郭偉誠(chéng) 林惠玲

1 澳門塔石衛(wèi)生中心； 2 澳門黑沙環(huán)衛(wèi)生中心

近年來(lái)，隨著社會(huì)模式和觀念的改變，女性在社會(huì)上擁有事業(yè)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)獨(dú)立的能力，因此，女性婚育年齡有上升的趨勢(shì)，婦女生育年齡的上升除增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)外，也提高了出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，以21－三體綜合征為例，懷有染色體異常胎兒的風(fēng)險(xiǎn)隨孕婦年齡的增長(zhǎng)而提高，數(shù)據(jù)顯示，在20～24歲之間，患病率為1／1 400，～35歲為1／350，～40歲為1／100，～45歲或以上為1／25［1］。傳統(tǒng)結(jié)合血清學(xué)和超聲影像學(xué)檢查的無(wú)創(chuàng)聯(lián)合篩查雖然敏感性高但假陽(yáng)性也較高，不少篩查陽(yáng)性孕婦實(shí)際上進(jìn)行了不必要的有創(chuàng)性診斷檢查，因而為孕婦帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和操作相關(guān)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上需要一種無(wú)創(chuàng)而可靠的產(chǎn)前檢查方法。本文將以新近研究和應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)方法進(jìn)行綜述。

1 非整倍體染色體病的簡(jiǎn)介

染色體?。–hromosomal disease）是指由于先天性的染色體數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)畸變而引起的疾病。染色體異常是導(dǎo)致出生缺陷的重要原因。數(shù)據(jù)顯示，約160例新生兒中就有1例是染色體異?；颊撸?］。在眾多染色體異常中，以非整倍體染色體病所導(dǎo)致的殘障及生活障礙尤為顯著。非整倍體（aneuploid）是指其染色體的數(shù)目并非單倍體（haploid）的整倍數(shù)，而是在數(shù)目上出現(xiàn)多于或少于整倍體，如45或47條染色體。常見(jiàn)的非整倍體患者是某對(duì)染色體不是2條而是出現(xiàn)3條，稱為三體綜合征（Trisomic syndrome）。如果某對(duì)染色體缺少1條，則稱為單體綜合征（Monosomic syndrome）。染色體異常常表現(xiàn)為具有多種畸形的綜合征，這些綜合征表現(xiàn)為多發(fā)性畸形、智力低下和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，此外，還可表現(xiàn)為一些特征性的皮膚紋理改變。染色體畸變可導(dǎo)致死胎或流產(chǎn)，在自然流產(chǎn)胎兒中有20%～50%是由染色體異常所致。

目前已發(fā)現(xiàn)的人類染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變有10 000多種，已確定或已描述過(guò)的綜合征有100多種。染色體病一般分為常染色體病和性染色體病兩大類。常染色體病是指涉及第1～22號(hào)常染色體異常引起的染色體病。數(shù)據(jù)顯示，常染色體病的發(fā)生率可高達(dá)1／160例新生兒［2］。21－三體綜合征（Down綜合征，T21）、18－三體綜合征（Ewards綜合征，T18）和13－三體綜合征（Patau綜合征，T13）是三個(gè)最常見(jiàn)的常染色體非整倍體染色體疾病。其中以21－三體綜合征最為常見(jiàn)，發(fā)病率為1／800［2］。性染色體病是指涉及X、Y性染色體異常引起的染色體病。數(shù)據(jù)顯示，性染色體病的發(fā)生率為1／500例新生男嬰和1／850例新生女嬰［3］。Turner綜合征（45，X）和Klinefelter綜合征（47，XXY）是臨床上比較常見(jiàn)的性染色體病。

