任曉娟(綜述)，孟 賀，李金源(審校)

(河北聯(lián)合大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000)

隨著社會生產(chǎn)力的提高，人們健康意識也逐漸增強，當(dāng)然對口腔科疾病的認(rèn)識也越來越多。人們由原來的牙疼就拔牙轉(zhuǎn)變?yōu)槟懿话尉筒话?，因此固定修?fù)體的固定修復(fù)治療成為口腔疾病中的常見病和多發(fā)病，但關(guān)于固定修復(fù)體的邊緣密合度研究較少。現(xiàn)就修復(fù)體的制作方法、修復(fù)體的密合度、固定修復(fù)體邊緣密合度的測量方法、固定修復(fù)體目前的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 修復(fù)體制作方法

1.1計算機輔助設(shè)計與計算機制作技術(shù) 計算機輔助設(shè)計(computer aided design，CAD)與計算機制作(computer aided manufacture，CAM)即CAD/CAM技術(shù),是融合了數(shù)學(xué)、光學(xué)、電子技術(shù)、計算機圖像識別與處理、自動控制與自動化加工等多學(xué)科的知識和技術(shù)[1]。20世紀(jì)70年代,該技術(shù)開始主要應(yīng)用于工業(yè),隨著以電子計算機技術(shù)為主體的先進制造技術(shù)的迅速發(fā)展,法國學(xué)者Duret等[2]最先在口腔修復(fù)領(lǐng)域使用了CAD/CAM技術(shù)。近年來此技術(shù)得到了飛速的發(fā)展,相比于傳統(tǒng)的手工修復(fù)方式,CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用不僅很好地提高了修復(fù)效率,而且使修復(fù)體具備更加優(yōu)良的修復(fù)質(zhì)量,以此得到了廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可。固定修復(fù)體的CAD/CAM系統(tǒng)，是現(xiàn)在研發(fā)時間最長、應(yīng)用最廣、技術(shù)最成熟的制作系統(tǒng)。商品化系統(tǒng)，如Cerec、Procera、Everest、Lava等制作的全瓷固定修復(fù)體種類包括嵌體、貼面、部分冠、全冠、固定橋等[3]。CAD/CAM技術(shù)也應(yīng)用于樹脂全冠及純鈦金屬固定修復(fù)體的制作,對于鈷鉻金屬固定修復(fù)體應(yīng)用較少。

1.2鑄造 鑄造是將金屬加熱融化,注入預(yù)先預(yù)備好的鑄型內(nèi)鑄件(成品)的過程。就牙科鑄造工藝而言,這些因素幾乎貫穿于全過程,從熔模設(shè)計、包埋材料的種類、包埋方法、鑄圈制作到合金的融化和鑄造方法、合金本身的組成、打磨拋光等因素都會影響牙科合金的鑄造性能[4]。真空鑄造是口腔鈦金屬固定修復(fù)體最常用的修復(fù)方法。高頻感應(yīng)電離心鑄造法是口腔鈷鉻合金固定修復(fù)體最常用的方法,這種方法對合金的性能影響較小。真空高頻離心鑄造法可以完全保證合金成分的穩(wěn)定性,但因其價格昂貴,目前國內(nèi)很少生產(chǎn)[5]。

2 關(guān)于修復(fù)體的邊緣密合度

修復(fù)體邊緣密合度是用來衡量修復(fù)體與牙體預(yù)備后基牙的適應(yīng)性,即兩者的密合程度,是衡量口腔修復(fù)體質(zhì)量必須具備的條件,也是評判口腔修復(fù)新材料或新技術(shù)能否應(yīng)用于臨床的客觀指標(biāo),其包括邊緣的密合度和牙冠內(nèi)部的密合度，其中邊緣密合度是衡量修復(fù)體修復(fù)效果的重要指標(biāo)之一[6]。Christensen[7]提出了口腔科醫(yī)師在臨床工作中評判修復(fù)體質(zhì)量檢測修復(fù)體密合度時,用探針探測到的齦下邊緣縫隙范圍為應(yīng)為34～119 μm，齦上為2～51 μm。McLean等[8]在5年的試驗研究結(jié)果中證實了臨床可接受的邊緣縫隙應(yīng)<120 μm的誤差，這也是目前文獻中采納較多的標(biāo)準(zhǔn)。Holmes等[9]將邊緣分為水平邊緣間隙、垂直邊緣間隙、絕對邊緣間隙等，認(rèn)為絕對邊緣間隙最為重要,因其結(jié)合了水平和垂直兩個方向的間隙。良好的邊緣密合度會降低修復(fù)體粘接劑溶解，從而減少微滲漏的發(fā)生和菌斑附著,進而降低預(yù)備體齲壞的發(fā)生率，保護了牙本質(zhì)和牙髓復(fù)合體，使修復(fù)體能夠更好地在口腔中為患者服務(wù)。

