傅雯萍 天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，天津市 300162

眾所周知，醫(yī)學(xué)是理論與實踐相結(jié)合的一門科學(xué)，實踐尤為重要，它是處理實際問題能力的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)院校的本科生經(jīng)過3～4年的理論學(xué)習(xí)，每人都掌握了大量的醫(yī)學(xué)知識，急需實踐經(jīng)驗，為此我科對兒科門診臨床見習(xí)教學(xué)方法進(jìn)行了探討，現(xiàn)介紹如下。

1 門診見習(xí)中存在的常見問題

我院作為醫(yī)學(xué)院校的綜合附屬醫(yī)院，接受四年級的本科學(xué)生到科內(nèi)見習(xí)兒科門診工作。傳統(tǒng)的診室內(nèi)見習(xí)方法存在明顯弊端。（1）人員多，時間短。一個班級約有50人左右，盡管分批、分室，不同診室安排學(xué)員見習(xí)兒科門急診，但仍存在見習(xí)生太多，加上兒科診室的特殊性，陪同獨生子女一起來看病的親人多，導(dǎo)致室內(nèi)人員過多。患兒緊張，家長不樂意，大大降低了見習(xí)的質(zhì)量。分批見習(xí)時，另一半不得不呆在教室，觀看錄像或自習(xí)，一下午的見習(xí)課最多可見習(xí)1h，時間利用有限。（2）病種的隨機(jī)性太大。門診見習(xí)隨機(jī)性太大，無法預(yù)約典型的不同病種的病例，只能遇到什么看什么，存在片面性。（3）臨床醫(yī)療不僅是一個認(rèn)識過程，也是一個人際互動的過程。許多家長對學(xué)生臨床見習(xí)采取不配合甚至抵制態(tài)度，往往得不到患兒和家長的配合［1，2］。（4）隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)患矛盾的激化，使得學(xué)生在見習(xí)期間進(jìn)行臨床診療操作的機(jī)會減少。帶教教師出于醫(yī)療安全，減少醫(yī)患糾紛的原因，許多病例只能讓學(xué)生看而不能做，不能參與，不便多講，這就不能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性［3］。

2 門診見習(xí)中的補(bǔ)充方案

2.1 具體做法 2012年以來，我科開始探索兒科門診見習(xí)的新方式，作為門診見習(xí)的補(bǔ)充方案，具體做法：對需要見習(xí)的兒童疾病及少見的典型病例進(jìn)行收集，采用圖片加聲音錄制兩種手段收集臨床資料，最后整理成多媒體幻燈片，在教室或科內(nèi)播放，達(dá)到了良好的教學(xué)效果。另外，在見習(xí)課前，將相關(guān)資料提前告知學(xué)生，給他們1周左右的準(zhǔn)備時間，可充分利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)資源做課前準(zhǔn)備，如臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制、鑒別診斷、輔助檢查的選擇、治療方案的制定及新的治療手段的探討，甚至科研熱點及臨床爭議熱點的提出等?？蓮?fù)習(xí)以前的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容，找尋缺陷，補(bǔ)充完善，建立批判性思維。本方法是以病例為基礎(chǔ)（Case－based learning，CBL）教學(xué)模式的一個具體運用，給出實際的典型病例，由學(xué)生和教師采用討論的形式共同發(fā)現(xiàn)和解決問題［4］。