2 產(chǎn)前診斷非整倍體染色體病的現(xiàn)狀

對(duì)于非整倍體染色體病，目前仍缺乏有效的治療方法，因此，利用產(chǎn)前篩查找出患病胎兒并采取選擇性流產(chǎn)以達(dá)到降低出生缺陷發(fā)生率的方法已成為預(yù)防的重要手段，對(duì)于選擇繼續(xù)懷孕的夫婦，提早診斷可讓家長(zhǎng)為患兒出生后的照顧和將來(lái)的培育作出提前的計(jì)劃和準(zhǔn)備。目前產(chǎn)前診斷方法分為無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類。無(wú)創(chuàng)性檢查包括血清學(xué)、超聲診斷學(xué)檢查以及兩者聯(lián)合篩查。孕中期通過(guò)孕婦血清標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（μE3）及人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）進(jìn)行三聯(lián)血清學(xué)篩查是目前國(guó)內(nèi)比較廣泛應(yīng)用于臨床的產(chǎn)前篩查模式，由于是通過(guò)孕婦血清標(biāo)志物水平間接反應(yīng)胎兒的情況，因此存在敏感性（70%）不足和一定的假陽(yáng)性率（5%）［4］。孕早期利用超聲波進(jìn)行胎兒頸后透明帶檢查結(jié)合包括人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）和妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP－A）的血清學(xué)檢查進(jìn)行聯(lián)合篩查雖然可提高篩查的敏感性（90%）［5］，但頸后透明帶掃描的準(zhǔn)確度受多種因素影響，包括操作者的技術(shù)水平和所使用的掃描儀器的精確度。有創(chuàng)性檢查包括絨毛、羊水和臍血細(xì)胞培養(yǎng)和核型分析檢查，是目前產(chǎn)前診斷非整倍體染色體疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性檢查存在一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（≤1%）［6，7］，在實(shí)際操作中給孕婦及其家屬帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)。雖然，通過(guò)篩查約有3%～5%孕婦被視為高危并需要進(jìn)行有創(chuàng)性檢測(cè)，但實(shí)際上染色體異常的發(fā)病率遠(yuǎn)低于此值，因此，不少孕婦進(jìn)行了不必要的有創(chuàng)檢查。如何降低假陽(yáng)性率和提高準(zhǔn)確率以減少不必要的有創(chuàng)檢查一直是研究者們努力的方向。隨著分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展，無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷越來(lái)越受到臨床的重視和研究。

3 無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)的基本原理

無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)最早起源于母體外周血中胎兒游離DNA（cell free fetal DNA，cffDNA）片段的發(fā)現(xiàn)。1997年香港中文大學(xué)的盧煜明教授等發(fā)現(xiàn)母體外周血中存在Y染色體片段，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步PCR擴(kuò)增技術(shù)獲得Y染色體的特異性DNA序列，因而確認(rèn)懷有男性胎兒的母體血中存在胎兒cffDNA［4］。無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)技術(shù)開(kāi)拓了篩查胎兒非整倍體染色體病新的發(fā)展方向。胎兒染色體異常會(huì)帶來(lái)母體中DNA含量的微量變化，通過(guò)深度測(cè)序及生物信息可分析檢測(cè)到該變化，為項(xiàng)目提供理論依據(jù)。cffDNA主要來(lái)源于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，它自妊娠7周左右胎兒胎盤循環(huán)建立后即以一定比例存在于母體外周血循環(huán)中，母體血循環(huán)中約10%～15%的cffDNA來(lái)自胎兒［8］，其含量隨妊娠周數(shù)的增大而增多，而在分娩后2h即完全降解［4］，因此，它可以反映是次妊娠的胎兒情況。以21－三體綜合征為例，懷有患病胎兒的母體血中存在超量的21號(hào)染色體片段，但這種變化非常微小，需要利用靈敏的方法進(jìn)行檢測(cè)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的成熟，目前，無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)（Noninvasive prenatal testing，NIPT）是利用大規(guī)模平行測(cè)序技術(shù)（Massively parallel sequencing，MPS）對(duì)母體外周血中的cffDNA（包含胎兒cffDNA）進(jìn)行深度測(cè)序，利用生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將測(cè)序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，可以從中獲得胎兒的遺傳信息，并根據(jù)分析結(jié)果評(píng)估胎兒患非整倍體染色體病的風(fēng)險(xiǎn)。

4 無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)的技術(shù)現(xiàn)狀

21－三體綜合征、18－三體綜合征和13－三體綜合征T21、T18和T13是三個(gè)比較常見(jiàn)的非整倍體染色體病，其發(fā)病率分別為1／800、1／6 000和1／10 000，因此，無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)目前主要集中在該三項(xiàng)非整倍體病的檢測(cè)研究。目前還沒(méi)有足夠的研究資料說(shuō)明它在診斷其他染色體病的應(yīng)用價(jià)值。自2011年起，各國(guó)陸續(xù)發(fā)表了他們?cè)跓o(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)非整倍體染色體病的研究結(jié)果，整合分析示T21、T18和T13的無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)準(zhǔn)確率分別高達(dá)到99.4%、97.4%和92.5%，而假陽(yáng)性率則分別低至0.2%、0.5%和0.8%［9］。盡管無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)具有準(zhǔn)確率高和假陽(yáng)性率低的特點(diǎn)，但它并非確診性檢查，陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果仍需進(jìn)行有創(chuàng)性檢查進(jìn)一步確診。然而，陰性結(jié)果可減少高危孕婦進(jìn)行不必要的有創(chuàng)檢查。