3 固定修復(fù)體邊緣密合度測量方法

測量固定修復(fù)體邊緣密合度的常用方法有肉眼觀察法、探針檢測法、分光光度計法、放射性同位素自顯影法、直接顯微鏡下測量法、片切法、間隙印模技術(shù)法等[10]。

肉眼觀察和探針檢測修復(fù)體邊緣法是目前口腔科醫(yī)師口內(nèi)檢測修復(fù)體邊緣密合度的常用方法，但這兩種檢測方法個人主觀判斷性較大，屬于定性的檢測方法，而且對于齦下的邊緣密合度不易探測。

直接顯微鏡下測量常用的測量儀器有體視顯微鏡、移測顯微鏡和攝像顯微鏡及掃描電鏡[11-12]。

片切法能夠較為精準(zhǔn)地評價修復(fù)體內(nèi)部適合性和邊緣微滲漏的情況，但修復(fù)體與代型需被破壞。

間隙印模技術(shù)法是在修復(fù)體制作完成后，將流動性印模材料(如輕體硅橡膠)注入修復(fù)體內(nèi)表面，再以一定壓力將其就位于代型上，待其完全凝固硬化。此方法所得間隙印模成為一種承載修復(fù)體與預(yù)備體之間適應(yīng)性的載體。此方法又根據(jù)間隙印模的測量處理方法差異而分為不同測量方法[13-14]。

微CT法是評價修復(fù)體適合性的一項新技術(shù)，此技術(shù)的應(yīng)用是依據(jù)不同性質(zhì)的材料在微CT圖像中灰度對比度不同這一理論，從而能夠?qū)π迯?fù)體的內(nèi)表面及代型外表面進行區(qū)分識別，進而評價修復(fù)體的適合性[15]。

4 固定修復(fù)體密合度研究現(xiàn)狀

目前大部分有關(guān)密合度的研究都是在其影響因素方面，也有關(guān)于制作工藝及模型處理的研究。有關(guān)的影響因素包括間隙劑厚度、牙體制備質(zhì)量、肩臺制作類型、材料種類、制作工藝等。

4.1間隙劑厚度 Lee等[16]研究修復(fù)體邊緣的密合度與預(yù)備體是否涂布間隙劑有關(guān)，結(jié)果表明涂布間隙劑可以改善冠邊緣的密合程度。Olivera等[17]、Carter等[18]研究均發(fā)現(xiàn)間隙劑的涂布面積和涂布厚度對修復(fù)體邊緣密合度有很大的影響。韋紀(jì)英等[19]報道，制作蠟型前在石膏代型上涂布1～2層間隙劑可提高冠邊緣的密合度，而過多的涂布間隙劑則增加冠和修復(fù)體的間隙，雖然能夠更加順利的就位，但是由于粘接劑存在一定的液體壓力，粘接就位時需要足夠的壓力才能使修復(fù)體就位更完全，否則會因粘接劑不能充分流出而導(dǎo)致修復(fù)體與預(yù)備體的不密和。

