游 強(qiáng) 熊超勝 袁 泉 湖北省大冶市人民醫(yī)院腫瘤外科 435100

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌術(shù)后最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其病死率曾高達(dá)50%［1］。我院自2003年1月－2013年9月共發(fā)生食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺9例，其中7例采取非手術(shù)保守治療，現(xiàn)作回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2003年1月－2013年9月共開(kāi)展食管癌手術(shù)112例，術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺9例，男8例，女1例，年齡56～67歲。9例均通過(guò)碘水造影或口服亞甲藍(lán)確認(rèn)為胸內(nèi)吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后的3～12d，造影下顯示瘺口大小為0.5～3.2cm，均為食管吻合口－胸腔瘺。

1.2 治療方法 2例患者因發(fā)現(xiàn)早，污染輕行手術(shù)修補(bǔ)后治愈。余7例患者由于吻合口周邊炎癥水腫重、身體狀況差以至于無(wú)法耐受二次手術(shù)等原因，未采用手術(shù)治療而給予保守治療，主要措施：（1）禁飲食，胃管負(fù)壓吸引。避免胃液、唾液流至胸膜腔，持續(xù)誘發(fā)感染。（2）于膿腔低位置放胸腔閉式引流管，排出胸膜腔內(nèi)膿液以及經(jīng)瘺口處流入的胃腸道消化液。（3）采用敏感抗生素控制感染。（4）每日反復(fù)多次沖洗胃管，保持胃管通暢，并通過(guò)抽吸排空膿液，避免中毒癥狀的加重。（5）早期采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管給予足量營(yíng)養(yǎng)（20～30kcal／kg），并補(bǔ)充維生素及微量元素，在高分解代謝狀況下盡量減少患者機(jī)體消耗。待中毒癥狀改善后，置放空腸營(yíng)養(yǎng)管，盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以改善免疫狀況。（6）間斷給予輸注血漿、白蛋白、丙種球蛋白、胸腺肽，以改善免疫功能。

2 結(jié)果

7例患者經(jīng)保守治療，其中1例死于嚴(yán)重肺部感染。該患者年老體弱，并發(fā)間質(zhì)性肺炎，雖經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，亦無(wú)法改善肺換氣功能，最后呼吸衰竭死亡，其他患者均治愈。住院時(shí)間53～210d。

3 討論

食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺由于胃腸內(nèi)消化液反流，經(jīng)瘺口流入胸膜腔，常可引發(fā)嚴(yán)重胸腔感染。在持續(xù)污染的影響下，感染不易控制，進(jìn)一步發(fā)展成為肺部感染、中毒性休克。由于瘺口的存在，正常的營(yíng)養(yǎng)無(wú)法給予，并且在長(zhǎng)期的感染消耗下，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能下降，加大了吻合口瘺愈合的困難，故而胸內(nèi)吻合口瘺具有高致死率。如今加強(qiáng)了對(duì)外科感染及營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)后，相應(yīng)的死亡率較前有明顯下降。

食管癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的治療原則是：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證引流通暢，積極抗感染［2］。我科對(duì)于胸內(nèi)吻合口瘺的非手術(shù)治療也正是從改善營(yíng)養(yǎng)和控制感染著手。盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以提供充足的熱量，避免腸道菌群易位，改善細(xì)胞免疫功能［3］。我科采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，患者體能狀況無(wú)下降，甚至部分患者體重有所增加，蛋白水平上升，明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況，為瘺口的愈合創(chuàng)造了條件。控制感染，主要是通過(guò)敏感抗生素的使用、加強(qiáng)引流措施，改善免疫狀態(tài)等來(lái)實(shí)現(xiàn)的。依據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果，使用針對(duì)性的抗生素。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及丙種球蛋白、胸腺肽等免疫增強(qiáng)劑的使用，改善免疫功能。至于引流，筆者體會(huì)加強(qiáng)引流甚至重于抗生素的應(yīng)用。為了充分引流，可通過(guò)胃管將胃腸道內(nèi)反流的消化液吸出，避免進(jìn)一步污染胸腔，從源頭上消除感染源；為改善中毒癥狀，于膿腔低位置入引流管，將現(xiàn)有的膿液排空，避免吸收加重中毒癥狀［4］。有相關(guān)報(bào)道使用瘺腔引流管改善引流，將經(jīng)鼻、瘺口的瘺腔引流直接將引流管放在瘺的源頭，截?cái)嗄撘?、消化液?duì)瘺腔的持續(xù)灌注［5］。我科雖無(wú)合適引流管置入瘺腔，但由胃管內(nèi)行沖洗，亦能有效提高引流效果。有3例患者中毒癥狀重，體溫達(dá)41℃以上，其中1例瘺口直徑達(dá)3.2cm，我科使用慶大霉素生理鹽水經(jīng)胃管沖洗胃腔，每次緩慢推入50ml，當(dāng)即吸出。吸出時(shí)均為黃色黏稠膿性液體，如此反復(fù)操作，直至抽出液體呈清水樣。每日沖洗2～3周期，每日最大沖洗量達(dá)3 000ml。通過(guò)反復(fù)的沖洗將瘺口周邊的炎性分泌物吸出，避免感染物質(zhì)吸收后加重中毒癥狀；同時(shí)少量生理鹽水流入胸腔，起到了沖洗的作用，提高胸腔引流效率。胃腔清洗干凈，反流的消化液及瘺口周邊的炎性物質(zhì)減少，同樣也阻止了膿液、消化液對(duì)瘺腔的持續(xù)灌注，起到了類(lèi)似瘺腔引流管的作用。我科采用每次少量液體注入，主要為了避免太大的壓力會(huì)擴(kuò)大瘺口，避免本已局限的膿腔擴(kuò)大，以免膿液彌散加重感染。在后期的觀察中，未發(fā)現(xiàn)患者的瘺口及膿腔受到?jīng)_洗的影響而擴(kuò)大。通過(guò)上述治療，患者體溫在3～5d內(nèi)降至正常，明顯改善了中毒癥狀，從而為胸內(nèi)吻合口瘺的愈合打下基石?；鶎俞t(yī)院里，在缺乏其他引流手段的條件下，局部的沖洗可以減少膿液吸收，改善中毒癥狀，應(yīng)該作為工作的一個(gè)重心，予以重視。待膿液減少后，可以停止沖洗，以免妨礙局部愈合。

以前的觀點(diǎn)認(rèn)為胸內(nèi)吻合口瘺瘺口大或中毒癥狀重，保守治療死亡率極高。但現(xiàn)在看來(lái)只要保證營(yíng)養(yǎng)狀況，充分引流，在精心的治療下，胸內(nèi)吻合口瘺哪怕中毒癥狀重，瘺口大，也是有通過(guò)保守治療治愈的希望。關(guān)于如何提高引流效率，以進(jìn)一步縮短胸內(nèi)吻合口瘺的愈合時(shí)間，是我科下一步需要改善的問(wèn)題。

［1］ 孫玉鄂.胸外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：459.

［2］ 江志偉，汪志明，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析〔J〕.中華外科雜志，2005，43（1）：18－20.

［3］ 張波，張文，駱學(xué)全，等.早期持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后患者預(yù)后的影響〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15（8）：1313－1314.

［4］ 楊裕志，朱俊，王倫保.食管癌術(shù)后吻合口瘺的非手術(shù)治療體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（9）：1040－1041.

［5］ 李油山，茍國(guó)志，胡健，等.經(jīng)鼻－瘺口逆行引流胸內(nèi)吻合口瘺的治療體會(huì)〔J〕.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（6）：712－714.