薛祥云，左小華(綜述)，王家雙(審校)

(1.淮安市第二人民醫(yī)院疼痛科，江蘇 淮安 230023； 2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院疼痛科，廣州 501220)

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs)的發(fā)病率逐年上升。脊柱具有較豐富松質(zhì)骨,輕微暴力易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，以往多采用保守治療、強(qiáng)調(diào)臥床休息，但不能迅速有效緩解患者持續(xù)、嚴(yán)重疼痛，下床活動(dòng)后導(dǎo)致傷椎進(jìn)一步壓縮,疼痛及后凸畸形加重等，因此椎體成形術(shù)中的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP)和經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kypho plasty,PKP)在美國(guó)已逐漸成為治療疼痛性O(shè)VCFs的一種標(biāo)準(zhǔn)方法，能迅速緩解疼痛、充分改善后凸畸形。但發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》關(guān)于椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛并不比安慰劑更有效[1-2]。而作為更小侵入性的方法選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，輔以抗骨質(zhì)疏松治療，能有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折疼痛[3-5]?，F(xiàn)對(duì)各種治療方法在OVCFs中的應(yīng)用予以綜述。

1 內(nèi)科治療方法

脊柱穩(wěn)定性良好(單個(gè)椎體或多個(gè)椎體單純壓縮性骨折)，椎體壓縮不超過(guò)1/3，未伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可采用仰臥位平板床，同時(shí)抗骨質(zhì)疏松藥物增加骨密度及骨強(qiáng)度，預(yù)防或減少再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療包括采用骨礦化藥、抗骨吸收藥、骨形成促進(jìn)劑、鍶劑等。鈣劑、活性維生素D是骨代謝調(diào)節(jié)劑，對(duì)骨吸收和骨形成有調(diào)節(jié)作用，還能改善神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性、反應(yīng)能力、平衡能力。雙磷酸鹽在抑制骨吸收方面有顯著效果，且可減少新發(fā)骨折的概率[6]。阿倫磷酸鹽和利塞磷酸鹽適用于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥、糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松癥和男性骨質(zhì)疏松的治療。唑來(lái)磷酸和依班磷酸鹽適用于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療。雌激素替代療法能有效防止絕經(jīng)后婦女骨丟失，保持骨量，減少骨折發(fā)生率，對(duì)已有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女也有治療作用。骨形成促進(jìn)劑特立帕肽是目前美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的唯一甲狀旁腺激素，在成骨和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面療效顯著[7]。胰島素樣生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化的作用,其治療骨質(zhì)疏松癥尚處于試驗(yàn)性階段，其療效、不良反應(yīng)等需進(jìn)一步研究[8]。氟化物是一種強(qiáng)有力的骨形成刺激劑，但有報(bào)道顯示它不能減少椎骨骨折發(fā)生，而隨著劑量的增加，非椎體骨折和胃腸道不良反應(yīng)增加[9]。氟化物可引起骨脆性增加，如果長(zhǎng)期暴露在高氟狀態(tài)下，不適合應(yīng)用[9]。鍶是一種新型抗骨質(zhì)疏松藥物，可降低椎體及椎體外骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。雷尼酸鍶既可促進(jìn)骨形成，又可抑制骨吸收，可減少椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)33%[10]。

藥物聯(lián)合應(yīng)用可以有效地提高骨密度。有研究報(bào)道，阿倫磷酸鹽聯(lián)合雌激素能更有效地提高骨密度，甲狀腺激素聯(lián)合雌激素能降低椎體骨折發(fā)生率并增加骨密度，雷洛昔芬聯(lián)合雌激素比單一用藥增加骨密度更明顯[11]。但藥物聯(lián)合應(yīng)用缺乏強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持，其在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者中的應(yīng)用受到限制。聯(lián)合用藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是對(duì)骨的過(guò)度抑制[6]。但如何對(duì)藥物組合優(yōu)化還有待于進(jìn)一步探討。

2 外科治療方法

2.1開(kāi)放性手術(shù) 骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的老年脊柱骨折患者椎骨對(duì)螺釘有較好把持力，若有椎體骨折不穩(wěn)定、進(jìn)行性加重的后凸畸形、伴有脊髓壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀，可選擇傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定治療。但老年脊柱骨折患者多有骨質(zhì)疏松癥，椎弓根螺釘對(duì)骨質(zhì)疏松椎體的把持力不足，易產(chǎn)生切割現(xiàn)象，導(dǎo)致固定物松動(dòng)，且術(shù)后高度丟失嚴(yán)重，故手術(shù)療效欠佳[12]。

2.2微創(chuàng)治療 近年來(lái)PVP和PKP等微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于骨折、畸形不嚴(yán)重，無(wú)明顯脊髓、神經(jīng)受壓癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，治療取得了顯著效果。

2.2.1PVP PVP是脊柱外科近來(lái)發(fā)展迅速的一項(xiàng)新型微創(chuàng)外科技術(shù),是在透視下通過(guò)經(jīng)皮穿刺向壓縮骨折椎體內(nèi)直接注入骨水泥等填充物提高脊柱穩(wěn)定性,PVP作為治療OVCFs的新型微創(chuàng)技術(shù),能迅速緩解疼痛,增加椎體的強(qiáng)度，改善脊柱功能。Bascoulergue等[13]首先應(yīng)用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折，1994年,椎體成形術(shù)開(kāi)始首先在美國(guó)應(yīng)用,近年來(lái)逐漸推廣。PVP緩解OVCFs疼痛的機(jī)制目前尚未完全明確,一般認(rèn)為,PVP術(shù)后微小骨折的穩(wěn)定是主要的止痛原因,而灌注劑聚合放熱后改變椎體周?chē)杏X(jué)神經(jīng)末梢對(duì)疼痛的敏感程度,也可以起到部分止痛作用,但確切的機(jī)制還在進(jìn)一步的研究之中。

