用范圍較廣，大齡患兒及成人均可采用該術(shù)式[16]。國內(nèi)目前對該術(shù)式的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，顧章平等[17]對施行改良Chiari聯(lián)合Staheli手術(shù)的患兒進(jìn)行隨訪研究，隨訪時(shí)間平均大于5年，結(jié)果按Mckay分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床優(yōu)良率為86%；按Severin影像學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為78%,認(rèn)為該術(shù)式是一種治療兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有確切療效的方法。有部分學(xué)者采用改良的Chiari骨盆截骨術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式對19例19髖的DDH患兒進(jìn)行治療，隨訪2～7年,按Severin分類標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)14髖、良3髖、中2髖、可0髖、差0髖、優(yōu)良率為89.4%；髖臼-股骨頭指數(shù)恢復(fù)正常；治療后患肢無跛行,無髖膝部疼痛,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；股骨頭塌陷得到糾正[16]。

該手術(shù)也有一定的局限性：其屬于單平面截骨，難以解決髖臼前方的缺損；新增加的髖臼為不具軟骨面的臺(tái)階，截骨后使骨盆橫徑縮小，女性影響日后的分娩；經(jīng)Chiari骨盆截骨治療的髖臼發(fā)育不良的患者最終可能需要行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[18]。

3.4Dega截骨術(shù) 其于1969年被首次報(bào)道治療腦癱性髖關(guān)節(jié)脫位，通過髖臼Y形軟骨上方的髂骨不全骨折作為鉸鏈來改變髖臼的形狀和方向，屬于骨盆不完全截骨[19]。許瑞江等[19]對DDH患兒行Dega截骨術(shù)，平均年齡5.3歲，術(shù)后隨訪時(shí)間平均2年，根據(jù)McKay的臨床評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)32例、良6例、可1例、差1例；根據(jù)Severin的評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例、良7例、可4例。Dega骨盆截骨術(shù)與Pemberton截骨術(shù)及Chairi截骨術(shù)均為骨盆的不全截骨，截骨特點(diǎn)為截?cái)郰型軟骨線以上髂骨的坐骨及恥骨部，保持后側(cè)髂骨內(nèi)外板在坐骨切跡前方的皮質(zhì)的連續(xù)，并以此形成鏈狀結(jié)構(gòu)，矯正畸形髖臼，改變髖臼方向，顯著改善髖臼指數(shù)及邊緣中心角，同時(shí)增加髖臼對股骨頭的覆蓋率。本術(shù)式通過用不全骨折的方式截?cái)圜墓莵碚{(diào)整髖臼，不涉及Y型軟骨的閉合情況，因此年齡適用范圍也較廣，對大齡發(fā)育成熟的患兒也適用。且手術(shù)方式簡單，截骨創(chuàng)傷較小，相對于Chairi截骨術(shù)對女性患兒骨盆的形狀及未來分娩影響較小，手術(shù)視野較好，對Y型軟骨損傷較其他術(shù)式小[20]。

該術(shù)式缺點(diǎn)是明顯改變了髖臼形態(tài)和容積，可能造成頭臼的不匹配，影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育[21]。

3.5Westin 截骨術(shù) Westin 截骨術(shù)的截骨線需通過髖臼Y形軟骨,于坐骨棘下方為軸，改變髖臼方向向,矯正畸形的髖臼。它改變髖臼方向，但髖臼形態(tài)改變較輕，其對髖臼Y型軟骨發(fā)育較有利，無早閉風(fēng)險(xiǎn)[22]。Westin骨盆截骨術(shù)適用于大齡兒童，一般大于6歲；髖臼指數(shù)較大，髖臼淺平，髖臼-股骨頭指數(shù)較正常。郝榮國等[23]對32例患兒的40個(gè)髖行Ⅰ期Westin骨盆截骨聯(lián)合股骨短縮截骨，術(shù)后采用Mckay的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)和Severin的影像學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)均取得較為滿意結(jié)果，認(rèn)為聯(lián)合股骨截骨術(shù)能有效降低患兒遠(yuǎn)期股骨頭缺血性壞死的可能。

該術(shù)式不適合于髖臼后外側(cè)壁缺損嚴(yán)重、頭臼不匹配的患兒。它集中了Salter骨盆截骨和Pemberton關(guān)節(jié)囊周圍截骨兩者的優(yōu)點(diǎn)，既可調(diào)整髖臼方向又可以加深淺平的髖臼，且髖臼外形改變較小，同時(shí)可較為容易的取得髖臼對股骨頭的良好覆蓋，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生率較高。

3.6LeCoeur 骨盆截骨術(shù) 由股骨近端的短縮、內(nèi)翻和(或)旋轉(zhuǎn)截骨與骨盆三聯(lián)截骨兩個(gè)部分組成。骨盆截骨經(jīng)兩個(gè)切口完成通過推動(dòng)恥骨上下支向使斷端重疊,并向下翻壓截取的髂骨塊來達(dá)到對髖臼方向的改變。張菁等[24]對平均手術(shù)年齡8歲7個(gè)月的患兒行LeCoeur 骨盆截骨術(shù)，結(jié)果患兒術(shù)后情況均有明顯改善,閉孔的形態(tài)大小可基本恢復(fù)對稱。LeCoeur術(shù)式屬于改變髖臼方向的截骨術(shù)，它適宜于6～8歲大齡行其他截骨術(shù)難以改變髖臼方向、頭臼發(fā)育相稱的髖臼發(fā)育不良或不全脫位的患兒，可形成極為滿意的同心圓復(fù)位。其優(yōu)點(diǎn)是可增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；操作過程簡單，創(chuàng)傷較小，極小可能損傷重要血管及神經(jīng)，使股骨頭獲得良好的覆蓋，且不會(huì)明顯改變骨盆形狀。但其所能改變髖臼方向有限，髖臼發(fā)育情況較差的患兒不適宜該術(shù)式。

4 小 結(jié)

以上介紹的骨盆截骨術(shù)式均是世界各地小兒骨科醫(yī)師多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，有改變髖臼方向、改變髖臼覆蓋方式、重塑髖臼形狀等方法，但沒有一種手術(shù)方法適用于所有病例，各類截骨術(shù)式的選擇主要取決于臨床實(shí)際情況和醫(yī)師對某種手術(shù)方式的熟練程度。對臨床醫(yī)師來說，術(shù)式的選擇需要根據(jù)患兒的情況及術(shù)者的技術(shù)情況決定[25]。

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