李明哲等[20]研究間隙劑厚度和覆蓋面積對Cercon氧化鋯基底冠邊緣和內(nèi)部適合性的影響，結(jié)果顯示間隙劑厚度和覆蓋面積不同組間，內(nèi)部間隙值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，平均邊緣適合性為(27.7±7.6) μm，且近遠中和頰舌側(cè)之間的邊緣間隙值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2牙體制備質(zhì)量、肩臺制作類型 牙體制備質(zhì)量包括磨除量、內(nèi)聚角度、肩臺寬度和形狀。梁翠云等[21]研究報道，修復(fù)體邊緣與基牙肩臺不密合的情況與牙體制備質(zhì)量沒有相關(guān)性，而不同基牙肩臺的制作形式(包括90°、90°+斜面、135°、凹形)與出現(xiàn)不密合的情況(邊緣覆蓋過長、過短、懸突)也無相關(guān)性。翁維民等[22]研究牙體制備形態(tài)對Cerec3系統(tǒng)制作的全瓷冠邊緣密合度的影響，包括2種聚合度(6°和12°)和2種邊緣形態(tài)(120°無角肩臺和90°直角肩臺)，分別用Cerec3系統(tǒng)設(shè)計制作全瓷冠，結(jié)果顯示聚合度為12°的邊緣適合性優(yōu)于6°，120°無角肩臺優(yōu)于90°直角肩臺。Tsitrou等[23]用Cerec3 CAD/CAM系統(tǒng)制作樹脂復(fù)合物固定修復(fù)體,并設(shè)計三種邊緣形態(tài)(斜面型、凹槽形、肩臺型)進行實驗研究，結(jié)果表明三種邊緣形態(tài)產(chǎn)生的邊緣空隙都在臨床可接受范圍，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但Han等[24]對CAD/CAM切削純鈦金屬固定修復(fù)體和鑄造純鈦金屬固定修復(fù)體，同樣設(shè)計了三種邊緣類型(凹面型、90°肩臺型、斜面型)并觀察其對不同工藝制作的純鈦金屬固定修復(fù)體的邊緣密合度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)修復(fù)體的邊緣類型為斜面型時，其與基牙產(chǎn)生的間隙最大。Baig等[25]和Akbar等[26]對CAD/CAM制作的氧化鋯全瓷冠和樹脂冠的密合度做了研究，他們認(rèn)為凹面型和90°肩臺型這兩種邊緣類型對修復(fù)體邊緣密合度的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.3制作工藝 目前修復(fù)體的制作工藝主要有鑄造和切削兩種，鑄造加工工藝相對繁瑣，包埋材料的選擇、不同鑄道設(shè)計、蠟型制作的邊緣角度等都是其影響因素，有學(xué)者認(rèn)為包埋鑄造是導(dǎo)致烤瓷冠邊緣密合度不良的關(guān)鍵因素[27]。Zhang等[28]研究發(fā)現(xiàn)用CAD/CAM法制作蠟型鑄造出的鈦全冠比傳統(tǒng)方法制作蠟型鑄造出的冠適合性好，鑄造的冠粘結(jié)劑層厚度較傳統(tǒng)方法鑄造的冠薄得多。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CAD/CAM也越來越多地應(yīng)用于口腔修復(fù)的各個領(lǐng)域，以全瓷修復(fù)體應(yīng)用最為廣泛，CAD/CAM陶瓷與其他陶瓷不同，無取模、灌模過程，無熱處理過程產(chǎn)生的變形，其精確度取決于光學(xué)印模和切削加工的準(zhǔn)確性，較其他瓷全冠邊緣適合性好[29-30]。一些學(xué)者對全瓷系統(tǒng)與其他系統(tǒng)冠邊緣適合性研究表明，全瓷系統(tǒng)的邊緣適合性優(yōu)于陶瓷基底冠和鑄造冠[31]。

4.4就位和粘固 Koyano等[32]研究表明，修復(fù)體就位時就位壓力的性質(zhì)影響粘固劑的厚度，從而影響固定修復(fù)體的密合度。由于粘接劑都存在有液體壓力，任何修復(fù)體在其就位及粘固時都會受到粘接劑液體壓力的影響。當(dāng)修復(fù)體越接近完全就位時，液體壓力就越大，如果粘接劑能有充分的液體流出通道則修復(fù)體粘接的效果就會越理想。因此在臨床中，邊緣25 μm的粘接劑厚度是很難達到的。Hung等[33]研究報道，在臨床上，修復(fù)體與預(yù)備體之間邊緣密合度范圍為50～75 μm是允許的。

5 小 結(jié)

盡管影響固定修復(fù)體密合度的因素有很多，但文獻報道的修復(fù)體的間隙值均<120 μm。目前有關(guān)金屬固定修復(fù)體的研究較少，有待于更加具體的研究與驗證?？傊谂R床操作和實驗室制作過程中，各個步驟均應(yīng)規(guī)范，以獲得固定修復(fù)體的最佳密合度，從而更好地為患者服務(wù)。

[1] 劉洋,李振春,陳小冬.Cercon CAD/CAM后牙氧化鋯全瓷冠橋16例崩瓷原因分析[J].中國實用口腔科雜志,2010,3(6):369-370.

[2] Duret F,Blouin JL,Duret B.CAD/CAM in dentistry[J].J AM Dent Assoc,1998,117(6):715-720.

[3] Beuer F,Schweiger J,Edelhoff D.Digital dentistry:an overview of recent developments for CAD/CAM generated restorations[J].Br Dent J,2008,204(9):505-511.

[4] 曹洪喜,張建中,薛淼.牙科合金的鑄造性能研究進展[J].口腔材料器械雜志,2000,9(1):40-41.

[5] 陶律.鈷鉻合金鑄造性能的探討[J].口腔醫(yī)學(xué),2001,21(3):165-166.

[6] Conrad HJ,Seong WJ,Pesun IJ.Current ceramic materials and systems with clinical recommendations:a systematic review[J].J Prosthet Dent,2007,98(5):389-404.

[7] Christensen GJ.Marginal fit of gold inlay castings[J].J Prosthet Dent,1966,16(2):297-305.

[8] McLean JW,von Fraunhofer JA.The estimation of cement film thickness by an in vivo technique[J].Br Dent J,1971,131(3):107-111.

[9] Holmes JR,Bayne SC,Holland GA,etal.Considerations in measurement of marginal fit[J].J Prosthet Dent,1989,62(4)：405-408.