理論上說(shuō)，胎兒cffDNA的檢測(cè)還可以應(yīng)用于性染色體和其他非整倍體染色體病的檢測(cè)，但對(duì)于其他罕見(jiàn)的染色體數(shù)目異常、嵌合體、易位型和微缺失微重復(fù)的相關(guān)研究報(bào)道仍較少，因此針對(duì)少見(jiàn)染色體病的檢測(cè)仍需要進(jìn)一步研究分析。研究指出，該檢測(cè)對(duì)胎兒性別鑒定的準(zhǔn)確率達(dá)到99%以上［10］，但由于非醫(yī)學(xué)目的的胎兒性別鑒定并非常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，而且抵觸于我國(guó)法律，因此，該技術(shù)仍未在我國(guó)進(jìn)行臨床應(yīng)用。由于目前有關(guān)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的主要研究對(duì)象為自然受孕婦女，對(duì)于輔助生殖下懷孕的婦女，目前該技術(shù)的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步的研究證據(jù)。

5 無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)的特點(diǎn)和適應(yīng)證

對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的血清學(xué)檢查，只需要抽取5ml的母體靜脈血而無(wú)須空腹進(jìn)行。該操作可避免于有創(chuàng)檢查所帶來(lái)的胎兒宮內(nèi)感染和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。由于目前有關(guān)無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)的研究主要集中于高危單胎妊娠婦女，因此，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低和多胎妊娠婦女，它的應(yīng)用價(jià)值仍欠缺相關(guān)的研究數(shù)據(jù)支持。作為產(chǎn)前篩查，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)應(yīng)在充分的產(chǎn)前咨詢和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后的一項(xiàng)選擇性檢查。一般建議最佳檢測(cè)時(shí)間為妊娠12～24周，而且應(yīng)在孕早期超聲檢查確定妊娠周數(shù)和排除多胎妊娠后進(jìn)行。它不能取代孕早、中期的超聲波檢查和血清學(xué)檢查在篩查開(kāi)放性神經(jīng)管畸形和胎兒結(jié)構(gòu)性異常等方面的應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)主要適用于以下情況：（1）孕婦在預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲；（2）胎兒超聲檢查結(jié)果顯示非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)增加；（3）既往妊娠中曾懷有三體綜合征胎兒；（4）產(chǎn)前篩查包括孕早期超聲檢查、血清學(xué)檢查或聯(lián)合篩查結(jié)果顯示為高危者；（5）親代為13、21號(hào)染色體的平衡易位攜帶者［11］。

6 無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)的發(fā)展現(xiàn)狀

無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)還未成為我國(guó)有關(guān)醫(yī)療部門公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。雖然，大多數(shù)醫(yī)院都未能普及進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)，目前能夠提供該技術(shù)的醫(yī)院主要分布在一、二線城市的三甲醫(yī)院，但有陸續(xù)開(kāi)展該檢測(cè)項(xiàng)目和逐漸普及的趨勢(shì)。將來(lái)該技術(shù)還可能應(yīng)用于胎兒染色體微缺失微重復(fù)、單基因病甚至全基因組的無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)［9］。

7 總結(jié)

產(chǎn)前篩查其中一個(gè)主要目的是提早發(fā)現(xiàn)非整倍體胎兒，傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)性血清學(xué)和超聲影像學(xué)檢查存在敏感性不足和假陽(yáng)性率高的問(wèn)題。近年來(lái)，母體外周血中胎兒游離DNA片段的發(fā)現(xiàn)為無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)開(kāi)展了新的方向。無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)是一項(xiàng)主要應(yīng)用于21－三體綜合征、18－三體綜合征和13－三體綜合征的新檢測(cè)技術(shù)。它具有準(zhǔn)確率高和假陽(yáng)性率低的特點(diǎn)。它主要適用于預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的高危單胎妊娠和其他產(chǎn)前篩查結(jié)果提示為高危的孕婦。它不能取代孕早、中期的超聲影像學(xué)和血清學(xué)篩查的應(yīng)用，并應(yīng)在充分的產(chǎn)前咨詢和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后作為選擇性的檢測(cè)。由于它并非確診性檢查，陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果仍需進(jìn)一步進(jìn)行有創(chuàng)性檢查確診。目前該檢測(cè)雖然未被普及應(yīng)用，但隨著檢測(cè)技術(shù)的提高和檢測(cè)成本的降低，相信具有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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