2.2 新方法的優(yōu)點 此方法的優(yōu)點：（1）利用手機(jī)或相機(jī)拍攝圖片，拍攝后當(dāng)場給患兒家長看片，家長認(rèn)可后再收集，對一些有爭議的圖片當(dāng)場刪除，減輕家長的顧慮和擔(dān)憂。當(dāng)然，攝影機(jī)再好，但很難避開面部，家長較緊張，而利用手機(jī)拍攝非常方便。（2）錄音筆對聲音的錄制：錄音后可進(jìn)行刪節(jié)、剪切、整理，如過多患兒哭鬧的刪除、可能引起爭議糾紛部分的刪除、重復(fù)內(nèi)容的刪除等。另外，使學(xué)生對一些有特殊診斷價值的聲音的體會明顯加強(qiáng)，如喉炎時的聲嘶、犬吠樣咳嗽等可給學(xué)生留下深刻的印象。（3）臨床表現(xiàn)的動態(tài)觀察：家長定期復(fù)查時重新拍照，如化膿性扁桃體炎膿苔的變化情況等，可讓學(xué)生了解整個疾病的變化過程。（4）化驗結(jié)果的對比、分析：如粒細(xì)胞減低癥等，可通過多次拍攝化驗單的動態(tài)變化體會其診治經(jīng)過，再進(jìn)一步擴(kuò)展引申講解。（5）影像學(xué)圖片可動態(tài)拍攝，動態(tài)觀察。（6）特殊人群的見習(xí)：如新生兒因免疫力較低，易感染，無法讓學(xué)生見習(xí)，通過此種方法既可讓學(xué)生體會新生兒的許多病變及特殊表現(xiàn)，如新生兒黃疸，可展示患兒皮膚、黏膜黃染的程度，展示血膽紅素值等化驗結(jié)果的動態(tài)變化等，讓學(xué)生充分認(rèn)識動態(tài)觀察、對癥處理、療效觀察的重要性，更能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。（7）體會與家長的溝通：現(xiàn)場見習(xí)時因家長在場，如同傳統(tǒng)的床邊教學(xué)，講授有一定的局限性，不利于批判性思維的建立［5］。目前，患者知情選擇權(quán)越來越受到重視，加強(qiáng)溝通，也是減少糾紛，獲得配合的重要手段，接診患兒時，患兒家長與門診醫(yī)生的對話，充分讓醫(yī)學(xué)生感受門診問診的技巧后形成門診病歷，讓他們學(xué)會如何采集資料，總結(jié)分析，記錄病歷，甚至可讓學(xué)生查找問診中存在的錯誤，或故意采集中遺忘過敏史、既往史的詢問，讓學(xué)生查找漏項，提高認(rèn)識。與家長溝通中強(qiáng)調(diào)注意事項的告知、病情不確定性的告知等，讓學(xué)生體會到對兒科這一啞科來說，不可輕視任何一個病，患兒病情變化快，免疫力低，勤于或善于觀察非常重要。（8）在臨床見習(xí)中會發(fā)現(xiàn)并提出一些新的臨床問題，可留給醫(yī)學(xué)生思考，讓他們動用網(wǎng)絡(luò)、圖書資料等途徑自發(fā)查找答案，一些尚未解決的問題可成為他們以后通過實踐或科研解決的思路之一。

2.3 新方法的注意事項 本教學(xué)方法的主要注意事項：（1）圖片采集時盡量避免侵犯患兒及家長的人身權(quán)，如肖像權(quán)、隱私權(quán)等。為此，多拍局部癥狀，多拍側(cè)面、背部及下部，避開小兒及家長的面部。（2）采集前，必須獲得家長的同意方可進(jìn)行，資料只為教學(xué)使用，不為商用。

總之，門診見習(xí)課改革在教學(xué)中學(xué)生反應(yīng)很好，提升了興趣，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，值得推廣。同時筆者認(rèn)為，該方法不僅可用于見習(xí)，也可用于臨床教學(xué)查房，可用于理論授課時與實踐的結(jié)合，便于學(xué)生的理解和記憶。當(dāng)然，該方法也不能完全代替門急診的見習(xí)，只是針對門急診存在問題的一個補(bǔ)充。

［1］ 席瓊，楊作成.淺談兒科見習(xí)中的倫理問題〔J〕.中外醫(yī)療，2010，10（2）：127，150.

［2］ 吳珺，曾超美，張樂萍，等.在綜合醫(yī)院開展兒科見習(xí)教學(xué)的困境及對策〔J〕.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（12）：106－107.

［3］ 丁晶，曾超美.八年制醫(yī)學(xué)生新生兒科見習(xí)教學(xué)探索〔J〕.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（3）：273－275.

［4］ 周戩平，肖延風(fēng)，黃紹平，等.豐富教學(xué)形式對增強(qiáng)兒科見習(xí)醫(yī)師實踐教學(xué)中主體地位的作用〔J〕.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（5）：1044－1046.

［5］ 方潔，葉盛，楊子浩.“基于問題的學(xué)習(xí)”教學(xué)方法在兒科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：64－66.