[10] 李蓉,蔣滔,王貽寧,等.烤瓷貼面和計算機輔助設(shè)計與計算機輔助制作瓷貼面的應(yīng)用效果比較[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,42(6):330-332.

[11] Lee KB,Park CW,Kim KH,etal.Marginal and internal fit of all-ceramic crowns fabricated with two different CAD/CAM Systems[J].Dent Mater J,2008,27(3):422-426.

[12] Oyagüe R,Sánchez-Jorge MI,Sánchez Turrión A,etal.Influence of CAM vs.CAD/CAM scanning methods and finish line of tooth preparation in the vertical misfit of zirconia bridge structures[J].Am J Dent,2009,22(2):79-83.

[13] May KB,Russell MM,Razzoog ME,etal.Precision of fit:the procera all ceram crown[J].J Prosthet Dent,1998,80(4):394-404.

[14] Bornemann G,Lemelson S,Luthardt R.Innovative method for the analysis of the internal 3D fitting accuracy of Cerec-3 crowns[J].Int J Comput Dent,2002,5(2/3):177-182.

[15] Seo D,Yi Y,Roh B.The effect of preparation designs on the marginal and internal gaps in Cerec3 partial ceramic crowns[J].J Dent,2009,37(5):374-382.

[16] Lee HH,Ibbets RJ.Effect of die relief on the seating,fit and retention of cast-gold crowns cemented on human teeth[J].Singapore Dent J,2000,23(1):6-11.

[17] Olivera AB,Saito T.The effect of die spacer on retention and fitting of complete cast crowns[J].J Prosthodont,2006,15(4):243-249.

[18] Carter SM,Wilson PR.The effect of die-spacing on crown retention[J].Int J Prosthodont,1996,9(1):21-29.

[19] 韋紀(jì)英,苗松.間隙劑涂層厚度對冠邊緣密合性的影響[J].貴州醫(yī)藥,2010,34(1)：80-81.

[20] 李明哲,三浦宏之,進千春，等.隙料厚度和覆蓋面積對Cercon CAD/CAM底層冠適合性的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009,27(2):195-198.

[21] 梁翠云,王丁元,李繼春,等.模型處理方法對烤瓷冠橋邊緣密合度影響的實驗研究[J].中國實用口腔科雜志,2009,2(8)：474-476.

[22] 翁維民,李瑩,張富強.牙體制備形態(tài)對Cerec全瓷冠邊緣適合性的影響分析[J].上?？谇会t(yī)學(xué),2008,17(3):293-296.

[23] Tsitrou EA,Northeast SE,van Noort R.Evaluation of the marginal fit of three margin designs of resin composite crowns using CAD/CAM[J].J Dent,2007,35(1)：68-73.

[24] Han HS，Yang HS，Lim HP，etal.Marginal accuracy and internal fit of machine—milled and cast titanium crowns[J].J Prosthe Dent，2011，106(3)：191-197.

[25] Baig MR,Tan KB,Nieho Us JI.Evaluation of the marginal fit of a zirconia ceramic computer-aided machined(CAM) crown system[J].J Prosthet Dent,2010,104(4)：216-227.

[26] Akbar JH,Petrie CS,Walker MP,etal.Marginal adaptation of Cerec 3 CAD/CAM composite crowns using two different finish line preparation designs[J].J Prosthodont,2006,15(3):155-163.

[27] 王華蓉,趙云鳳,陳新民,等.隙料厚度對計算機輔助設(shè)計計算機輔助制作全瓷底層冠適合性的影響[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版,2003,23(5):490-491.

[28] Zhang ZT,Tamaki Y,Hotta Y,etal.Movel method for titanium crown casting using a combination of wax patterns fabricated by a CAD/CAM system and a non-expanded investment[J].Dent Mater,2006,22(7)：681-687.

[29] Nakamura T,Dei N,Kojima T,etal.Marginal and internal fit of Cerec 3 CAD/CAM all-ceramic crowns[J].Int J Prosthodont,2003,16(3)：244-248.

[30] Nakamura T,Nonaka M,Maruyama T.In vitro fitting accuracy of copy-milled alumina cores and all-ceramic crowns[J].Int J Prosthodont,2000,13(3):189-193.

[31] Yeo IS,Yang JH,Lee JB.In vitro marginal fit of three all-ceramic crown systems[J].J Prosthet Dent,2003,90(5):459-464.

[32] Koyano E,Iwaku M,Fusayama T.Pressuring techniques and cement thickness for cast restorations[J].J Prosthet Dent,1978,40(5)：544-548.

[33] Hung SH,Hung KS,Eick JD,etal.Marginal fit of porcelain-fused-to-metal and two types of ceramic crown[J].J Prosthet Dent,1990,63(1):26-31.