椎體成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1%～5%[14-16]，主要有兩類(lèi)。一是骨水泥聚合產(chǎn)熱引起炎性反應(yīng)所致發(fā)熱和疼痛，另一類(lèi)是骨水泥漏入椎體周?chē)Y(jié)構(gòu)而引起的脊髓、神經(jīng)根壓迫。椎體后緣骨質(zhì)破壞、穿刺通道、腫瘤擴(kuò)散均可引起骨水泥外漏。但Leroux等[16]和Chiras等[18-19]認(rèn)為骨水泥亦可經(jīng)椎骨內(nèi)靜脈漏入椎間孔而引起神經(jīng)根痛。通常骨水泥外漏部位主要有硬膜外、椎間孔、椎間盤(pán)、椎旁軟組織以及椎靜脈叢。外滲的灌注劑可通過(guò)經(jīng)椎管內(nèi)靜脈型、經(jīng)椎體間節(jié)段靜脈型和經(jīng)骨皮質(zhì)缺損型[20]途徑進(jìn)入靜脈或椎管,引起肺栓塞及神經(jīng)壓迫癥狀，Cortet等[21]的研究顯示，PVP后灌注劑滲漏的比例可高達(dá)72.5%(29/37),但多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，然而這并不表明PVP是完全安全的。

關(guān)于PVP恢復(fù)壓縮椎體高度的問(wèn)題,Kermani等[22]通過(guò)對(duì)術(shù)前核磁共振影像以及術(shù)后中矢位CT重建影像的測(cè)量,計(jì)算出椎體前后緣以及中部在手術(shù)前后高度的變化情況顯示,經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)后,椎體前緣的高度平均增加2.5 mm,后緣增加1.4 mm,中部增加2.7 mm；另有13個(gè)椎體的高度未發(fā)生變化。由于隨訪(fǎng)時(shí)間較短,因此對(duì)術(shù)后椎體高度能否保持尚不清楚。

2.2.2PKP 在椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的PKP，可使傷椎高度完全或部分恢復(fù)，矯正后凸畸形，止痛療效顯著。吳健等[23]采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折初步療效滿(mǎn)意,術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意。張玉良等[24]采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折42例,效果顯著,37例術(shù)后疼痛即刻完全緩解,5例術(shù)后背部有酸脹感,但均于術(shù)后72 h內(nèi)完全緩解1例(原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥)術(shù)后2個(gè)月再次出現(xiàn)胸背部及四肢關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療后疼痛緩解。

2.2.3Sky椎體后凸成形術(shù) Sky骨擴(kuò)張器作為一種新型的后凸成形器械治療OVCFs安全、有效,它繼承了球襄擴(kuò)張系統(tǒng)有效恢復(fù)椎體高度、減少骨水泥外漏的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)單、可操控性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。王桂春等[25]、胡永軍等[26]采用Sky膨脹型骨擴(kuò)張器經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,取得了良好的臨床效果,患者術(shù)后椎體前緣高度明顯增加，活動(dòng)能力提高,疼痛減輕,并且可以部分矯正骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折所導(dǎo)致的后凸畸形。

2.2.4選擇性神經(jīng)阻滯輔以抗骨質(zhì)增生的綜合治療 通過(guò)綜合治療(選擇性神經(jīng)阻滯輔以抗骨質(zhì)增生)骨質(zhì)疏松癥壓縮性骨折老年患者，采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)顯示效果顯著[5]。有研究對(duì)58例未接受保守治療的骨質(zhì)疏松癥壓縮性骨折患者進(jìn)行選擇神經(jīng)根阻滯術(shù)后，通過(guò)13.5個(gè)月的隨訪(fǎng)顯示，優(yōu)1例，良42例，可10例，差5例。將L2選擇神經(jīng)根阻滯術(shù)或皮下注射作為對(duì)照組，結(jié)果顯示：L2選擇神經(jīng)根阻滯術(shù)后至6個(gè)月止痛效果顯著[4,27]。因此，選擇神經(jīng)根阻滯術(shù)可以有效改善骨質(zhì)疏松癥壓縮性骨折患者的疼痛，或者作為椎體成形術(shù)前和介入的嘗試[28]。美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)治療指南中也把選擇神經(jīng)根阻滯作為有效緩解OVCFs急性疼痛的方案之一[5,9]。自1971年Macnab[17]首次報(bào)道選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)后，該術(shù)式治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折疼痛，可能與消炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)炎性刺激治療作用有關(guān)，有效地改善了神經(jīng)根的炎性水腫及變性，使疼痛得以減輕；消炎鎮(zhèn)痛藥物同時(shí)作用于神經(jīng)根及竇椎神經(jīng)，穩(wěn)定竇椎神經(jīng)對(duì)疼痛的傳導(dǎo)性，減低因炎性刺激等因素所致的疼痛敏感性增高，提高疼痛閾值，減輕疼痛；選擇神經(jīng)根阻滯術(shù)對(duì)椎體壓縮性骨折后急性疼痛有確切療效[4]。

3 小 結(jié)

美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)治療指南中把選擇神經(jīng)根阻滯作為有效緩解OVCFs急性疼痛的方案之一，創(chuàng)傷小、絕大部分患者都能耐受，該治療方法可能作為OVCFs頑固性疼痛在選擇椎體成形術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)之前的治療方案。保守治療、手術(shù)治療，介入治療各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合理治療方案，必須把骨折局部治療和骨質(zhì)疏松癥治療結(jié)合在一起，提高骨質(zhì)疏松性骨折治療效果，降低骨折不愈合及鄰近椎體再骨折發(fā)生率，或作為椎體成形術(shù)的補(bǔ)充以減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

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